脛骨平臺骨折是膝關節內骨折中一種較嚴重的疾病［1］，嚴重影響患者的生活，因此，在及時合理的治療外，加強圍手術期的護理十分重要。臨床資料2010年1月～2010年6月收治脛骨平臺骨折患者78例，男56例，女22例;年齡19～77歲，平均49．5歲;閉合性損傷44例，開放性損傷12例。骨折按Schatzker分型:Ⅰ型22例，Ⅱ型22例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。

護理措施術前護理:①加強心理護理:患者常因傷勢突發，由于疼痛和功能障礙，患者存在各種心理問題，易產生焦慮、恐懼心理，因此，骨折患者心理康復也很重要。護士應給予耐心的開導，加強護理，介紹骨折的特殊性及治療的方法，增進安全感和信任感，以消除患者的害怕心理、恐懼心理。除盡量了解他們的心理狀態和特殊需求外，還應征得家屬支持，創造一個良好的康復環境［2］。②合并癥的護理:術后患者因短期內不能下床，在做好一般生活護理的同時，還要注意觀察患肢足背動脈搏動、疼痛等情況，注意有無靜脈栓塞、神經損傷等并發癥，及時采取應對措施。對有糖尿病病史患者，要嚴格控制血糖。對原發性高血壓患者，要明確合理選擇降壓藥物，同時兼顧麻醉效果，確保手術安全。

術后護理:①密切觀察:要密切觀察患者生命體征的變化，及時并詳細記錄。注意觀察患側肢體的血管、神經、肢體疼痛、腫脹情況，發現問題及時報告醫師。②術后疼痛的處理:術后隨著麻醉藥物的逐漸衰退，患者傷口開始疼痛，有的煩躁不安，疼痛難忍，大喊大叫，影響其他手術患者。要教會患者學會放松，鼓勵患者堅強勇敢，樹立戰勝疼痛的決心，同時給患者講解術后24小時內切口最痛，48小時后會明顯減輕，必要時使用止痛劑。③引流管的觀察:患者手術后，一般帶有引流管，護理人員應注意觀察引流管是否通暢，防止引流管滑脫及倒流。及時記錄引流液的性狀和引流量，一般在術后24～48小時拔出引流管。④康復護理:康復護理是功能恢復的關鍵。康復鍛煉應在骨折復位、固定后盡早進行，其康復護理的原則是早鍛煉、晚負重。鍛煉時間于術后第2天根據醫囑行CPM康復鍛煉，從0～30°，逐漸加大屈伸度數。為防止髕骨與關節面粘連，可以髕骨按摩推拿，進行物理治療。術后3～5天開始做臥位保健操，加強練習上肢肌力，對患肢股四頭肌靜力性收縮練習，患肢髖、踝、趾主動運動，均以不感到疲勞為宜。術后第3周開始，由醫護人員每天定時取下外固定的石膏托，扶持患者做膝關節無負荷的主動運動。

結果

本組78例患者均進行了隨訪，時間4個月～1年，平均8．1個月。骨折均在3個月內臨床愈合。根據Rasmussen膝關節功能評定標準［3］:78例患者經過治療和護理，其療效結果為良好75例，較好2例，一般1例。討論脛骨平臺骨折是膝關節創傷中最常見的骨折之一。膝關節遭受內、外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺骨折是典型的關節內骨折，其處理與預后將對膝關節功能產生很大的影響。同時脛骨平臺骨折常常伴有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當都可能造成膝關節畸形、力線或穩定問題，導致關節功能的障礙。因而，對于脛骨平臺骨折的診斷與處理是膝關節創傷外科中的重要課題。脛骨平臺骨折是指脛骨上端與股骨下端接觸的面發生骨折。其特點是屬于關節內骨折，易引起膝關節功能障礙。因此，在患者術前、術后要加強心理護理，消除患者不良心理，勇敢面對疾病，加強鍛煉。鍛煉原則是早鍛煉、晚負重。為了術后盡早康復訓練，必須有堅強內固定作前提，內固定是否合理堅強是康復訓練必須考慮的。正確的康復護理是手術成功的重要環節，護士在康復護理中起著重要的作用［4］，早期心理康復將直接或間接地影響著康復療效，康復訓練時應遵守循序漸進的原則，不能急于求成。因此，護理人員應針對不同患者進行術前、術后的護理和個體化的訓練，講解術前、術后的注意事項和治療方法和配合方法，增強患者戰勝疾病和疼痛的信心，從而達到最大限度快速康復的目的，提高患者正常生活能力，提高生活質量。

【摘要】目的總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床結果，分析影響手術效果的相關因素。方法回顧分析2003年6月至2006年12月收住的38例脛骨平臺骨折手術后患者資料。骨折類型按Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型2例。Ⅰ型患者采用閉合復位空心加壓螺釘內固定，其余病例分別采用切開復位，解剖鋼板內固定，有骨缺損者自體植骨。根據X線片骨折愈合情況，術后3個月開始部分負重，5個月完全負重。結果38例患者均獲得6～36個月隨訪，平均18個月，膝關節功能評分采用Rasmussen評分法，優良率為86.84％，2例患者出現創傷性關節炎，1例出現膝關節僵硬，1例出現壞死缺損。結論手術是治療脛骨平臺骨折的有效方法，穩定的內固定、減少骨折塊血運的破壞、采取正確的關節功能康復治療是提高療效的關鍵。【關鍵詞】脛骨平臺；骨折；內固定脛骨平臺骨折是常見的關節內復雜骨折，若治療不當，術后易致平臺再度塌陷，影響關節功能療效。筆者從2003年6月至2006年12月共治療脛骨平臺骨折38例，現分析報告如下。1資料與方法1.1病例資料本組38例，閉合性骨折36例，開放性骨折2例；男29例，女9例；年齡20～68歲，平均35.8歲。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8例為單純外側平臺劈裂骨折，Ⅱ型12例為外側平臺劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5例為外側平臺塌陷骨折，Ⅳ型7例為內側平臺骨折，Ⅴ型4例為雙側平臺骨折，Ⅵ型2例為雙髁及脛骨干骺端骨折。合并傷：側副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷4例，腓總神經損傷1例，半月板損傷6例。骨折致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，砸傷2例，平地傷1例。1.2手術方法根據骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。對于Ⅰ型無移位骨折，行空心加壓螺釘固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外側切口，Ⅳ型采取膝內側切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據骨折情況選擇外側或雙側切口。切開關節囊和冠狀韌帶，檢查半月板和韌帶的損傷情況，從半月板下方顯示脛骨平臺，切除不能修復的半月板，暴露骨折端，觀察平臺的塌陷情況，對關節面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復關節面，臨時固定，脛骨近端骨折缺損處嵌入自體髂骨，修復骨缺損并行韌帶修復。C型臂X線機觀察復位滿意后，取事先選好的松質骨螺釘、解剖型鋼板內固定。縫合冠狀韌帶，修復損傷的半月板及韌帶。術后行負壓引流，加壓包扎。1.3術后處理及功能鍛煉術后常規使用抗生素，于關節囊外放置引流，48h內拔除。所有患者48h行股四頭肌功能鍛煉，3～5d開始CPM機被動鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術后根據X線片骨折愈合情況3個月開始部分負重，5個月完全負重。2結果38例患者均獲得隨訪，時間6～36個月，平均18個月。術后6個月復查X線骨折全部愈合。膝關節功能評分采用Rasmussen［2］評分法，優20例，良13例，可3例，差2例，優良率達86.84％(見表1)。1例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷，術后伴有骨折延遲愈合而造成膝關節僵硬，2例術后并發創傷性關節炎，1例皮膚壞死缺損，經皮瓣修復而愈。無一例發生內固定物松動、斷裂及骨不連。表1本組資料38例患者的Rasmussen膝關節功能評分結果n疼痛行走能力膝伸直缺失程度膝關節活動度膝關節穩定性分數(分)優20不疼正常正常正常正常27～30良13偶爾疼痛戶外超過1h＜10°＞120°屈曲20°時不穩定20～26可3固定性疼痛戶外15min～1h10°～20°90°～120°伸直不穩定小于10°10～19差2活動后持續疼痛僅能室內行走＞20°60°～90°伸直不穩定大于10°0～103討論最大程度恢復膝關節的功能(穩定、對位良好、活動正常和無痛)是脛骨平臺骨折手術的主要目的，即是要求治療達到解剖復位關節軟骨面、重建關節面的平整，恢復下肢力線，早期功能鍛煉及避免術后并發癥［3］。隨著內固定技術的發展和更新，手術治療脛骨平臺骨折取得了較好的療效。Su等［4］對38例患者進行術后隨訪，滿意率為87.2％，趙文明等［5］采用鋼板內固定治療16例復雜脛骨平臺骨折的功能滿意率為88％，這與筆者本組的臨床隨訪結果相一致。本組除8例Ⅰ型骨折采用經皮內固定外，其余30例均采用切開復位解剖鋼板內固定。脛骨近關節部解剖形狀類似不規則的三角形，解剖鋼板是按照脛骨關節部位解剖特點設計，外形與關節部位骨骼外形匹配，能與骨面貼附，易于保持骨折復位，術中無須折彎塑形，可節約手術時間。鋼板近端擴張部有多孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊性形狀及位置能保證螺釘向各個方向擰入，維持堅強的內固定，同時，鋼板厚度較薄，可減少切口閉合困難。另外，解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關節早期功能鍛煉。筆者在手術中盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞。Ⅰ型骨折閉合內固定，血供破壞較少，效果均優。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X線檢查關節面，盡量避免切開關節囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側切口，不進行廣泛剝離。對復雜性骨折行三維CT檢查。本組中的6例復雜性骨折均行三維CT檢查，以明確骨折塊的移位程度。骨折復位后行C型臂X線透視，以確保固定位置及復位良好，避免二次手術。本組38例患者無一例因內固定位置不佳而行二次手術。對于年齡65歲以上骨質疏松者或有骨缺損者，均行植骨。盡管手術治療脛骨平臺骨折取得了良好療效，但仍有并發癥的發生，影響手術療效。通過本組資料的隨訪，結合國內外文獻，筆者體會到手術治療脛骨平臺骨折應注意以下幾個方面。3.1骨折復位的問題這與骨折復雜程度及手術醫師的臨床經驗相關。張貴林等［6］總結了7種骨折手術復位不佳的原因：a)與脛骨棘相連的關節面同時出現旋轉、塌陷，復位后關節面連續性已恢復，但中心出現凹陷；b)骨折塊本身有壓縮，而手術時未將壓縮翹起；c)植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關節面再次移位；d)未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨；e)骨折整體復位墊起不足；f)手術中攝X線片投照角度不佳，造成復位良好的假象；g)骨折端過多填塞植骨，造成骨折分離移位。筆者認為應用三維CT正確顯示骨折的特征，準確判斷骨折的性質和程度，是取得手術滿意療效的前提，手術時嚴格依據骨折的臨床分型、選擇適當的手術入路、充分暴露脛骨平臺骨折的關節面、徹底清理骨折創面、在直視下撬撥復位脛骨平臺關節面并充分植骨，以提高骨折復位的滿意度。3.2年齡與骨質疏松的問題骨質疏松不能形成堅強內固定，是高年齡患者術后療效較差的原因。骨質疏松患者骨折時，骨折往往成粉碎型，關節面塌陷嚴重，內固定效果較差。Ali等［7］對42例患者術后隨訪發現，60歲以上的患者內固定失敗率為79％，有嚴重骨質疏松的患者手術則全部失敗，而60歲以下的患者及無骨質疏松或輕度骨質疏松的患者內固定失敗率為7％～21.6％。Stevens等［8］的報告則認為40歲以下的患者療效較好。另外，高年齡患者的軟骨退化快，易發展為骨關節炎。本組隨訪的38例中，2例創傷性骨關節炎的患者年齡均在60歲以上，盡管筆者采用了堅強的內固定并植骨，仍未能取得滿意療效。3.3膝關節早期的功能恢復問題解剖鋼板內固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關節早期功能鍛煉，但過早負重可導致關節面塌陷，甚至內固定斷裂。Ali等［7］報告中有10例患者在術后6周內負重，8例失敗，而另外36例患者在術后10周開始負重，失敗率僅為25％。本組資料中的38例均在術后第2天行股四頭肌鍛煉，第5天行CPM機被動膝關節小范圍功能鍛煉。早期CPM鍛煉能增加膝關節軟骨營養和代謝活動，利于關節面骨折的磨合，促進軟骨再生，消除黏連，防止關節攣縮。使用CPM機時開始活動度應小，循序漸進，逐漸增加CPM活動范圍。筆者認為，術后16周禁止[1][2]負重行走，3個月后扶拐下地，部分負重，根據病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，才能完全負重。對于高齡的骨質疏松患者及嚴重塌陷型骨折負重較晚，年輕患者則負重較早，平均約5個月。筆者隨訪的38例患者，均未出現因早期負重而導致的并發癥。【參考文獻】［1］SchatzkerMcBroom，BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience19681975［J］.ClinOrthop，1979，(138)：94104.［2］RasmussenPS.Tibialcondylarfracturesimpairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment［J］.JBoneJointSurg(Am)，1973，55(7)：13311350.［3］HahnPM.Currentprinciplesoftreatmentintheclinicalpracticeofarticularfracture［J］.ClinOrthop，2004，(423)：2732.［4］SuEP，WestrichGH，RanaAJ，etal.Operativetreatmentoftibialplateaufracturesinpatientsolderthan55years［J］.ClinOrthop，2004，(421)：240248.［5］趙文明，郭曉山，王振文，等.同種異體骨植骨加支撐鋼板治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，23(2)：9496.［6］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(4)：219221.［7］AliAM，ElshafieM，WillettKM.Failureoffixationoftibialplateaufracture［J］.JOrthopTrauma，2002，16(5)：323329.［8］StevensDG，BeharryR，MekeeMD，etal.Thelongtermfunctionaloutcomeoperativelytreatedtibialplateaufractures［J］.JOrthopTrauma，2001，15(5)：312320.

【關鍵詞】脛骨平臺骨折

脛骨內外兩側平臺關節面呈鞍形。側位觀，平臺關節面略呈凸形。正面觀略呈凹形，脛骨隆突位于內外兩側平臺之間，為非關節面區。此處由前向后順序附有內側半月板前角、前交叉韌帶、外側半月板前角、脛骨棘、外側半月板后角、內側半月板后角和后交叉韌帶。脛骨上端周圍皮質骨較薄弱。脛骨平臺的關節軟骨下皮質骨較股骨髁相對薄弱，暴力使兩骨相撞時，常引起脛骨平臺骨折，膝關節外側容易遭受側方暴力，故多見外側平臺骨折［1］。

因骨折波及脛骨近端關節面，同時又常合并有脛骨平臺是膝關節的組成部分，該部分發生骨折對膝關節的完整性、穩定性和活動性都有影響。脛骨平臺骨折是臨床上常見的一種關節內骨折，是負重關節的關節內骨折，骨折波及脛骨近端關節面，容易引起膝關節活動障礙，嚴重者還可合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶、血管等的損傷，因而更易導致膝關節不穩定、疼痛和關節活動障礙，可造成永久性病變，處理比較困難，治療方法也存在一定的爭論。如果治療不當，常易造成膝關節功能障礙。治療過程中要強調恢復關節軟骨面的平整，正確的固定，保持關節穩定，同時積極處理關節內其他結構損傷，有利于早期功能鍛煉，關節功能獲得康復。

目前常用的脛骨平臺分型是Schatzker分類：（1）外側平臺劈裂，無關節面塌陷；（2）外側平臺劈裂壓縮骨折；（3）側平臺單獨壓縮；（4）側平臺骨折；（5）平臺骨折伴不同程度關節面塌陷和髁的移位；（6）平臺骨折伴干骺分離。

1臨床資料

1．1一般資料我院自2003年5月—2008年6月，治療28例脛骨平臺骨折中男18例，女10例，年齡19～61歲。致傷原因：車禍22例，高處墜傷6例，均為高能量損傷。合并傷8例，其中四肢骨折3例，半月板損傷2例，側副韌帶損傷及交叉韌帶損傷3例，并有多例合并軟組織損傷，受傷入院時間2h～4天。骨折分類，按Schatzker分類，1型4例，2型5例，3型11例，5型8例。

【關鍵詞】脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折約占全身骨折的4%，大部分為高能量損傷所致。脛骨平臺骨折目前臨床上大都采用Schatzker分型。本科2005年3月至2007年6月對SchatzkerⅤ、Ⅵ型平臺骨折患者21例手術治療，效果滿意。現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組21例，其中男17例，女4例，年齡17～48歲；車禍傷16例，重物砸傷3例，墜落傷2例。均為閉合性損傷。

Schatzker分型：Ⅴ型17例、Ⅵ型4例。其中2例原有糖尿病病史。

摘要：目的探討應用半環槽式外固定架治療復雜脛骨平臺骨折。方法18例脛骨平臺骨折患者12例采取自身取髂骨植骨，6例采取同種異體骨植骨并用半環槽式外固定架固定，術后根據骨折類型及手術固定情況，早期行膝關節功能鍛煉。結果術后骨折均能達到功能復位，隨訪達到8～13個月，骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時間平均為6個月。無骨感染及關節僵硬。結論半環槽式外固定架結合植骨為治療復雜脛骨平臺骨折提供了穩固的固定，不影響軟組織的外科處理，骨折局部血供破壞少恢復快，關節功能恢復早。有效的防止了骨折再移位及膝關節力線的改變，避免了術后脛骨平臺發生二期塌陷，是治療復雜脛骨平臺骨折的有效方法。

關鍵詞：脛骨平臺骨折植骨半環槽外固定架

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節內骨折，治療不當常遺留骨折不愈合、創作傷性關節炎及膝關節功能障礙等并發癥，我院自2006年1月至2009年3月間收治18例復雜脛骨平臺骨折患者，采用半環槽外固定架加自身取髂骨植骨及同種異體骨植骨治療，取得了較滿意的療效，現報告如下。

一、臨床資料與方法

1.1一般資料本組共18例，男16例，女2例；年齡20～65歲，平均年齡40±3.7歲。致傷原因：交通傷2例，墜落傷12例，壓砸傷4例。按照Schatzker分型，Ⅳ型3例，Ⅴ型7例，Ⅵ型8例。閉合性骨折15例，開放性骨折3例，均為Ⅱ度損傷。合并傷：半月板損傷4例，交叉韌帶損傷3例，內側副韌帶損傷2例，外側副韌帶損傷1例，均無血管損傷，入院時間均為傷后1～8個小時，所有病例入院后均常規行X線和CT檢查，以確定骨折損傷程度和需要固定的主要骨折塊部位。對局部軟組織腫脹明顯的患者采用跟骨骨牽引勃朗氏架抬高患肢，并配合消腫藥減輕水腫，待局部軟組織條件好轉腫脹消退，皮膚出現皺紋后再予手術。

1.2手術方法采用硬腰聯合麻醉，患者取平臥位，患側大腿上止血帶，膝部墊高，常規皮膚消毒鋪巾，采用膝前外側切口或內側小切口，有限暴露脛骨，從半月板下方暴露外側關節面，直視下檢查關節面塌陷情況，通過在塌陷平臺下方3cm骨皮質處開一骨窗或通過骨折本身的裂縫用小骨刀撬起塌陷的關節面骨折塊，使關節面平整，臨時用幾枚克氏針固定關節面，用點狀復位鉗牽引復位，配合螺釘克氏針做有限內固定，骨缺損部位取自身髂骨和同種異體骨植骨，恢復平臺高度。經C臂透視復位滿意后，置半環槽與平臺部，克氏針于平臺下方1cm交叉通過半環槽針道，術中應避開主要血管和神經組織，對嚴重粉碎骨折不強求解剖對位，只要維持長度、糾正成角或旋轉畸型、對線良好達功能復位即可。嚴重性開放骨折先行清創，清除嚴重污染及失活組織，再行外固定。周振宇等認為脛骨平臺骨折患者切除半月板對于平臺軟骨面不利，應盡量避免切除半月板。對術中發現的半月板損傷，均用3-0可吸收線修補。對前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，用經脛骨前內側克氏針鉆孔后用細鋼絲固定，對脛骨結節撕脫骨折用1～2校拉力螺釘固定。

【摘要】目的總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床結果，分析影響手術效果的相關因素。方法回顧分析2003年6月至2006年12月收住的38例脛骨平臺骨折手術后患者資料。骨折類型按Schatzker分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型5例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型2例。Ⅰ型患者采用閉合復位空心加壓螺釘內固定，其余病例分別采用切開復位，解剖鋼板內固定，有骨缺損者自體植骨。根據X線片骨折愈合情況，術后3個月開始部分負重，5個月完全負重。結果38例患者均獲得6～36個月隨訪，平均18個月，膝關節功能評分采用Rasmussen評分法，優良率為86.84％，2例患者出現創傷性關節炎，1例出現膝關節僵硬，1例出現壞死缺損。結論手術是治療脛骨平臺骨折的有效方法，穩定的內固定、減少骨折塊血運的破壞、采取正確的關節功能康復治療是提高療效的關鍵。【關鍵詞】脛骨平臺；骨折；內固定脛骨平臺骨折是常見的關節內復雜骨折，若治療不當，術后易致平臺再度塌陷，影響關節功能療效。筆者從2003年6月至2006年12月共治療脛骨平臺骨折38例，現分析報告如下。1資料與方法1.1病例資料本組38例，閉合性骨折36例，開放性骨折2例；男29例，女9例；年齡20～68歲，平均35.8歲。按Schatzker［1］分型，Ⅰ型8例為單純外側平臺劈裂骨折，Ⅱ型12例為外側平臺劈裂加塌陷骨折，Ⅲ型5例為外側平臺塌陷骨折，Ⅳ型7例為內側平臺骨折，Ⅴ型4例為雙側平臺骨折，Ⅵ型2例為雙髁及脛骨干骺端骨折。合并傷：側副韌帶損傷3例，交叉韌帶損傷4例，腓總神經損傷1例，半月板損傷6例。骨折致傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，砸傷2例，平地傷1例。1.2手術方法根據骨折類型、全身情況及局部軟組織情況選擇治療方法。對于Ⅰ型無移位骨折，行空心加壓螺釘固定。Ⅱ型、Ⅲ型采取膝外側切口，Ⅳ型采取膝內側切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據骨折情況選擇外側或雙側切口。切開關節囊和冠狀韌帶，檢查半月板和韌帶的損傷情況，從半月板下方顯示脛骨平臺，切除不能修復的半月板，暴露骨折端，觀察平臺的塌陷情況，對關節面塌陷的骨折于脛骨近段撬起骨折塊，整復關節面，臨時固定，脛骨近端骨折缺損處嵌入自體髂骨，修復骨缺損并行韌帶修復。C型臂X線機觀察復位滿意后，取事先選好的松質骨螺釘、解剖型鋼板內固定。縫合冠狀韌帶，修復損傷的半月板及韌帶。術后行負壓引流，加壓包扎。1.3術后處理及功能鍛煉術后常規使用抗生素，于關節囊外放置引流，48h內拔除。所有患者48h行股四頭肌功能鍛煉，3～5d開始CPM機被動鍛煉，有石膏外固定者3～4周后拆除行功能鍛煉。術后根據X線片骨折愈合情況3個月開始部分負重，5個月完全負重。2結果38例患者均獲得隨訪，時間6～36個月，平均18個月。術后6個月復查X線骨折全部愈合。膝關節功能評分采用Rasmussen［2］評分法，優20例，良13例，可3例，差2例，優良率達86.84％(見表1)。1例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷，術后伴有骨折延遲愈合而造成膝關節僵硬，2例術后并發創傷性關節炎，1例皮膚壞死缺損，經皮瓣修復而愈。無一例發生內固定物松動、斷裂及骨不連。表1本組資料38例患者的Rasmussen膝關節功能評分結果n疼痛行走能力膝伸直缺失程度膝關節活動度膝關節穩定性分數(分)優20不疼正常正常正常正常27～30良13偶爾疼痛戶外超過1h＜10°＞120°屈曲20°時不穩定20～26可3固定性疼痛戶外15min～1h10°～20°90°～120°伸直不穩定小于10°10～19差2活動后持續疼痛僅能室內行走＞20°60°～90°伸直不穩定大于10°0～103討論最大程度恢復膝關節的功能(穩定、對位良好、活動正常和無痛)是脛骨平臺骨折手術的主要目的，即是要求治療達到解剖復位關節軟骨面、重建關節面的平整，恢復下肢力線，早期功能鍛煉及避免術后并發癥［3］。隨著內固定技術的發展和更新，手術治療脛骨平臺骨折取得了較好的療效。Su等［4］對38例患者進行術后隨訪，滿意率為87.2％，趙文明等［5］采用鋼板內固定治療16例復雜脛骨平臺骨折的功能滿意率為88％，這與筆者本組的臨床隨訪結果相一致。本組除8例Ⅰ型骨折采用經皮內固定外，其余30例均采用切開復位解剖鋼板內固定。脛骨近關節部解剖形狀類似不規則的三角形，解剖鋼板是按照脛骨關節部位解剖特點設計，外形與關節部位骨骼外形匹配，能與骨面貼附，易于保持骨折復位，術中無須折彎塑形，可節約手術時間。鋼板近端擴張部有多孔，能充分利用脛骨髁部固定空間，釘孔的特殊性形狀及位置能保證螺釘向各個方向擰入，維持堅強的內固定，同時，鋼板厚度較薄，可減少切口閉合困難。另外，解剖鋼板形成良好的支撐固定，有利于膝關節早期功能鍛煉。筆者在手術中盡量避免廣泛剝離，以減少血供破壞。Ⅰ型骨折閉合內固定，血供破壞較少，效果均優。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用C型臂X線檢查關節面，盡量避免切開關節囊。Ⅴ型、Ⅵ型骨折避免使用雙側切口，不進行廣泛剝離。對復雜性骨折行三維CT檢查。本組中的6例復雜性骨折均行三維CT檢查，以明確骨折塊的移位程度。骨折復位后行C型臂X線透視，以確保固定位置及復位良好，避免二次手術。本組38例患者無一例因內固定位置不佳而行二次手術。對于年齡65歲以上骨質疏松者或有骨缺損者，均行植骨。盡管手術治療脛骨平臺骨折取得了良好療效，但仍有并發癥的發生，影響手術療效。通過本組資料的隨訪，結合國內外文獻，筆者體會到手術治療脛骨平臺骨折應注意以下幾個方面。3.1骨折復位的問題這與骨折復雜程度及手術醫師的臨床經驗相關。張貴林等［6］總結了7種骨折手術復位不佳的原因：a)與脛骨棘相連的關節面同時出現旋轉、塌陷，復位后關節面連續性已恢復，但中心出現凹陷；b)骨折塊本身有壓縮，而手術時未將壓縮翹起；c)植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關節面再次移位；d)未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨；e)骨折整體復位墊起不足；f)手術中攝X線片投照角度不佳，造成復位良好的假象；g)骨折端過多填塞植骨，造成骨折分離移位。筆者認為應用三維CT正確顯示骨折的特征，準確判斷骨折的性質和程度，是取得手術滿意療效的前提，手術時嚴格依據骨折的臨床分型、選擇適當的手術入路、充分暴露脛骨平臺骨折的關節面、徹底清理骨折創面、在直視下撬撥復位脛骨平臺關節面并充分植骨，以提高骨折復位的滿意度。3.2年齡與骨質疏松的問題骨質疏松不能形成堅強內固定，是高年齡患者術后療效較差的原因。骨質疏松患者骨折時，骨折往往成粉碎型，關節面塌陷嚴重，內固定效果較差。Ali等［7］對42例患者術后隨訪發現，60歲以上的患者內固定失敗率為79％，有嚴重骨質疏松的患者手術則全部失敗，而60歲以下的患者及無骨質疏松或輕度骨質疏松的患者內固定失敗率為7％～21.6％。Stevens等［8］的報告則認為40歲以下的患者療效較好。另外，高年齡患者的軟骨退化快，易發展為骨關節炎。本組隨訪的38例中，2例創傷性骨關節炎的患者年齡均在60歲以上，盡管筆者采用了堅強的內固定并植骨，仍未能取得滿意療效。3.3膝關節早期的功能恢復問題解剖鋼板內固定能形成較為良好的支撐固定，有利于膝關節早期功能鍛煉，但過早負重可導致關節面塌陷，甚至內固定斷裂。Ali等［7］報告中有10例患者在術后6周內負重，8例失敗，而另外36例患者在術后10周開始負重，失敗率僅為25％。本組資料中的38例均在術后第2天行股四頭肌鍛煉，第5天行CPM機被動膝關節小范圍功能鍛煉。早期CPM鍛煉能增加膝關節軟骨營養和代謝活動，利于關節面骨折的磨合，促進軟骨再生，消除黏連，防止關節攣縮。使用CPM機時開始活動度應小，循序漸進，逐漸增加CPM活動范圍。筆者認為，術后16周禁止[1][2]負重行走，3個月后扶拐下地，部分負重，根據病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，才能完全負重。對于高齡的骨質疏松患者及嚴重塌陷型骨折負重較晚，年輕患者則負重較早，平均約5個月。筆者隨訪的38例患者，均未出現因早期負重而導致的并發癥。【參考文獻】［1］SchatzkerMcBroom，BruceD.Thetibialplateaufracture.TheTorontoexperience19681975［J］.ClinOrthop，1979，(138)：94104.［2］RasmussenPS.Tibialcondylarfracturesimpairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment［J］.JBoneJointSurg(Am)，1973，55(7)：13311350.［3］HahnPM.Currentprinciplesoftreatmentintheclinicalpracticeofarticularfracture［J］.ClinOrthop，2004，(423)：2732.［4］SuEP，WestrichGH，RanaAJ，etal.Operativetreatmentoftibialplateaufracturesinpatientsolderthan55years［J］.ClinOrthop，2004，(421)：240248.［5］趙文明，郭曉山，王振文，等.同種異體骨植骨加支撐鋼板治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2007，23(2)：9496.［6］張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(4)：219221.［7］AliAM，ElshafieM，WillettKM.Failureoffixationoftibialplateaufracture［J］.JOrthopTrauma，2002，16(5)：323329.［8］StevensDG，BeharryR，MekeeMD，etal.Thelongtermfunctionaloutcomeoperativelytreatedtibialplateaufractures［J］.JOrthopTrauma，2001，15(5)：312320.

［摘要］目的探討細節化手術室護理在脛骨平臺骨折患者中的應用效果。方法收集2018年8月－2019年8月采取常規手術室護理的48例脛骨平臺骨折患者臨床資料，將其納入對照組，另選取同期采取細節化手術室護理的48例脛骨平臺骨折患者臨床資料，將其納入觀察組。比較兩組手術情況(手術、住院、骨折愈合時間)、護理滿意度及并發癥發生情況。結果干預后，觀察組住院、手術、骨折愈合時間短于對照組(P＜0.05);干預后，觀察組護理滿意度高于對照組(P＜0.05);干預后，觀察組并發癥總發生率低于對照組(P＜0.05)。結論細節化手術室護理能夠有效縮短脛骨平臺骨折患者手術及康復時間，提升護理質量，降低并發癥風險，利于疾病轉歸。

［關鍵詞］脛骨平臺骨折;細節化手術室護理;護理滿意度

脛骨平臺骨折屬于臨床常見骨折類型，多由外力作用下導致脛骨平臺骨質連續性中斷，臨床主要表現為運動障礙、局部腫脹、疼痛等癥狀，影響患者生活質量。目前對于該病主要采取手術治療，如鋼板內固定術等，通過植入鋼板幫助患者恢復脛骨平臺連續性，改善臨床癥狀［1］。但由于骨折患者以老年人居多，對手術耐受性較差，如在手術中未采取適當護理，易導致患者術后出現下肢靜脈血栓、關節粘連等并發癥，影響術后恢復［2］。采取細節化手術室護理對手術室內各個環節進行精細化管理，以降低患者術后并發癥發生風險，提高護理質量［3］。鑒于此，研究通過觀察細節化手術室護理在脛骨平臺骨折患者中的應用效果，旨在指導未來臨床對脛骨平臺骨折的護理工作，匯報如下:

1資料與方法

1.1一般資料收集2018年8月－2019年8月采取常規手術室護理的的48例脛骨平臺骨折患者臨床資料，將其納入對照組，另選取同期采取細節化手術室護理的48例脛骨平臺骨折患者臨床資料，將其納入觀察組。觀察組中脛骨平臺骨折Schatzker分型［4］:27例Ⅴ型，21例Ⅵ型;男30例，女18例;年齡47－76歲，平均年齡(62.43±3.18)歲;。對照組中脛骨平臺骨折Schatzker分型:29例Ⅴ型，19例Ⅵ型;男28例，女20例;年齡47－74歲，平均年齡(61.42±3.57)歲;。兩組一般資料對比(P＞0.05)，研究具有可比性。1.2方法對照組給予常規手術室護理:術前對患者進行常規健康宣教，術中密切觀察患者生命體征變化情況并配合醫師完成手術等。觀察組給予細節化手術室護理(1)手術前1d，由專科護理人員向患者介紹手術內容，通過視頻、圖文等方式，向患者展示手術過程，同時對于患者所提出的疑問進行解答。由護理人員帶領患者進行常規術前檢查，對病史、藥物過敏史等基本情況進行了解。(2)手術前，護理人員準備好手術所需器材、藥品等，如監視器、關節鏡、刨削系統等，同時對探針、刮匙、探針等較小器材進行清點并消毒。(3)在患者進入手術室前，對患者基本信息進行核對，如姓名、手術類型、病情等。手術開始前，由護理人員幫助患者建立靜脈通路，并連接動態血壓心電監護儀(北京老同仁光電技術有限公司，京械注準20172210538)，對手術室溫度進行控制，穩定在25℃左右。(4)手術中，將監視器放置于醫師對側，方便觀察信息。同時將關節鏡(國械注進20153223105，銳適醫療器械(上海)有限公司)鏡頭連接好，并安裝好冷光電源，在手術過程中依照醫囑對光源進行調整，以保障醫師視野。(5)手術完成后，采用加壓包扎的方式對患者患肢進行固定，并將患肢適當抬高。同時對于感染風險較高者遵照醫囑采取抗生素干預，定時對患肢進行觀察并更換藥物，若發現異常，及時采取有效干預措施。1.3評價指標(1)手術情況:記錄兩組患者手術時間、住院時間以及骨折愈合時間;(2)護理滿意度:出院前1d，采用我院自制滿意度調查表(Cronbach’sα系數為0.85，重測效度為0.83)評估兩組患者護理滿意度情況，包括護理技巧、服務態度、對患者的關愛與溝通以及健康宣教內容與頻率四個維度，共計100分，且可分為不滿意(＜60分)、滿意(80－60分)、非常滿意(＞80分)。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。(3)并發癥:記錄兩組患者研究期間并發癥發生情況，如下肢靜脈血栓、關節粘連、切口感染等。1.4統計學方法采用SPSS23.0軟件進行數據處理，計量資料以“x珋±s”表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料用%表示，采用χ2檢驗;等級資料，采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

摘要：將確診的脛骨平臺骨折32例使用手術內固定加植骨治療，皆獲臨床愈合,優良率87.6％。臨床中注意影響脛骨平臺骨折手術療效的相關因素，手術能達到優良的療效。

關鍵詞：脛骨骨折；內固定；手術

2005年4月～2007年2月采用手術方法治療脛骨平臺骨折32例，取得了滿意療效。本文分析了脛骨平臺內固定手術治療中的幾個相關因素，現將體會報告如下。

一、臨床資料

1一般資料本組32例中，男性19例，女性13例；年齡21～64歲，平均（37.9±5.2）歲。致傷原因：道路交通傷20例，高處墜落傷4例，壓砸傷8例；按Schatzker分型［1］：Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，V型9例，Ⅵ型1例，合并半月板損傷2例，側副韌帶損傷5例，交叉韌帶損傷1例。

2手術方法連續硬膜外麻醉，依據骨折類型采用前外側、前內側及前內側前外側聯合切口。采用克氏針、可吸收螺釘、帶墊圈的松質骨拉力螺釘12例倒L型鋼板固定,T型鋼板和高爾夫鋼板加骨栓.螺釘固定20例。12例關節面復位后其塌陷>10mm者，采用自體髂骨植骨墊起。術后予以抗感染，3個月后根據骨折修復情況下地逐漸負重行走。

【摘要】目的探討應用關節鏡技術加微創鎖定加壓鋼板方法治療膝關節周圍骨折的療效。方法2006年8月至今采用關節鏡監視下骨折復位加微創鎖定加壓鋼板治療膝關節周圍骨折患者18例。男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠端骨折2例，均為股骨髁上骨折。18例患者均獲隨訪，對其近期及遠期并發癥進行記錄統計，對膝關節功能療效按Lysholm評分表評估，得出優、良、中、差的例數及優良率。結果所有患者均無明顯手術并發癥，按Lysholm評分表評估膝關節功能，優15例、良2例、中1例，優良率94.4％。結論對于膝關節周圍骨折患者，關節鏡技術是一項有效的輔助治療手段，加上微創技術與鎖定加壓鋼板固定，膝關節周圍骨折患者的治療可以達到滿意的療效。【關鍵詞】膝關節周圍骨折；關節鏡；微創技術；鎖定加壓鋼板TreatingFracturesAroundtheKneewithArthroscopeTechnologyPlusFixingCompressedSteelPlatebyMicrowoundFANZhongming，CAOYang，WUZan，etal(DepartmentofOrthopaedics，TheShibeiHospital，Shanghai200435，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatetheapplicationoftreatingfracturesaroundthekneewitharthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincision.MethodsFromAugust2006，treatingfracturesaroundthekneebymeansofthefracturereplaceunderthemonitoringofarthroscopetechnologyplusfixingcompressedsteelplatebymicroincisionin18cases.11casesofmaleand7femalepatients；aged32to83yearsoldwithanaverageageof63.3.Injuryreasons：fivecasesbytrafficaccident，fourcasesbythedropfromheight，sevencasesbylosingtheirbalance，twocasesbyotherreason.Allareclosedtypefractures.Tibialplatformfractureof16cases，thetypeaccordingtoSchatzker：sevencasesoffracturetypeⅠ，fourcasesoffracturetypeⅡ，fivecasesoffracturetypeⅢ，twocasesofdistalfemurfractures，allarecondylarfracture.18patientshavefollowupsurveywithcarryingontherecordandstatisticsoftheirshortandlongtermcomplications.Evaluatingthetreatmenteffecttotheknee′sfunctionaccordingtoLysholmchartandobtainingthecasesofexcellent，good，medium，badandtherateoffineness.ResultsAllthepatientshadnosignificantpostoperativecomplications.Evaluatingtheknee′sfunctioninshortandlongtermaccordingtoLysholmchart：excellentin15case，goodin2cases，mediuminonecase，finerateis94.4％.ConclusionForthepatientswithfracturesaroundtheknee，arthroscopictechniqueisaneffectiveauxiliarytreatmentmethod，plusingmicrowoundtechnologyandfixingcompressedsteelplate，patients′fracturesaroundthekneecanbetreatedwithsatisfactoryresults.Keyword：fracturesaroundtheknee；arthroscope；microincisiontechnology；fixingcompressedsteelplate伴隨著工業、建筑業和交通運輸業的迅速發展，由工傷、交通事故等造成的創傷，尤其是膝關節周圍骨折(包括股骨遠端與脛骨近端骨折)的發生率在臨床上明顯增多。膝關節周圍骨折，尤其是復雜性骨折，多伴有關節軟骨、韌帶及半月板等的損傷，同時膝關節周圍骨折大多是直接暴力所致，局部軟組織損傷嚴重，是創傷骨科的一個難點［1］。我科于2006年8月以來采用關節鏡監視下骨折復位加微創鎖定加壓鋼板治療膝關節周圍骨折患者18例，臨床觀察及隨診結果滿意，現報道如下。1臨床資料與方法1.1一般資料本組18例，男11例，女7例；年齡32～83歲，平均63.3歲。致傷原因：車禍5例，高處跌落4例，自行摔傷7例，其他2例，均為閉合性骨折。其中脛骨平臺骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折5例，股骨遠端骨折2例，均為股骨髁上骨折。傷后至手術時間最短4h，最長10d，平均5.8d。1.2內固定材料本組18例，其中8例采用微創穩定系統(lessinvasivestabilizationsystem，LISS)，與傳統加壓鋼板相比，主要設計改進是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，是本內固定系統的典型設計。10例采用國產重建鎖定鋼板，其設計特點也是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋。1.3手術方法術中根據病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥在骨科手術床上。先沖洗關節內血塊及細小骨折碎屑，然后進行關節內檢查，判定關節內結構損傷情況。本組病例中2例伴有前交叉韌帶止點撕脫性骨折，有6例伴有半月板損傷。前交叉韌帶止點撕脫性骨折，在關節鏡下復位，用絲線捆綁后，經隧道固定在脛骨結節內側；損傷半月板根據情況行部分或次全切除。進一步清理關節，然后在關節鏡監視下行骨折復位，使用微創經皮接骨板技術(minimalinvasiveplateosteosytheses，MIPO)將鎖定鋼板插入并安置固定，必要時植骨。經C型臂X線機透視證實骨折復位固定滿意，認真止血及分層縫合切口。1.3.1SchatzkerⅠ型骨折麻醉完成后，常規消毒，鋪巾，驅血后上止血帶，常規膝前內側和前外側人路進人關節鏡和器械，關節內灌注液不用水泵而靠重力注人，以減少灌注液外滲而造成骨筋膜室綜合征的可能。檢查膝關節內軟骨、韌帶結構及半月板損傷情況，先行處理好。沖洗血凝塊和關節內碎屑后進一步檢查骨折處移位情況，是否有半月板嵌人。如鏡下發現關節面不能通過手法復位，可于脛骨結節外側2cm處作5cm切口，將骨膜剝離器插入骨折間隙向外撬撥，解除骨折塊之間的嵌壓或使嵌入的半月板從骨折塊之間脫出，內翻膝關節以復位骨折塊。抽出骨膜剝離器，由外向內平行關節面打入2～3枚克氏針臨時固定，經C型臂X線機透視證實骨折復位滿意，由脛骨結節外側切口處使用MIPO技術將鎖定加壓鋼板插入并安置固定，再次經C型臂X線機透視證實骨折復位與固定滿意，拔出臨時固定克氏針。1.3.2SchatzkerⅡ型骨折關節鏡下關節內檢查及損傷結構的處理方法同上。另于脛骨結節外側2cm作5cm切口，撬開骨折間隙，于關節鏡監視下復位塌陷的關節內骨塊并取自體骨或人工骨植于下方骨缺損處。再復位外側骨塊，平行關節面打入2～3枚克氏針臨時固定。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。若植骨塊影響外側骨塊復位，則可先復位外側骨塊，以復位鉗臨時固定，另開骨窗以植骨，然后再行固定。1.3.3SchatzkerⅢ型骨折關節鏡下關節內檢查及損傷結構的處理方法同上。在脛骨結節外側2cm作5cm切口，剝離骨膜，關節鏡監視下于此處向塌陷的關節面中央打入克氏針，針尖露出關節面0.5cm，用直徑6mm空心鉆擴大克氏針入口處骨窗，根據塌陷關節面大小用不同直徑空心頂棒沿克氏針打擊復位關節面，拔出克氏針，以自體骼骨修剪成小塊狀或人工骨植人骨缺損處，用頂棒打實，再用皮質骨覆蓋骨窗。于關節面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定，鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。1.3.4股骨遠端骨折本組僅包括單純股骨髁上骨折或股骨髁間骨折，關節鏡下關節內檢查及損傷結構的處理方法同上。股骨髁間骨折首先整復好髁間關節面的平整，于關節面下平行打入2～3枚克氏針臨時固定；股骨髁上骨折在C型臂X線機透視下骨折復位并用2枚克氏針交叉臨時固定，注意勿損傷神經與血管。鎖定加壓鋼板安置固定方法同前。對于復雜的股骨遠端骨折建議還是切開手術。1.4術后處理術后預防性抗感染和抗血栓治療。術后24h床上伸屈患膝、踝關節功能鍛煉，術后72h可讓患者采用半臥位，根據骨折類型、術后骨折的穩定性、有無骨質疏松以及術后X線片的情況決定何時部分或完全負重。對穩定性骨折、骨質質量好、術后攝片顯示骨折固定牢固、內植物位置好的患者鼓勵盡早下地活動，對不穩定骨折或骨質疏松者先在不負重狀態下功能鍛煉，根據術后攝片及臨床檢查決定何時扶拐或借助步行器部分負重，逐漸過渡到全部負重。2結果本組18例患者均獲隨訪，對其近期及遠期并發癥進行記錄統計，對膝關節功能療效按Lysholm評分表評估(包括術后疼痛、行走能力、伸膝情況、關節活動度及穩定性)。所有患者均無明顯手術并發癥，按Lysholm評分表評估近遠期膝關節功能，優15例、良2例、中1例，優良率94.4％。典型病例：沈某，女，51歲，脛骨平臺SohatrkerⅠ型骨折(見圖1～6)。3討論3.1膝關節周圍骨折的臨床研究現狀脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨折類型，如果不能良好的診治可造成嚴重的后果，乃至肢體殘疾等嚴重后遺癥［2］。對于有移位和關節面塌陷的脛骨平臺骨折目前以切開復位內固定為主要治療方法。常規切開手術的膝前方人路必須切開冠狀韌帶掀起半月板才能很好暴露關節面，這勢必加重關節內結構的損傷，延長術后恢復的時間。因此療效難盡人意，易導致畸形愈合、骨不連、關節僵硬及感染等并發癥的發生［3］。3.2微創概念和技術的發展在過去20年中，骨折治療最重大的進展之一是“生物學固定技術”概念的提倡［4］。隨著生物力學研究的逐步深入，對膝關節周圍關節內和干骺端骨折的治療從機械固定模式轉移到生物固定模式，不再強調骨片間加壓和骨折堅強固定，轉而力求間接復位，恢復長骨的長度軸線排列和旋轉對位，提供相對穩定的固定方式，其中心是保護骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學環境［5］。為此，微創的概念和技術應運而生，成為目前骨折治療的重要原則和手段。3.3關節鏡技術的應用和優點關節鏡輔助下完成股骨髁間及脛骨平臺骨折復位與固定，一改傳統關節內骨折切開復位內固定的手術方法。關節鏡作為一種微創技術在股骨周圍骨折中應用具有明顯的優點，即發現關節內結構的病變并作出相應處理。關節鏡對關節內的檢查較切開手術更為全面、細致。對于伴隨的半月板、韌帶及軟骨等結構的損傷能在不加重創傷的基礎上進行清創、修復及半月板部分切除等手術。關節鏡對骨折塊和關節面復位情況的監測也較傳統方法更為直接，無須切開關節囊和損傷冠狀韌帶，而且其操作精細程度遠較關節切開時高［6］。由于對關節內結構的破壞較小，術后的疼痛也較輕，具有微創切口、創傷小、出血少、圍手術期疼痛輕、住院時間短、術后康復快等優點，體現了“微創手術”的精髓［7］。3.4微創穩定系統特點和優點為了適應用于治療骨折的微創技術，用于固定骨折的內植入物也不斷得到改良、改進和更新。鎖定加壓鋼板(lockingcompressionplate，LCP)的研發及其在臨床的成功應用，大大提高了骨折內固定的穩定性，有力地促進了骨折的愈合，同時為骨質疏松性骨折的固定提供了一個可靠的固定方法［8］。它一改普通接骨板通過加壓在接骨板和骨骼之間形成摩擦而獲得固定的原理，在螺釘的頭部和鋼板的螺孔之間設計了互相匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘和鋼板渾為一體，為骨折提供很好的角穩定性，其作用猶如安置在體內的固定支架。鎖定接骨板只要求貼近骨面，可以不與骨骼接觸，因此不需要嚴格塑型，安置時不必剝離骨膜，安置到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜血管的破壞，達到保護骨骼血運的目的。LISS是一種新型的鋼板螺釘系統，20世紀90年代由Frigg等研制并報告，是AO組織為MIPO技術設計開發的內置鋼板螺釘內固定系統［9］，屬于鎖定加壓鋼板。與傳統加壓鋼板相比，主要設計改進是螺旋帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板孔對骨折進行固定的同時，鋼板和螺紋之間通過螺紋進行了固定。固定后，鋼板可不貼服在骨表面，螺釘和鋼板之間連接鎖定成整體，螺釘和鋼板之間不會產生晃動，其固定形式相當與內置的外固定架，所以LISS又有鎖定內固定架之稱。LISS鋼板是解剖型設計，每個固定部位有其相應使用的鋼板。目前股骨遠端鋼板和脛骨近端外側鋼板兩系統應用較為成熟［10］。LISS結合了生物固定與自鎖內固定兩種概念，是預塑形鋼板與自鎖螺釘的有機結合。通過設計的改進，LISS產生了如下四大特點：a)固定鋼板的解剖型設計，使鋼板與固定骨表面形態一致，術中固定時不必再進行鋼板的塑形和預彎。同時鋼板形態本身也可作為骨折復位的參考標志；b)在鋼板固定后由于鋼板與螺絲釘之間角度的固定，對骨折端內外翻的穩定作用增加；c)由于鋼板螺釘的鎖定機制，螺釘的松動機會大大降低；d)由于采用經皮固定技術及固定鋼板與骨表面存在固定空隙，對骨折端的血供干擾小，降低了手術創傷，減少了需要植骨概率［11］。因而，LISS鋼板達到了兩大基本優點：a)遠端鎖定裝置提供了更好的固定及遠端骨折塊的復位，特別用于骨質疏松患者及遠端骨折塊較短的情況；b)固定物經皮置于肌肉下，不要大范圍的剝離軟組織與骨膜，減少了并發癥及感染發生的概率［12］。3.5可能出現的問題和注意事項最初關節鏡技術主要應用在較為簡單的單純劈裂骨折病人(SchatzkerⅠ型)。隨著經驗的積累，目前已用于劈裂伴塌陷骨折病人(SchatzkerⅡ型)。但對于復雜性股骨髁間及脛骨平臺骨折，即高能量損傷引起的骨折一般不適合應用關節鏡技術。由于這類損傷通常引起肢體的嚴重腫脹，而關節鏡術中的灌注液可能順骨折間隙流人小腿組織間隙，從而更加重肢體腫脹，甚至引起骨筋膜室綜合征，所以術中避免使用灌注泵，減小了骨筋膜室綜合征發生的可能。從手術時間和手術費用的角度來看，比傳統的方法不占優勢，因為關節鏡技術本身是操作精細，不是追求操作速度。另外國人盤狀半月板的出現率極高，常常妨礙了對脛骨平臺的觀察，要更好的顯露脛骨平臺，須先行盤狀半月板的次全切除。加之，鎖定加壓鋼板較傳統的鋼板貴，也加重了患者的費用。然而盡管采用該手術技術治療比普通治療方法所需手術時間一般要長，手術費用增加，但從為患者提供最佳治療手段這一角度來說，該技術的應用是有價值的。綜上所述，該手術方法是基于微創技術和生物力學固定理念，將關節鏡技術與微創技術及鎖定加壓鋼板有機的、緊密結合起來用于膝關節周圍骨折的治療，以期最大程度的恢復膝關節功能。旨在臨床上探究一種療效更好、后遺癥與并發癥更少的手術方式，為膝關節周圍骨折的臨床治療提供了一種新的途徑及方法。【參考文獻】［1］趙劉軍，徐榮明，朱文杰，等.膝關節周圍C型骨折的治療策略［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20(9)：588589.［2］王琦，蔣篧.老年脛骨外側平臺骨折的關節鏡下治療［J］.上海第二醫科大學學報，2003，23(3)：248250.［3］王秋根，譚瑞星.微創內固定系統在膝關節周圍骨折治療中的應用［J］.國外醫學·骨科學分冊，2004，25(4)：252254.［4］RuediTP，MurphyWM.AOPrinciplesoffracturemanagement［M］.Stuttgart：Thieme，2000：23.［5］羅從風，姜銳，曾炳芳.應用微創內固定系統治療脛骨近端骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(12)：11241127.［6］趙金忠，盛家根，蔣篧.關節鏡技術在脛骨外側平臺骨折治療中的應用［J］.實用骨科雜志，2000，6(3)：154156.［7］張長青，曾炳芳.微創技術與創傷骨科［J］.國外醫學·骨科學分冊，2004，25(4)：195196.［8］盛加根，羅從風，曾炳芳.掌側鎖定壓接骨板(LCP)治療橈骨遠端不穩定骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(7)：657659.［9］FriggR，A[1][2][3]ppenzesellerA，ChristensenR，etal.ThedevelopmentofthedistalfemurlessInvasiveStabilizationSystem(LISS)［J］.Injury，2001，32(Suppl3)：2431.［10］張力丹，王滿宜，賀良.應用AO微創穩定系統(Liss)治療膝關節周圍骨折［J］.創傷骨科論壇，2005，34(1)：1719.［11］朱獻忠，黃富國.LISS在脛骨平臺骨折中的應用［J］.華西醫學，2006，21(1)：203204.［12］KregorPJHughesJL，ColePA.FixationofdistalfemoralfracturesabovetotalkneearthroplastyutilizingtheLessInvasiveStabilizationSystem(LISS)［J］.Injury，2001，32(Suppl3)：6475.

摘要：采用微創內固定系統（LISS），利用間接復位技術，治療58例膝關節周圍骨折。術后隨訪3～20個月，58例均達到骨性愈合，平均愈合時間為4.8個月。

關鍵詞：脛骨骨折；膝關節；內固定器

微創內固定系統（LISS）以它獨特的設計和方法，使生物固定技術應用于膝關節周圍骨折成為可能。2002年10月～2006年12月,我科采用間接復位結合微創經皮鋼板固定法（MIPPO技術），治療58例膝關節周圍骨折，報道如下。

一、臨床資料

1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術時間4小時～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。

2治療