【摘要】目的探討上海中醫藥大學附屬普陀醫院呼吸內科病房患者肺部真菌感染發病的易患因素、臨床特征和治療。方法采用回顧性調查方法對年6月～年12月收住內科的經微生物檢查證實54例繼發肺部真菌感染的患者進行分析。結果在呼吸內科病房中，院內肺部真菌感染發生率為38%，慢性阻塞性肺疾病（518%）是繼發院內肺部真菌感染最常見的基礎疾病，長期使用廣譜抗生素（963%）、低蛋白血癥（593%）、長期使用糖皮質激素（333%）及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的臨床表現無特異性，確診需結合痰培養，組織病理學和臨床表現來確定，病原菌以白色假絲酵母菌（611%）為主，氟康唑治療有效率922%。結論院內肺部真菌是呼吸系統疾病繼發感染的重要病原體，而白色假絲酵母菌是院內肺部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治療外，積極的綜合治療有助于提高真菌感染的治愈率。

【關鍵詞】肺；院內感染；真菌

analysisonnosocomialpulmonaryfungalinfectioninrespiratorydepartmentward

caizhu-ying，tangji-hong，wanglei，etal.departmentofrespiratorydiseases，putuohospital，shanghaiuniversityoftcm，shanghai200062，china

［abstract］objectivetostudythesusceptiblefactors，clinicalfeaturesandtreatmentsofnosocomialpulmonaryfungalinfectioninthewardofrespiratorydepartment.methodsthechartfilesof54patientswithnosocomialpulmonaryfungalinfectionadmittedfromjunetodecemberinthewardofrespiratorydepartmentwerereviewed.resultstheincidencerateofnosocomialpulmonaryfungalinfectionwas38%.copd(518%)wasthemainpredisposingdisease，andcandidiasis(611%)wasthemostcommonpathogen.themainsusceptiblefactorsassociatedwithnosocomialpulmonaryfungalinfectionarelong-termuseofbroad-spectrumantibiotics(963%)，hypoalbuminemia(593%)，long-termuseofadrenocorticalsteroid(333%)，anddiabetesmellitus.thereisnospecificclinicalfeature.fluconazole(922%)binedtherapyaswellastreatingfungusinfectionareimportantmeasurestoincreasethecurerateofnosocomialpulmonaryfungalinfection

［keywords］lung；nosocomialinfection；fungal

1β內酰胺類抗生素的抗菌和耐藥機制

目前臨床上常用于抗肺部感染的β內酰胺類抗生素主要為青霉素類和頭孢菌素兩大類。該類藥物的有效抗菌活性必須具備如下的一些基本條件,即輕易穿透細菌的外膜;能反抗住病原菌所產生的β內酰胺酶(BLA)的水解和滅活;并能和細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白(PBPs)結合和相互功能,從而發揮抑菌和殺菌的功能。然而,近代臨床探究表明,病原菌對β內酰胺類抗生素的耐藥日益增多,該類抗生素的抗感染療效遠不如以前。其耐藥機制主要有:(1)病原菌產生BLA,水解破壞β內酰胺類抗生素的核心結構β內酰胺環,從而降低其抗菌活性。近年來,非凡是超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的不斷出現,它不但能水解青霉素,而且還能破壞分解狹、廣譜的頭孢菌素和單環β內酰胺類抗生素,成為當前治療肺部感染的一大障礙。(2)病原菌的PBPs靶位發生改變,使抗生素無法和其結合并發揮其抗菌效能。(3)病原菌的細胞膜通透性降低或菌膜形成,使抗生素難以通過細菌的胞膜進入胞內。(4)病原菌產生對抗生素的外運泵出機制,將進入細菌胞內的抗生素主動泵出胞外。(5)某些細菌缺乏自溶酶,即使被抗生素抑制,病原菌亦難以自溶。以上耐藥機制中,以病原菌產生BLA,非凡是ESBLs最為重要,約占80%。因此,如何對付BLA所引起的耐藥,解決臨床上難治性肺部感染新問題是當今探究的熱點所在。

2BLA分類簡介

根據近年來的文獻報告,BLA已達190多種。目前最佳的分類法是Bush-Jacoby-Medeiros分類(簡稱Bush分類)和Ambler的分子分類兩種。現以分子分類結合Bush分類簡單介紹如下:A類酶:包括Bush分類的2類酶中的2a為革蘭陽性(G+)菌產生的分解青霉素的青霉素酶;2b為G+菌和流感嗜血桿菌產生的分解青霉素和頭孢菌素的經典廣譜酶;2be為克雷白桿菌,大腸桿菌等產生的分解青霉素,頭孢菌素及單環β內酰胺類抗生素的ESBLs;2br為大腸桿菌產生的分解青霉素的耐酶抑制劑酶;2c為銅綠假單胞菌和卡他莫拉菌產生的分解青霉素、羧芐青霉素的羧芐青霉素酶;2e為普通變形桿菌等產生的分解頭孢菌素的頭孢菌素酶;2f為陰溝腸桿菌、粘質沙霉菌產生的分解青霉素、頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素的碳青霉烯酶。B類酶:包括Bush分類的3類酶,為嗜麥芽黃單胞菌、嗜水氣單胞菌等產生的分解β內酰胺類包含碳青霉烯類抗生素的金屬酶。C類酶:包括Bush分類的1類酶,為革蘭陰性(G—)菌產生的分解頭孢菌素的頭孢菌素酶(Ampc酶)。D類酶:包括Bush分類2類中的2d,為G+菌產生的分解鄰氯西林和青霉素等鄰氯西林酶和青霉素酶。Bush分類的4類酶為洋蔥假單胞菌產生的青霉素酶,其分子分類不明顯。了解BLA的分類對把握病原菌的耐藥情況有一定幫助。

3目前病原菌的耐藥概況

鑒于上述BLA耐藥機制的存在,病原菌的產酶率和耐藥率已不斷升高。據報告,我國綠膿桿菌的產酶率已高達96·9%,大腸桿菌和克雷白桿菌的產酶率亦高達77·8%。G—菌的耐藥率為86%,而G+菌的耐藥率亦達到54%。近年來,國內外的探究資料表明,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、表皮葡萄球菌(MRSE)對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌的不斷出現,以及對萬古霉素耐藥的腸球菌的不斷產生;大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌的ESBLs的產酶率持續上升;陰溝、產氣、聚團等腸桿菌屬產生的C類酶不斷出現;銅綠假單胞菌、不動桿菌及嗜麥芽黃單胞菌產生的B類金屬酶的不斷增多,以及對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌的不斷發現,提示β內酰胺類抗生素的耐藥已是全球性的新問題,我們正面臨著一場BLA的嚴重挑戰,為了迎接這場挑戰和解決當前肺部感染的治療難點,提出并采取有效的策略和辦法,已經到了刻不容緩的地步。

[摘要]目的研究綜合護理在神經外科重癥監護室(NICU)患者預防肺部感染中的應用效果。方法采用回顧性分析方法。選取2020年1—12月該院神經外科收治入住NICU的患者156例作為對照組,另將2021年1—10月該院神經外科收治入住NICU的患者131例作為觀察組。對照組采用常規護理進行干預,觀察組采用綜合護理進行干預,統計2組患者肺部感染發生率、平均抗菌藥物應用時間、住院時間、住院費用等。結果觀察組患者肺部感染率為6.10%(8/131),明顯低于對照組的13.46%(21/156),差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者平均抗菌藥物應用時間明顯短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結論綜合護理措施能夠提高神經外科重癥患者的護理質量,減少抗菌藥物的應用時間,有效預防肺部感染及并發癥的發生,促進患者康復。

[關鍵詞]綜合護理;神經外科;重癥;肺部感染

神經外科重癥患者大多起病急,伴隨意識障礙,以中老年患者居多,合并基礎疾病,在發病過程中多伴有嘔吐,容易引起誤吸,部分患者還伴有呼吸功能障礙。在治療過程中,患者需要臥床休息,容易因無力咳嗽、咳痰或咳嗽反射減弱而發生肺部感染,不利于患者康復。為有效預防肺部感染,作者采用了綜合護理措施進行干預,現將相關應用效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年1—12月本院神經外科收治入住神經外科重癥監護室(NICU)患者156例作為對照組,另將2021年1—10月本院神經外科收治入住NICU患者131例作為觀察組。其中,觀察組患者年齡7~90歲,平均(53.63±16.29)歲;對照組年齡8~82歲,平均(55.79±16.56)歲。2組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。1.2方法1.2.1對照組常規措施:(1)環境管理:病室每天通風,空氣消毒每天1次,出院時終末消毒,儀器停用后終末消毒。(2)預防交叉感染:醫護人員接觸患者前后嚴格執行手衛生,減少人員探視,留陪護1人。(3)病情穩定,按護理常規抬高床頭15°~30°,留置腦室、腰大池引流管患者平臥位。(4)呼吸道管理:每2小時1次翻身扣背,遵醫囑應用化痰藥,按需吸痰,高頻振動排痰儀輔助排痰每天2次;鼻飼前先翻身扣背吸痰,鼻飼后30~60min內避免吸痰、翻身,以免引起嘔吐進而造成誤吸。(5)呼吸機管理:使用一次性呼吸回路,呼吸過濾器每周更換1次,及時傾倒集水杯的冷凝水。(6)營養管理:術后第1天流質飲食,昏迷患者留置胃管鼻飼流質。(7)口腔護理:口腔護理每天2次。1.2.2觀察組在常規護理措施的基礎上改進。(1)環境管理:病室溫度維持在22~24℃,每天通風透氣,病室空氣消毒每天2次,相關儀器設備表面每天用消毒巾擦拭1次,分管護士每月對儀器清潔消毒1次。床單位每天用含氯消毒液500mg/L擦拭消毒,手術當天、由普通病房遷至NICU的病床先用移動式空氣消毒機消毒,再用含氯消毒液擦拭床單位,更換新床單、被套后方可進入NICU。(2)減少交叉感染:不留陪護,每天探視時間30min,限2人探視,每人輪流探視15min;探視時,換鞋、洗手、穿隔離衣后方可接觸患者,探視人員衣物專患專用,每周換洗,鞋子以含氯消毒液浸泡消毒。(3)體位管理:對于生命體征平穩、病情允許的患者,床頭抬高至40°~50°;腦室腰大池引流的患者,床頭抬高15°~30°,開口高于側腦室10~15cm。(4)呼吸道管理:建立人工氣道患者接人工鼻,每班監測氣囊壓保持在25~30mmHg(1mmHg=0.133kPa),高頻振動排痰儀輔助排痰每天3次;霧化后及時拍背,鼓勵排痰,無力排痰者及時吸痰,鼻飼后60min內盡量避免吸痰、翻身。痰液淤積肺部,必要時可配合纖維支氣管鏡吸痰。(5)呼吸機管理:根據痰液黏稠程度調整濕化液量,溫度控制在35℃左右,呼吸回路進氣端高于呼出端。按需吸痰,過濾器隨臟隨換。(6)營養管理:術后6~8h評估無吞咽障礙者,進食清流質,術后第1天早上進流質飲食,循序漸進過度至普通飲食,昏迷患者術后第1天留置胃管。請營養科會診配制腸內營養液,每天4次,每次鼻飼前回抽潴留量大于200mL[1],適當延長鼻飼時間。對于胃排空緩慢或誤吸高風險患者,留置鼻腸管,經腸內給予營養。(7)口腔護理:改用沖吸式口護吸痰管進行口腔護理,每天2次;上呼吸機的患者每天進行3~4次口腔護理。每天更換固定氣管插管膠布或氣切紗布。1.2.3觀察指標觀察入住NICU患者肺部感染發生例數及感染發生率;患者平均抗菌藥物應用時間、住院時間、住院費用。1.3統計學處理采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料不符合正態分布,以M表示,組間比較采用非參數的秩和檢驗;計數資料以率或構成比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

隨亡腎移植外科技術夜利成死，腎移植被更少尿毒癥病接受。腎移植術后由于運用任疫抑止劑，病抵御弱，容易收死感染，若沒及時救治，會收死寬酷并收癥。隱將科護理腎移植術后肺部感染護理體會引見如上：

1、臨床資料：科1999年7月-2000年12月，因腎移植術后收死肺部感染而入院病約25例，年齡最大49歲，最大20歲。其中女性18，女性2。體溫波靜正38.5℃-40.2℃。原收病均為慢腎亡。腎移植術后到收病時間最少4年，最欠2個月。術后感染始期移植腎過用均1般。

兩、護理：1、做佳患者口思護理。腎移植后，患者身曾經花1大筆經濟省用，再減上收溫后啟襲破省，口思上感到易以忍受，收溫后體溫上跌慢慢，繼絕高溫，容易產死煩燥，口境沒波靜等狀況，該給患者做佳意理護理，少巡顧病情，少與患者及野眷停止效溝通，鼓舞患者傾吐己口思，仔粗聽與，針對于患者口思形狀制訂效護理計劃，按護理順序對于病停止評價，制訂護理計劃，采與相該護理措施，使病建坐打成緩病絕計。

2、死命體征觀察。每兩大時測體溫1主，并忘載。患者收溫時少熱戰，體溫超越38.5℃給于物理落溫。常給于炭塊擱腋窩等處，必要時給于酒粗揩揩或者藥物落溫，如柴胡4ml肌注，落溫半大時后雙測體溫，觀察吸吸急促，口律增速，血壓升高等，覺察合及時給于對于癥處置。

3、協助醫死做佳必要輔助檢查，挑選效抗死素。做佳各項輔助檢查，如擱射拍片、血慣例、血培育、痰培育等。以觀察各圓外狀況，依據血培育、痰培育戰藥敏結因，選用效抗死素，依照醫屬寬厲實施時間醫治，并觀察用藥后療效。

4、挖充營養戰水合，準確忘載入入水質。高溫時，能質代開減速，機體拾失大質水合，再減上患者食欲欠佳，攝入質減少，該給于患者挖充充沛水合，做可口飲食，少量少餐，鼓舞患者由口攝入營養，少飲水，守止腎血淌質灌注缺乏。若由口攝入缺乏，該改為靜脈挖支，并準確忘載患者入入水質，保證機體死理需求質，觀察尿質，依據尿質而絕議入水質。

隨著腎移植外科技術的日益成熟，腎移植被更多的尿毒癥病人接受。腎移植術后由于應用免疫抑制劑，病人抵抗弱，容易發生感染，若不及時救治，會發生嚴重的并發癥。現將我科護理腎移植術后肺部感染的護理體會介紹如下：

一、臨床資料：我科自1999年7月-2000年12月，因腎移植術后發生肺部感染而入院的病人約25例，年齡最大的49歲，最小的20歲。其中男性18人，女性2人。體溫波動在38.5℃-40.2℃。原發病均為慢腎衰。腎移植術后到發病時間最長4年，最短2個月。術后感染初期移植腎功能均正常。

二、護理：1、做好患者的心理護理。腎移植后，患者本身已經花一大筆經濟費用，再加上發熱后繼續花費，心理上感到難以忍受，發熱后體溫下降緩慢，持續高熱，容易產生煩燥，情緒不穩定等情況，應給患者做好心理護理，多巡視病情，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己的心理，認真聽取，針對患者的心理狀態制定有效的護理計劃，按護理程序對病人進行評估，制定護理計劃，采取相應的護理措施，使病人樹立戰勝疾病的信心。

2、生命體征的觀察。每二小時測體溫一次，并記錄。患者發熱時多有寒戰，體溫超過38.5℃給于物理降溫。常給于冰塊置腋窩等處，必要時給于酒精擦拭或藥物降溫，如柴胡4ml肌注，降溫半小時后復測體溫，觀察有無呼吸急促，心律增快，血壓升高等，發現異常及時給于對癥處理。

3、協助醫師做好必要的輔助檢查，選擇有效抗生素。做好各項輔助檢查，如放射拍片、血常規、血培養、痰培養等。以觀察各方面的情況，根據血培養、痰培養和藥敏結果，選用有效抗生素，按照醫屬嚴格執行時間治療，并觀察用藥后的療效。

4、補充營養和水分，準確記錄出入水量。高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應給于患者補充充足的水分，做可口的飲食，少量多餐，鼓勵患者由口攝入營養，多飲水，防止腎血流量灌注不足。若由口攝入不足，應改為靜脈補收，并準確記錄患者的出入水量，保證機體生理需要量，觀察尿量，根據尿量而決定入水量。

【摘要】1例98歲的老年男性患者，因呼吸困難1d入院，診斷為肺部感染，心力衰竭。入院后給予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等一系列治療。治療期間患者先后出現了凝血功能異常和白細胞、嗜中性粒細胞減少等藥物不良反應。臨床藥師通過對患者進行藥學監護及時識別出這是頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉導致的凝血功能異常和莫西沙星導致的白細胞、嗜中性粒細胞減少，建議醫師及時停用上述藥物，并采取相關預防措施，避免了不良反應進一步進展造成患者病情的加重。同時推薦更換為哌拉西林/他唑巴坦鈉繼續抗感染治療。經住院治療20d后，患者肺部感染得到控制、心衰控制平穩，病情穩定后出院。

【關鍵詞】肺部感染，老年;臨床藥師;藥學監護

肺炎在老年人中常見，主要由于老年患者身體機能呈生理性減退，加之老年患者常合并多種基礎疾病、免疫功能下降，是肺部感染的易患人群。筆者通過對1例合并多種慢性疾病的老年肺炎患者進行藥學監護，探討臨床藥師在老年肺部感染患者治療過程中及時進行有效的藥學監護的重要性。

1病例資料

患者男，98歲，身高162cm，體質量40kg。因呼吸困難1d于2017年3月1日入院。患者1d前午睡時無明顯誘因出現呼吸困難，無法平臥，需扶住床邊用力呼吸，大汗淋漓，煩躁，伴咳少量黃白色痰，伴有發熱，體溫超過38℃。患者自起病以來，精神、胃納一般，進食流質、飲水易嗆咳，睡眠可，大小便失禁，常有便秘，有腹瀉，解稀爛便，體質量無明顯增減。既往有10余年便秘史，2年前有腸梗阻病史，4月前頭顱CT提示:考慮右小腦半球及半卵圓中心腔隙性腦梗死，右側基底節區及左側丘腦小軟化灶可能。入院診斷:肺部感染，心力衰竭。體格檢查:T36．4℃，P80次/分，R20次/分，Bp116/58mmHg。神清，精神差，體型消瘦，營養不良。全身皮膚、黏膜未見出血點。雙側肺呼吸音粗，右肺及左下肺聞及濕啰音。腸鳴音4次/min，無氣過水聲。輔助檢查:胸部CT提示雙肺下葉及右肺上葉部分肺組織膨脹不全，雙側胸腔積液，少量心包積液，雙側胸膜增厚、部分鈣化，右上肺陳舊性肺結核。實驗室檢查:入院查D-二聚體4510μg/L，血清天冬氨酸氨基轉移酶20U/L，丙氨酸氨基轉移酶6U/L，血鈉136．1mmol/L，血鉀3．99mmol/L，肌酐80．7μmol/L，尿素氮6．8mmol/l，B型利鈉肽(BNP)2015pg/ml。凝血功能、血常規、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)等檢驗結果見表1。其余無特殊。

2治療經過及用藥監護

摘要:目的：探討中藥臨床藥師在醫院日常查房工作中的工作內容及其作用。方法：中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者治療的日常查房、病例討論和藥學監護，對他們在院期間的治療方案、治療效果和不良反應進行藥學監護，幫助醫師調整并優化治療方案，為患者提供個體化的藥學服務。結果：3例患者的治療方案均得到優化，達到預期治療目標。結論：中藥臨床藥師通過參與醫師的日常查房、病例討論工作，能為醫師提供用藥參考指導意見，同時可根據患者病情給予個體化的藥學服務，幫助醫師優化治療方案，體現自身的工作價值。

關鍵詞:中藥臨床藥師;慢性腎衰竭;多元藥物過敏;支氣管擴張;藥學監護

臨床中藥學是基于中醫理論基礎發展起來的一門新學科，其通過研究臨床上中藥的使用規律來提高中藥治療的安全性、有效性和合理性，對提高中醫藥治療效果、減少不良反應具有重要作用。中藥臨床藥師能經參與醫師的日常查房、病例討論工作，給醫師提供合理化用藥的參考意見，同時根據患者的病情及個體差異，與醫師共同制定科學、合理的治療方案，以提高中藥的治療效果并有效減少不良反應的發生[1]。本文報告中藥臨床藥師參與3例肺部感染患者的治療，通過分別對合并慢性腎衰竭、合并多元藥物過敏（multipledrughypersensitivity,MDH）和合并支氣管哮喘及其擴張的患者在住院治療期間的治療方案、治療效果和不良反應進行藥學監護，幫助醫師調整并優化治療方案，給予患者個體化的藥學服務，體現自身工作價值的過程和體會。

1合并慢性腎衰竭的抗感染治療

慢性腎衰竭是腎內科常見疾病之一，是主要由多種原因導致腎損害并嚴重破壞腎單位，進而引發內分泌紊亂，氮質代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡失調等表現的一種臨床綜合征[2]。慢性腎衰竭患者因種種原因如使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療、年老體弱、合并多種疾病等，往往免疫功能低下，機體抵抗力下降，各種感染發生率明顯增高[3]。1.1病例簡況。一患者，男性，81歲，體重62kg，身高165cm，2018年1月曾因慢性腎衰竭住院治療，此次因主訴“氣喘、氣憋伴咳嗽、咳痰5年余，加重1周”被收住入院。入院后實驗室檢查結果為：白細胞10.11×109/L，血紅蛋白121.00g/L，中性粒細胞百分比87.80%；降鈣素原0.86ng/ml，白細胞介素-641.06pg/ml；尿素23.50mmol/L，肌酐375.30μmol/L，尿酸514.90μmol/L。肺部CT檢查提示：右肺多發感染實變；右肺下葉滲出。入院診斷為：雙肺肺炎；2型糖尿病；慢性腎衰竭氮質血癥期；高血壓3級（很高危）；心律失常，心房纖顫；繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。患者病情危重，轉入呼吸科重癥監護病房。醫師給予經靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/12h抗感染治療，但用藥3d，患者病情未明顯好轉。醫師考慮非典型菌感染可能，更換抗感染治療方案為經靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25g/d。患者病情穩定，轉入呼吸科普通病房。醫師咨詢臨床藥師，是否繼續給予患者抗感染治療。臨床藥師根據患者入院時的血清肌酐值（375.30μmol/L）進行計算，得患者肌酐清除率為11.92ml/min、腎小球濾過率為12.24ml/min，屬慢性腎臟病5期。這類患者連續使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物在體內蓄積。因此，臨床藥師建議醫師改用鹽酸莫西沙星繼續進行抗感染治療。醫師采納了臨床藥師的意見，轉而對患者給予經靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g/d治療。患者出院時，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯緩解。臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，建議醫師給予患者口服尿毒清顆粒治療以改善其腎功能。醫師也采納了臨床藥師的意見，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型），口服、4次/d。同時，臨床藥師對患者進行了用藥教育，告知患者應以溫開水沖服尿毒清顆粒，于每日6、12、18時各服用1袋，22時服用2袋（也可另定服藥時間，但2次服藥間隔時間不得＞8h），并叮囑患者嚴格按照臨床藥師交代的服藥時間用藥。1.2藥學監護。臨床藥師在患者轉入普通病房后，對其使用的治療方案進行了分析。本例患者為男性、81歲、62kg，入院時的血清肌酐值為375.30μmol/L，計算得其肌酐清除率為11.92ml/min、腎小球濾過率為12.24ml/min，屬慢性腎臟病5期。患者先前使用的抗菌藥物為：第1~3天，經靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g（溶于100ml0.9%氯化鈉溶液中）/12h；第4~7天，經靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液0.25g/d。臨床藥師查閱藥品說明書及文獻，知對肌酐清除率為10~19ml/min的患者，左氧氟沙星的用藥劑量為首劑500mg，此后250mg/48h。有研究顯示，在肌酐清除率為20~50ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內消除半衰期延長＞10h；在肌酐清除率＜20ml/min的患者中，左氧氟沙星的體內消除半衰期可能延長＞27h，以500mg/d連續用藥，患者第3天起即可能出現藥物體內明顯蓄積[4-5]。因此，臨床藥師考慮本例患者繼續使用左氧氟沙星治療可能會引起藥物體內蓄積，建議醫師改用鹽酸莫西沙星。后者經肝、腎雙途徑排泄，其中膽汁排泄率為60%、腎排泄率為35%~38%[6]，慢性腎衰竭患者使用該藥治療無需調整劑量。醫師采納了臨床藥師的意見，調整患者的抗感染治療方案，開始改用經靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g/d繼續抗感染治療。患者出院時的實驗室檢查結果為：白細胞5.08×109/L，血紅蛋白105.00g/L，血小板117.00×109/L；降鈣素原0.17ng/ml；尿素12.60mmol/L，肌酐268.00μmol/L，尿酸456.00μmol/L。各項指標值均較前好轉。臨床藥師考慮到患者的腎功能情況，認為本例患者服用尿毒清顆粒有益。醫師同意臨床藥師的觀點，讓患者出院時帶藥尿毒清顆粒（無糖型）口服。尿毒清顆粒的成分包括大黃、黃芪、桑白皮、苦參、白術、茯苓、白芍、制何首烏、丹參、車前草等，其具有通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀的功效，可用于慢性腎衰竭、慢性腎衰竭氮質血癥期和尿毒癥早期治療，降低患者的血清肌酐和尿素氮水平，穩定腎功能。研究表明，尿毒清顆粒治療能活血化瘀、健脾益腎，顯著改善慢性腎衰竭患者的臨床癥狀[7]。

2合并MDH的抗感染治療

隨著腎移植外科技術的日益成熟，腎移植被更多的尿毒癥病人接受。腎移植術后由于應用免疫抑制劑，病人抵抗弱，容易發生感染，若不及時救治，會發生嚴重的并發癥。現將我科護理腎移植術后肺部感染的護理體會介紹如下：

一、臨床資料：我科自1999年7月-2000年12月，因腎移植術后發生肺部感染而入院的病人約25例，年齡最大的49歲，最小的20歲。其中男性18人，女性2人。體溫波動在38.5℃-40.2℃。原發病均為慢腎衰。腎移植術后到發病時間最長4年，最短2個月。術后感染初期移植腎功能均正常。

二、護理：1、做好患者的心理護理。腎移植后，患者本身已經花一大筆經濟費用，再加上發熱后繼續花費，心理上感到難以忍受，發熱后體溫下降緩慢，持續高熱，容易產生煩燥，情緒不穩定等情況，應給患者做好心理護理，多巡視病情，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己的心理，認真聽取，針對患者的心理狀態制定有效的護理計劃，按護理程序對病人進行評估，制定護理計劃，采取相應的護理措施，使病人樹立戰勝疾病的信心。

2、生命體征的觀察。每二小時測體溫一次，并記錄。患者發熱時多有寒戰，體溫超過38.5℃給于物理降溫。常給于冰塊置腋窩等處，必要時給于酒精擦拭或藥物降溫，如柴胡4ml肌注，降溫半小時后復測體溫，觀察有無呼吸急促，心律增快，血壓升高等，發現異常及時給于對癥處理。

3、協助醫師做好必要的輔助檢查，選擇有效抗生素。做好各項輔助檢查，如放射拍片、血常規、血培養、痰培養等。以觀察各方面的情況，根據血培養、痰培養和藥敏結果，選用有效抗生素，按照醫屬嚴格執行時間治療，并觀察用藥后的療效。

4、補充營養和水分，準確記錄出入水量。高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應給于患者補充充足的水分，做可口的飲食，少量多餐，鼓勵患者由口攝入營養，多飲水，防止腎血流量灌注不足。若由口攝入不足，應改為靜脈補收，并準確記錄患者的出入水量，保證機體生理需要量，觀察尿量，根據尿量而決定入水量。

隨著腎移植外科技術的日益成熟，腎移植被更多的尿毒癥病人接受。腎移植術后由于應用免疫抑制劑，病人抵抗弱，容易發生感染，若不及時救治，會發生嚴重的并發癥。現將我科護理腎移植術后肺部感染的護理體會介紹如下：

一、臨床資料：我科自1999年7月-2000年12月，因腎移植術后發生肺部感染而入院的病人約25例，年齡最大的49歲，最小的20歲。其中男性18人，女性2人。體溫波動在38.5℃-40.2℃。原發病均為慢腎衰。腎移植術后到發病時間最長4年，最短2個月。術后感染初期移植腎功能均正常。

二、護理：1、做好患者的心理護理。腎移植后，患者本身已經花一大筆經濟費用，再加上發熱后繼續花費，心理上感到難以忍受，發熱后體溫下降緩慢，持續高熱，容易產生煩燥，情緒不穩定等情況，應給患者做好心理護理，多巡視病情，多與患者及家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己的心理，認真聽取，針對患者的心理狀態制定有效的護理計劃，按護理程序對病人進行評估，制定護理計劃，采取相應的護理措施，使病人樹立戰勝疾病的信心。

2、生命體征的觀察。每二小時測體溫一次，并記錄。患者發熱時多有寒戰，體溫超過38.5℃給于物理降溫。常給于冰塊置腋窩等處，必要時給于酒精擦拭或藥物降溫，如柴胡4ml肌注，降溫半小時后復測體溫，觀察有無呼吸急促，心律增快，血壓升高等，發現異常及時給于對癥處理。

3、協助醫師做好必要的輔助檢查，選擇有效抗生素。做好各項輔助檢查，如放射拍片、血常規、血培養、痰培養等。以觀察各方面的情況，根據血培養、痰培養和藥敏結果，選用有效抗生素，按照醫屬嚴格執行時間治療，并觀察用藥后的療效。

4、補充營養和水分，準確記錄出入水量。高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量的水分，再加上患者食欲欠佳，攝入量減少，應給于患者補充充足的水分，做可口的飲食，少量多餐，鼓勵患者由口攝入營養，多飲水，防止腎血流量灌注不足。若由口攝入不足，應改為靜脈補收，并準確記錄患者的出入水量，保證機體生理需要量，觀察尿量，根據尿量而決定入水量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月~2015年6月收治的36例肺纖維化患者,其中男24例,女12例,年齡最大82歲,最小45歲,平均年齡(52.3±12.3)歲。患者均具有咳嗽、咳痰病史,同時伴有不同程度的呼吸困難,15例患者有10年以上吸煙史。X線胸片顯示雙側肺紋理增粗紊亂,雙肺野內見彌漫性分布的呈網格狀或纖維條索狀陰影、周圍伴斑片狀或片絮狀陰影,密度不均,合并心力衰竭時心影增大。

1.2治療方法

肺纖維化是一種慢性疾病,當合并肺部感染及呼吸衰竭時很難治愈。因此早期治療很關鍵。治療的目標是防止肺部纖維化的進展及控制感染、改善呼吸狀況,減少并發癥的發生,治療肺纖維化的藥物以皮質類固醇和免疫抑制劑合并應用為主。

1.3護理方法