［摘要］我科于2003年1月~2005年12月共施行嗜鉻細胞瘤手術8例。經充分術前準備，降壓、擴容和術后嚴密監測血壓，糾正低血容量性休克，抗感染，加強各管道護理，及時采取有效措施，減少手術并發癥，提高手術成功率。

［關鍵詞］嗜鉻細胞瘤；圍手術期；護理

嗜鉻細胞瘤主要根據臨床表現、生化定性檢查及影像定位檢查明確診斷。手術切除腫瘤是唯一有效的措施。為此，提高圍手術期的治療與護理技術對提高手術成功率，減少并發癥和死亡率極為重要。我科于2003年1月~2005年12月共施行嗜鉻細胞瘤手術8例，均治愈出院。現將體會介紹如下。

1臨床資料

8例嗜鉻細胞瘤患者，男4例，女4例，年齡13~61歲，病程2~5年，均具有高血壓、頭痛、心悸、出汗等癥狀，8例患者B超、CT等影像學檢查全部陽性，6例術前經α-受體阻滯劑準備，8例均經手術治愈，并經病理學確診。

2護理［1］

嗜鉻細胞瘤因其分泌大量的兒茶酚胺引起陣發或持續性的高血壓以及一系列代謝紊亂癥候群，病情兇險，手術風險大。近年來，由于圍手術期護理管理的加強和手術技巧的不斷提高，其手術死亡率降至1%～5%。我院自2000年3月～2004年11月共收治32例嗜鉻細胞瘤患者，圍手術期我們制定了臨床用藥的護理對策，取得良好效果，報告如下：

1臨床資料

腎上腺嗜鉻細胞瘤8例，膀胱嗜鉻細胞瘤24例；男4例，女28例；年齡22～52歲，平均年齡38.2歲，均進行嗜鉻細胞瘤手術切除，本組除1例患者術后出現中心靜脈壓（CVP）偏低，給予補液和應用血管活性藥物，12小時后恢復正常外，其余患者均無異常反應。

2術前用藥護理對策

2.1降壓藥物

嗜鉻細胞瘤分泌過量兒茶酚胺，使外周血管處于收縮狀態，血容量減少，而導致高血壓。腫瘤切除后，兒茶酚胺驟然減少，血管容量相對增大，回心血量及血輸出量減少，極易發生難以控制的低血壓，嚴重威脅患者的生命安全，因此術前降壓尤為重要。臨床上常用降壓藥有α-受體阻滯劑類藥物如：酚芐明、酚妥拉明、哌唑嗪等?；颊叻么祟愃幬锖螅o士應密切觀察，每日早晚測血壓、脈搏2次，并注意體位及末梢循環變化。同時，應向患者說明此類藥物的副作用，囑病人服藥期間不要隨意走動，改變體位時動作盡量緩慢，以防引起體位性低血壓，而發生意外。本組無病人因體位性低血壓造成傷害。該藥還具有鼻粘膜充血的作用，病人會產生鼻塞感，護理時注意與感冒相區別。因膀胱嗜鉻細胞瘤患者排尿時膀胱收縮，刺激腫瘤釋放大量的腎上腺素和去甲上腺素，使血壓突然升高，所以，對膀胱嗜鉻細胞瘤患者要監測其排尿前后血壓的變化情況，以指導臨床用藥。

［摘要］我科于2003年1月~2005年12月共施行嗜鉻細胞瘤手術8例。經充分術前準備，降壓、擴容和術后嚴密監測血壓，糾正低血容量性休克，抗感染，加強各管道護理，及時采取有效措施，減少手術并發癥，提高手術成功率。

［關鍵詞］嗜鉻細胞瘤；圍手術期；護理

嗜鉻細胞瘤主要根據臨床表現、生化定性檢查及影像定位檢查明確診斷。手術切除腫瘤是唯一有效的措施。為此，提高圍手術期的治療與護理技術對提高手術成功率，減少并發癥和死亡率極為重要。我科于2003年1月~2005年12月共施行嗜鉻細胞瘤手術8例，均治愈出院?，F將體會介紹如下。

1臨床資料

8例嗜鉻細胞瘤患者，男4例，女4例，年齡13~61歲，病程2~5年，均具有高血壓、頭痛、心悸、出汗等癥狀，8例患者B超、CT等影像學檢查全部陽性，6例術前經α-受體阻滯劑準備，8例均經手術治愈，并經病理學確診。

2護理［1］

嗜鉻細胞瘤（pheochromocytomas，PC）是腎上腺髓質最常見的腫瘤，主要分泌兒茶酚胺，可引起陣發性或持續性高血壓[1]，繼發神經系統的損害。因嗜鉻細胞瘤引起的高血壓性腦出血是神經系統損害的表現之一[2]。本文通過臨床藥師參與腎上腺嗜鉻細胞瘤繼發高血壓腦出血患者降壓治療方案的調整，為臨床制訂藥物治療方案提出用藥參考。

1臨床資料

患者，男，42歲，因“突發頭痛伴左側肢體無力5h”于2017年5月12日入院?；颊呷朐呵?h于安靜狀態下突發頭痛，呈陳發性跳痛，時有加劇，多位于頂葉右側顳葉，伴嘔吐胃內容物1次，急查頭顱CT示：（1）右側額葉血腫；（2）第三腦室后部、雙側腦室后角積血。門診擬“腦出血”收住入院。既往高血壓病史半年，不規律服用“厄貝沙坦片0.15gqd+苯磺酸氨氯地平片5mgqd”控制血壓，未規律監測血壓，痛風史3年余，無藥物、食物過敏史。入院查體：體溫（T）：36.9℃，脈搏（P）：58次/min，呼吸（R）：19次/min，血壓（Bp）：212/98mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。神經系統檢查：神志清楚，顱神經未見明顯異常。左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左上肢肌力4-級，左下肢肌力4-級，右側肢體肌力正常，四肢肌張力減弱，腱反射對稱活躍，雙側病理癥未引出，共濟運動欠合作，左側痛覺減弱，余深淺感覺正常。頸軟，雙克氏征陰性。NIHSS評分7分，ESRS評分4分，吞咽功能評估：無吞咽功能障礙。輔助檢查：頭顱CT示：（1）右側額葉血腫；（2）第三腦室后部、雙側腦室后角積血。血常規未見明顯異常，血生化示：尿酸462μmol/L，余未見明顯異常，乙肝兩對半未見明顯異常。臨床診斷：（1）右側額葉腦出血；（2）繼發性高血壓??；（3）左側腎上腺占位（嗜鉻細胞瘤可能）；（4）高尿酸血癥。

2主要治療

患者入院后立即給予硝苯地平控釋片30mgqdpo+鹽酸烏拉地爾注射液50mgqd靜脈泵入控制血壓，20%甘露醇125mLq12hivgtt+甘油果糖氯化鈉注射液250mLbidivgtt脫水降顱壓，泮托拉唑腸溶片40mgqdpo保胃，依達拉奉注射液30mgqdivgtt清除氧自由基、甲鈷胺500μgivqd營養神經等治療。入院第2天患者訴頭痛，左側肢體無力，血壓最高達184/108mmHg，予以加用厄貝沙坦片0.15gqdpo控制血壓，血壓仍維持在175~188/99~110mmHg之間。中腹部CT平掃+增強+三維重建示：（1）左側腎上腺占位，考慮嗜鉻細胞瘤；（2）肝內多發囊腫；（3）副脾。泌尿外科會診后示：待腦出血穩定后擇期手術。入院第5天，患者仍有頭痛，血壓波動，最高血壓達174/104mmHg，兒茶酚胺含量測定：（血漿）去甲腎上腺素2.61μg/mL，腎上腺素未檢出，停用厄貝沙坦片，加用厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片qdpo，臨床藥師建議該患者既往有痛風病史，使用厄貝沙坦氫氯噻嗪片的復合制劑應注意監測電解質及尿酸水平，醫師接受建議。入院第8天，患者訴夜間仍有頭痛，日間頭痛較前有所緩解，夜間血壓波動在150~160/90~100mmHg，臨床藥師建議加用特拉唑嗪片1mgqnpo，首次使用α受體阻滯劑的患者開始用藥應在入睡前，以防體位性低血壓發生，臨床接受建議。入院第11天，患者頭痛較前明顯緩解，血壓波動在140~150/90~100mmHg之間，復查頭顱CT示：右側額葉可見斑片狀密度增高影，大小約0.8cm×0.6cm，血腫吸收期；第三腦室后部、雙側腦室后角積血較前減少；腦萎縮、腦白質變性較前相仿，腦出血較前吸收，建議癥狀穩定后擇期手術治療。

3臨床藥學監護

【關鍵詞】腎上腺良惡性腫瘤

腎上腺部位深在其所患腫瘤組織來源較為復雜，良惡性腫瘤間的形態重疊較多。故使定性診斷有一定困難。作者分析比較兩家醫院自1997年7月至2007年7月經手術、病理檢查證實，有完整影像資料的43例腎上腺腫瘤患者，以期提高對腎上腺腫瘤的診斷及良惡性鑒別的準確性。

1臨床資料

1.1一般資料

本組患者中男34例，女9例；年齡19～68歲，平均41歲。病灶位于右側23例、左側18例、雙側2例。

1.2方法

一、腎上腺的生理功能

腎上腺雖是一個腺體，但其皮質和髓質從胚胎發生、細胞成分、分泌的激素以及調節機制上卻是兩個獨立的內分泌腺，其生理功能主要通過其分泌的激素或介質發揮作用。腎上腺皮質激素隸屬于類固醇激素，均以環戊烷多氫菲為基礎，以四個環相連。這類激素包括球狀帶分泌的以11-去氧皮質酮為代表的鹽皮質激素；由束狀帶分泌的以氫化可的松和可的松為代表的糖皮質激素；由網狀帶分泌的雄激素和雌激素為代表的性激素。鹽皮質激素的主要作用是調節水電解質平衡，具有強烈的儲鈉排鉀作用；糖皮質激素的主要作用是調節糖、蛋白質、脂肪的代謝，動員脂肪，促進蛋白質分解，糖原異生等。腎上腺分泌的性激素量很少，但卻具有顯著的生理效應。雄激素促進性器官發育與男性第二特征的發育，參與物質代謝中的蛋白質合成、脂肪分解代謝；雌激素不僅具有促進和維持女性生殖器官和副性征的生理作用，對于機體代謝、內分泌網狀內皮系統、心血管系統、骨骼的生長和成熟、皮膚等各方面也有顯著的影響。腎上腺髓質分泌腎上腺素，兒童期以去甲腎上腺素為主，成人則以腎上腺素為主，其分泌受交感神經和ACTH及糖皮質激素的調節，主要作用是維持血管的緊張度和血壓。

二、CT檢查方法

與上腹部其他器官CT檢查方法相似。檢查前20～30min口服1%～2%的泛影葡胺500～800ml，以充盈空腔器官，其中200～300ml如能在臨檢前口服效果更好。由于腎上腺器官受呼吸運動的影響較大，應在檢查前和檢查當中指導患者平靜呼吸和屏氣，以減少呼吸運動的影響。

檢查前一般不需要使用其他藥物，但對于需做增強檢查的患者，應給予地塞米松5mg口服，并應做碘過敏試驗。應當提出的是在懷疑有嗜鉻細胞瘤的患者，應避免使用可誘發高血壓危象的藥物。

CT掃描方法：患者取仰臥位，以劍突為解剖標志，先掃定位像，在定位像上確定掃描范圍。通常掃描上界定在第11胸錐下緣，下界定在第1～2腰錐之間，應包括雙側腎上極，最好至腎門。掃描層厚和間距一般在3～5mm，在懷疑有醛固酮增多癥時，掃描層厚可為2～3mm無間隔或重疊掃描，掃描窗寬為300—500，窗位為10～50，當發現病變較大時，可調整掃描層厚和間隔達8～10mm。當懷疑有異位嗜鉻細胞瘤時，除可增加掃描厚度及間隔外，同時需加大掃描范圍，甚至全腹部掃描。

【摘要】目的研究腹腔鏡不同手術徑路腎上腺切除的護理要點。方法手術前后對25例腹腔鏡不同手術徑路腎上腺切除的患者實施相應的護理措施。結果25例均獲成功，患者一般術后24～48h能下床活動，平均住院天數5.3天。無手術并發癥，術后隨訪1～12個月無異常。結論根據疾病的特點及腹腔鏡不同手術徑路，實施相應的健康知識宣教、心理護理、術前準備及術后不同的觀察護理重點是手術成功的重要保證。

【關鍵詞】腹腔鏡腎上腺切除手術徑路護理

Thenursingstudyofpatientsunderwentlaparoscopicadrenalectomywithdifferentoperationalroute

【Abstract】ObjectiveTostudythemainpointsofnursinginlaparoscopicadrenalectomywithdifferentoperationalroute.MethodsNursingfor25patientswithadrenocorticaladrenomaacceptedlaparoscopicadrenalectomywithdifferentoperationalroute.Results25patientsweresuccessfullyundergoneoperation.Usuallypatientswouldbeencouragedtoincreaseactivityin24～48hoursafteroperation.Themeanhospitalstaywas5.3days.Thecomplicationsoftheoperationwerenotoccurred.Thefollowing-upperiodlastedfrom1to12months.ConclusionThepre-operationandpost-operationnursingcareshouldensurethesafetyoftheoperationaccordingtocharacteristicsofthediseaseanddifferentoperationalroute.

【Keywords】laparoscopyadrenalectomyoperationalroutenursing

自1992年首次報道施行腹腔鏡腎上腺切除以來，目前已有越來越多的醫務人員從事這一微創新方法。臨床上形成了兩大派系手術徑路，即經腹腔徑路、腹膜后腔徑路。本文將25例腎上腺腫瘤患者施行腹腔鏡不同手術徑路的護理要點總結如下。

高血壓危象（Hypertensivecrisis,HC）是門診常見內科急癥，多指因各種原因引起的血壓急劇升高致全身小動脈發生暫時性強烈痙攣；周圍血管阻力明顯升高；臨床上出現一系列危急癥狀。具體特點：病程較短；經藥療控制血壓后病情迅速緩解；有易反復發作的病理因素。因此，在對HC患者的急救用藥治療處理后，應首選盡快地降低患者血壓，控制抽搐和防止引起嚴重的并發癥。本文引用近兩年醫院急救中心在臨床搶救37例高血壓危象患者相關疾病的病理特點，采取選擇快速有力降壓和藥療的急救處理措施力求高血壓危象患者在30-60min內將血壓降至(20.0-18.6)/13.3-12KPa范圍。

院前急救方法：如高血壓患者在情緒激動、未按醫囑規范服藥、勞累及寒冷刺激等誘因的情況下出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力模糊、面色蒼白或潮紅、心悸、呼吸困難、嗜睡，短期內血壓急劇上升，收縮壓達(220±15)mmHg，達舒張壓(125±8)mmHg時，可判斷為高血壓危象?；颊咭话阈杩焖俳祲海仨氉⒁猓喝舨l缺血性中風、AMI的患者，由于快速、過度降壓易減少對腦、腎臟、冠狀動脈等重要器官的灌注量，引起相應器官的缺血和梗死。對此類患者降壓不能過快，在降壓過程中嚴密監測血壓、心率，呼吸．尿量、神經系統狀況等。以便及時調整救治措施。

緊急救治方法：①一般治療及觀察：給予高流量吸氧、心電監護，清淡易消化低鹽飲食，不宜過飽。穩定其情緒，必要時給予止痛鎮靜藥物。②迅速平穩降低血壓：這是關鍵的治療措施。給予硝苯地平、卡托普利舌下含服，正確選擇靜脈降壓藥，于1-2h內使舒張壓降至110mmHg，以后的2—6h使血壓降至160／100mmHg，不可使血壓下降過快過猛，以保證心、腦、腎等重要臟器的血流灌注。靜脈降壓首選硝普鈉，用輸液泵緩慢靜滴，也可用酚妥緩慢靜注，然后加入葡萄糖溶液中靜滴。對心絞痛發作的病人，選用硝酸甘油。(應防治腦水腫，降低顱內壓，用20％甘露醇加壓靜滴，如患者抽搐者可給予安定靜推，并針對神經和循環系統的癥狀給予治療。

③積極治療原發病和并發癥：當高血壓危象解除后，應積極治療引起高血壓危象的原發病，如中毒性甲亢、慢性腎盂腎炎、急慢性腎炎、嗜鉻細胞瘤、妊高征等。同時對出現的并發癥，如腦出血、急性左心衰、腎臟損害等給予相應的治療。

需要注意的是：

對于不同情況患者的臨床醫生在急救處理中應注意以下幾點：

【關鍵詞】難治性高血壓；治療；醛固酮拮抗劑

高血壓患者中約10%～15%被分類為難治性高血壓［1，2］,現已明確難治性高血壓常常伴有亞臨床器官損害和高發額外心血管（CV）危險［2］,難治性高血壓的治療仍面臨著嚴峻的挑戰,本文擬就近年認識的難治性高血壓的定義、發生原因及處理意見等問題進行簡要綜述。

1難治性高血壓的定義

應用改善生活方式和包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥物治療仍不能使收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）控制到目標水平時稱為難治性高血壓（或頑固性EH）［2，3］。JNC-7在定義中強調了包括利尿劑的3種藥物,但沒有考慮改善生活方式,2003年ESH/ESC指南［4］增加了注意生活方式,但沒有包括利尿劑,我國的2005年高血壓防治指南［3］和2007ESH/ESC指南［2］在定義治療計劃時同時包括了利尿劑和注意生活方式有其重要的臨床意義。但是Pimenta認為不能耐受利尿劑，而使用3種其他類型抗高血壓藥物，以及使用≥4種抗高血壓藥物仍不能控制BP者也應考慮為難治性高血壓。

2假性難治性高血壓

假性難治性高血壓是因為不能正確地測定BP,不適當的藥物選擇或劑量，依從性差或白大衣效應等造成的BP不能控制的一種現象，在確診假性難治性性高血壓前應細心排除。全部高血壓約20%～40%可發生白大衣效應，難治性高血壓中可能更常見，女性和老年人中較易發生，ABPM與靶器官損害程度及臨床BP相關性較好，是排除白大衣效應和假性難治性高血壓的重要方法［5～7］。Vidt對懷疑為假性高血壓的線索進行了總結：（1）缺乏靶器官損害的顯著BP升高。（2）成功降壓后出現與低血壓一致的癥狀。（3）肱動脈傳導血管鈣化的放射學證據。（4）肱動脈壓>下肢動脈壓。（5）嚴重的單純收縮期高血壓。（6）Osler’s操作陽性（即袖袋充氣超過SBP后能觸摸到堅硬的條索狀橈動脈）［8］。

編者按：本文主要從麻醉意外的常見原因；麻醉意外的預防；體會進行論述。其中，主要包括：麻醉選擇不當、麻醉及手術操作不當、病人并存疾病如心衰、冠心病、嗜鉻細胞瘤未發現致處理失誤、麻醉管理不當、全麻因改變體位致循環功能紊亂或氣管插管脫出、麻醉中的各種失誤、無法預計的原因、規范麻醉操作和管理、確保病人安全度過手術關的需要、必須規范麻醉技術操作，加強麻醉期間管理、做好應急準備，防患于未然、加強手術組醫護人員的合作與聯系、吸取教訓、建立安全標準、麻醉學依然是一個風險很高的學科、不夠重視術前訪視與討論、亟待提高技術水平，規范操作技術等，具體請詳見。

摘要：臨床麻醉圍術期，眾多的因素牽系著病人的安全，在很多情況下麻醉意外的發生也牽涉病人原先存在的疾病、創傷、手術以及病變引起的病理生理變化等因素。目前尚不能對麻醉的總體風險性做出精確的估計，也無法準確預測具體病人的麻醉風險性，近年數據表明，由于麻醉因素導致死亡者大約為1：10000，并有下降的趨向。如同其他高風險技術的領域，約70％麻醉事故是由于人為失誤加上系統失靈所致。這些事故至少有半數是可以預防的。而且這些問題常常是由于麻醉操作的差錯所致。因此，了解各種情況下的危險因素，分析意外事故的原因，做到心中有數，才能防患于未然，杜絕失誤。

關鍵詞：麻醉意外原因預防

1麻醉意外的常見原因

1.1麻醉選擇不當麻醉時機選擇不當，如水電解質、酸堿平衡紊亂糾正，心肌梗塞6個月內動大手術；方法選擇不當，如嚴重休克的人用椎管內麻醉，有氣道梗阻病人不做氣管插管等；藥物選擇不當，如哮喘病人用箭毒等致組織釋放藥，高鉀病人用司可林。

1.2麻醉及手術操作不當插管誤入食道或一側支氣管；硬膜外管置入蛛網膜下腔未發現；大量局麻醉注入血管；淺麻醉下眼心反射、膽心反射等；空氣栓塞，骨科手術中的脂肪栓塞，肺栓塞。