胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、壺腹周圍癌的主要術(shù)式。其技術(shù)難度大，吻合口多，創(chuàng)傷重是普外科最具有挑戰(zhàn)性手術(shù)之一。由于高并發(fā)癥和高死亡率，給護(hù)理技術(shù)提出了更高的要求。本文總結(jié)我院2008年1月~2011年6月間施行的胰十二指腸切除術(shù)51例，科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理，提高了手術(shù)成功率，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組病例共51人，男35人，女16人，年齡31~79歲，平均年齡54.8歲，患者的臨床表現(xiàn)均有不同程度的上腹不適或隱痛、飽脹、黃疸等癥狀。其中胰頭癌12人，十二指腸乳頭癌29人，膽總管下段癌10人。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、空腸上段、膽囊、膽總管，然后再將胰、膽和胃與空腸重建，重建消化道。本組均行胰十二指腸切除術(shù)。1.3結(jié)果術(shù)后患者黃疸癥狀均消失,臨床治愈48人消化道功能恢復(fù)良好，2人出現(xiàn)胰瘺及時(shí)對癥治療后2周康復(fù)出院，死亡1人因腫瘤轉(zhuǎn)移呼吸衰竭。

【關(guān)鍵詞】胰十二指腸

胰十二指腸切除術(shù)，已應(yīng)用臨床多年，雖然手術(shù)療法經(jīng)多位前輩改進(jìn)，但是仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期的死亡率高，因此護(hù)理工作復(fù)雜沉重。胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥：胰頭部、壺服部、十二指腸乳頭部、十二指腸第三段、膽總管中下段的腫瘤，嚴(yán)重的胰頭部，十二指腸第三段損傷。這些患者因病變早期不易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)已出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，患者全身體質(zhì)差，并發(fā)癥多且重，危險(xiǎn)性大，手術(shù)耐受性差，所以加強(qiáng)圍手術(shù)期治療和護(hù)理技術(shù)，是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵。我院近3年來，共行胰十二指腸切除術(shù)6例，通過加強(qiáng)對圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意，具體護(hù)理療效如下。

1臨床資料

6例患者，胰頭部腫瘤2例，膽總膽中下段腫瘤4例，其中：男2例，女4例，年齡50～72歲。臨床表現(xiàn)：全身皮膚、黏膜黃染，無明顯腹痛，進(jìn)行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部飽滿不適，部分有發(fā)熱表現(xiàn)，腹部腫塊未觸及，血清總膽紅素，直接或間接膽紅素轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，其中4例減性磷酸酶升高，腫瘤相關(guān)抗原因無條件未做。B超：胰膽管擴(kuò)張100％，并發(fā)現(xiàn)占位性病變95%,CT對4例膽總管病變診斷準(zhǔn)確率為60％，胰頭部2例診斷100％，這6例患者都施行了胰十二指腸切除術(shù)（chiler術(shù)式），其中2例有并發(fā)癥，但在細(xì)心地護(hù)理和治療下痊愈。

2術(shù)前準(zhǔn)備

2.1心理護(hù)理適于胰十二指腸切除術(shù)的患者，大部分是胰頭部，膽總管中下段惡性病變，因病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長期生存率不高，患者心理狀態(tài)比其它惡性腫瘤術(shù)前心態(tài)還要差。由于手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，心理護(hù)理尤為重要，向病人及家屬談清楚手術(shù)的必要性，可能取得的效果，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及手術(shù)后恢復(fù)過程的注意事項(xiàng)，贏取病人和家屬的信任，同時(shí)也是他們有一定的思想準(zhǔn)備，在此期間，護(hù)理人員隨時(shí)和醫(yī)生、家屬三方面聯(lián)系溝通，隨時(shí)掌握病人的心態(tài)，盡力消除病人對疾病的悲觀情緒，盡力做到使病人相信醫(yī)護(hù)人員能夠給他第二次生命。

【摘要目的探索磁共振胰膽管成像（MRCP）對十二指腸憩室的診斷價(jià)值。方法2004年3月～2005年2月，使用GESigna1.5TMR掃描儀，對因上腹痛或伴有黃疸的患者行MRCP檢查，采用薄層（3mm層厚，零間隔）及厚層（50mm層厚）成像，在觀察胰膽管的同時(shí)，著重觀察十二指腸及其四周結(jié)構(gòu)，以期發(fā)現(xiàn)憩室或其他病變。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)6例十二指腸憩室，男1例，女5例；年齡53～74歲，平均65歲。所有憩室均位于十二指腸降段和胰頭之間。6例中2例顯示膽總管下段受壓繞行，伴有膽總管及胰管的不同程度擴(kuò)張，2例合并膽總管下端結(jié)石，1例合并膽總管下段炎性狹窄，另1例較大憩室因壓迫胰頭區(qū)而致胰膽管擴(kuò)張。所有病例均經(jīng)十二指腸鏡檢查證實(shí)。在MRCP圖像上，十二指腸憩室表現(xiàn)為一端連于十二指腸，另一端為游離的盲袋樣結(jié)構(gòu)，其形態(tài)及信號均類似于十二指腸。3例憩室內(nèi)可見散在氣泡影或氣—液平面，以橫軸位T2WI顯示較佳。1例較大憩室呈盤曲狀，軸位像上呈多囊樣改變，增強(qiáng)掃描囊壁和十二指腸壁呈同等強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化。結(jié)論MRCP對發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室較為敏感，也非常準(zhǔn)確，并能顯示某些并發(fā)癥；缺點(diǎn)是難以顯示黏膜潰瘍及一般炎癥；但由于其為無創(chuàng)性檢查，簡便易行，患者無痛苦，故仍不失為一種較好的檢查方法。

【胰膽管成像；磁共振；十二指腸憩室；影像診斷

【AbstractObjectiveToevaluatethevalueofmagneticresonancecholangiopancreatography(MRCP)indetectingduodenaldiverticulum.MethodsFromMarchof2004toFeberuaryof2005，withGESigna1.5teslaMRequipment，MRCPwasperformedonaseriesofpatientswithabdominalpainortogetherwithjaundice.TheMRCPwasperformedinboththinslice(3mmthicknesswithnogap)andthickslice(50mmthickness).Infilmreading，particularattentionwaspaidtotheobservationofduodenumandthesurroundedstructures，inadditiontotheobservationofcholangiopancreaticducts，soastofindifanydiverticulumorotherabnormalitiesexist.Results6casesofduodenaldiverticulumwerefound.Amongthem，onewasmaleand5werefemale.Theagewasrangedfrom53to74years，withanaverageof65.Allofthediverticulaweresituatedbetweenthedescendingsectionofduodenumandthepancreatichead.2caseswerecomplicatedbycholedocholith；onewithinflammatorystenosisofthecholedochoduct.Inanothercase，thediverticulumwassolargethatthepancreaticheadwasheavilypressedandthecholangiopancreaticductsdilated.Allofthediverticulawereconfirmedbyendoscopicexaminations.OnMRCPpictures，theduodenaldiverticulumpresentedasa“blindduct”，withoneendconnectedtothediverticulum，andtheotherendbeingfree.Theshapeandsignalintensityweresimilartotheduodenum.In3cases，gasbubbleorgas-liquidlevelwasobservedinsideofthediverticulum，whichwasmoreclearlyshowedonT2WI.Inonecase，thelargediverticulumwasconvolutedandappearedasmultiplecystsinaxialimages，thewallofwhichhadasameenhancementasthatoftheduodenumonGd-DTPAenhancingscan，whilethecontentsdidn’tenhance.ConclusionMRCPissensitiveandaccurateindetectingduodenaldiverticulum，andfurthermorecanshowsomeofit’scomplications.Theshortcomingsofitincludetheweaknessindetectingtheulcerandgeneralinflammationofthemucosa.Nevertheless，duetotheharmless，easinessandpainlesscharacteristics，MRCPshouldbeconsideredasagoodmethodindetectingduodenaldiverticulumandit’scomplications.

【Keywordscholangiopancreatography；magneticresonance；duodenaldiverticulum；imagingdiagnosis

十二指腸憩室較為常見，多發(fā)生于十二指腸降段，以往主要以上消化道鋇餐造影或十二指腸鏡檢查診斷。2004年3月～2005年2月我院在對因上腹痛或伴有黃疸的患者行磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查時(shí)，診斷了6例十二指腸憩室，后均經(jīng)十二指腸鏡檢查證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1臨床資料

1.1一般資料本組48例，男36例，女12例；年齡13～62歲。致傷原因：撞擊傷28例,擠壓傷11例，刀刺傷9例。閉合性損傷39例，開放性損傷9例。合并其他臟器損傷31例，其中合并十二指腸損傷13例，肝損傷8例，脾損傷19例，血?dú)庑?例。空腸破裂和腎挫裂傷各8例，顱內(nèi)血腫4例。其中1例合并4個(gè)臟器損傷。

1.2手術(shù)方法根據(jù)1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出的胰腺損傷分級方法［2］，Ⅰ～Ⅱ級19例，行清創(chuàng)引流；Ⅲ級14例，行遠(yuǎn)側(cè)胰切除；Ⅳ級9例，其中5例行遠(yuǎn)側(cè)胰及脾切除，3例行胰腺近側(cè)端縫閉、遠(yuǎn)側(cè)端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，1例行胰管吻合術(shù)；Ⅴ級6例，2例行Whipple術(shù),3例行十二指腸憩室化術(shù)，1例行胰十二指腸局部修補(bǔ)加膽囊、胃和十二指腸造瘺及引流術(shù)。

1.3結(jié)果治愈43例，術(shù)后發(fā)生胰瘺8例，腸瘺2例，腹腔感染9例，切口感染10例。死亡5例，死亡率10.4%。死亡原因：3例死于嚴(yán)重多發(fā)傷，2例死于胰瘺、腸瘺及嚴(yán)重腹腔感染。

2討論

2.1胰腺損傷的診斷（1）凡上腹部外傷尤其是鈍性撞擊傷均應(yīng)想到有胰腺損傷的可能。本組病例都有明確的上腹部外傷史，上腹部有深壓痛，反跳痛較少，個(gè)別患者上腹壁有淤斑。因?yàn)橐认傥挥诟鼓ず螅\斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)雖簡便易行，可重復(fù)操作，但陽性率低，不易獲得陽性結(jié)果，本組陽性率約為37%。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，胰腺外分泌受到抑制，患者血、尿淀粉酶均升高，故在胰腺損傷的診斷中無特異性，只能作為協(xié)助診斷，本組的陽性率達(dá)81%。（2）影像學(xué)檢查，胰腺損傷的CT診斷率為71.4%［3］。胰周脂肪有利于CT獲得清晰掃描圖像，而B超則易受胃腸道氣體及腹壁脂肪厚度等因素干擾而顯示不清。因此，CT對胰腺損傷的診斷有較高價(jià)值，但難以確定有無主胰管損傷。ERCP對判斷主胰管破裂很有幫助，而且可安置內(nèi)支撐管用于治療，但危重患者不能耐受ERCP檢查。判斷主胰管損傷破裂有非常重要價(jià)值的檢查是磁共振胰膽管成像（MRCP），本檢查無創(chuàng)且時(shí)間短，但費(fèi)用高。（3）剖腹探查，胰腺的解剖位置決定了90%胰腺損傷合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷［4］。我們體會術(shù)中如有下列情況，應(yīng)認(rèn)真探查胰腺以免延遲診斷，造成嚴(yán)重后果：①腹腔內(nèi)有壞死皂化斑；②后腹膜中央有血腫；③十二指腸旁膽汁染色及血腫；④腹腔內(nèi)有棕色液體，未查明原因；⑤橫結(jié)腸挫傷、橫結(jié)腸系膜根部或小腸系膜根部血腫。

胰腺手術(shù)歷來被腹部外科學(xué)家重視，作為上腹部器官，其解剖位置特殊，相當(dāng)于軸心位置，在肝膽胰外科及胃腸外科中均可涉及。胰腺解剖復(fù)雜，位置深，周圍分布有重要的血管及臟器，其相關(guān)手術(shù)相應(yīng)也較復(fù)雜，手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)遭遇意外情況也較多，且常比較棘手。因此，對其相關(guān)解剖研究顯得尤其重要。我們通過對7具尸體標(biāo)本解剖，對以胰腺為軸心的區(qū)域進(jìn)行了有針對性的研究。

1研究對象

本研究選取7具甲醛固定的成人尸體，由無錫衛(wèi)校及南通大學(xué)解剖學(xué)教研室提供，其中男6例，女1例。標(biāo)本預(yù)先經(jīng)肝門靜脈灌注藍(lán)色乳膠，經(jīng)股動(dòng)脈灌注紅色乳膠，并進(jìn)行局部防腐和冷藏處理。

2方法與結(jié)果

模擬胰腺外科手術(shù)人路及相關(guān)的安全外科平面進(jìn)行解剖，觀察胰周血管、解剖學(xué)標(biāo)志、胰周筋膜及筋膜間隙；結(jié)合胚胎發(fā)生學(xué)的理論對相關(guān)平面及筋膜間隙進(jìn)行觀察分析，包括主要血管的分布，胰體尾及胰頭游離的筋膜間隙，胰頭背部及膽總管溝的觀察，胰周筋膜分布的情況。

2．1胰腺手術(shù)進(jìn)路

近年來，胰十二指腸的發(fā)病率逐年上升，已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。根治性手術(shù)切除是目前治療胰十二指腸腫瘤唯一有效方法。患者全身情況差、手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多、危險(xiǎn)性大。為此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療與護(hù)理技術(shù)對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和死亡率，極為重要。我科自1997年1月至1999年12月，共根治胰十二指腸腫瘤54例，通過加強(qiáng)對圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理療效如下：

1.臨床資料

54例患者，男性36例、女性18例，年齡在40~82歲，其中80歲以上8例。臨床表現(xiàn)：上腹痛和上腹部飽滿不適、進(jìn)行性黃疸（無痛性）、消瘦乏力、發(fā)熱、腹部可觸及腫塊。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿淀粉酶增高50%（27/54）、總膽紅素、直接膽紅素增高4(4%（3/54），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（54/54）。定位診斷：B超：可見胰膽管擴(kuò)張100%（54/54）、CT和核磁共振100%（54/54）。

54例患者根據(jù)腫瘤生長位置和腫瘤浸潤情況，施行了胰十二指腸根治性切除術(shù)，32例無并發(fā)癥發(fā)生、22例有并發(fā)癥發(fā)生，在圍手術(shù)期進(jìn)行妥善處理和仔細(xì)的護(hù)理下痊愈出院。

2.觀察和護(hù)理

近年來，胰十二指腸的發(fā)病率逐年上升，已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。根治性手術(shù)切除是目前治療胰十二指腸腫瘤唯一有效方法。患者全身情況差、手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多、危險(xiǎn)性大。為此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療與護(hù)理技術(shù)對提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和死亡率，極為重要。我科自1997年1月至1999年12月，共根治胰十二指腸腫瘤54例，通過加強(qiáng)對圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理療效如下：

1.臨床資料

54例患者，男性36例、女性18例，年齡在40~82歲，其中80歲以上8例。臨床表現(xiàn)：上腹痛和上腹部飽滿不適、進(jìn)行性黃疸（無痛性）、消瘦乏力、發(fā)熱、腹部可觸及腫塊。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿淀粉酶增高50%（27/54）、總膽紅素、直接膽紅素增高4(4%（3/54），CEA、POA、PCAA、CA19-9均增高100%（54/54）。定位診斷：B超：可見胰膽管擴(kuò)張100%（54/54）、CT和核磁共振100%（54/54）。

54例患者根據(jù)腫瘤生長位置和腫瘤浸潤情況，施行了胰十二指腸根治性切除術(shù)，32例無并發(fā)癥發(fā)生、22例有并發(fā)癥發(fā)生，在圍手術(shù)期進(jìn)行妥善處理和仔細(xì)的護(hù)理下痊愈出院。

2.觀察和護(hù)理

近年來，隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽胰疾病的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢。筆者所在醫(yī)院肝膽外科采用內(nèi)鏡介入治療膽胰疾病患者56例，旨在探討內(nèi)鏡介入治療和系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施在膽胰疾病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院肝膽外科2011年3月～2012年3月收治的行內(nèi)鏡介入治療的膽胰疾病患者56例，年齡19～78歲，平均（40.3±11.2）歲；男17例，女39例。全部患者經(jīng)B超、CT、MR等影像學(xué)檢查確診，其中膽總管單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石15例，膽管結(jié)石合并阻塞性黃疸7例，慢性胰腺炎5例，慢性膽管炎狹窄6例，十二指腸乳頭癌3例，胰頭癌2例。

1.2治療方法

全部患者術(shù)前行磁共振胰膽管造影（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）檢查，根據(jù)確定的病變部位和性質(zhì)選擇合適的治療方法。膽總管結(jié)石患者行十二指腸乳頭切開術(shù)（endoscopicsphinc-terotormy，EST）治療，在11點(diǎn)方向切開十二指腸乳頭，小結(jié)石直接經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，大結(jié)石可先行先碎石后再取石。合并黃疸患者同時(shí)給予藥物進(jìn)行退黃治療。同時(shí)采用膽道支架引流以改善生活質(zhì)量。慢性胰腺炎患者內(nèi)鏡下行胰管括約肌切開術(shù)，胰管內(nèi)放置支架引流。膽管炎狹窄患者應(yīng)用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張狹窄，然后放置支架，進(jìn)行鼻膽管引流。十二指腸乳頭癌及胰頭癌患者內(nèi)鏡下進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，使用套扎器一次或分次進(jìn)行圈套切除，可附加置入胰管支架[1]。

摘要：膽管結(jié)石膽總管(CBD)探查是膽道外科中的基本操作，一般并無困難，但有時(shí)也會出現(xiàn)問題，給手術(shù)帶來意外的難度與風(fēng)險(xiǎn)，忽略了操作中的一些細(xì)節(jié)常會造成不良后果。作者根據(jù)多年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為膽總管探查術(shù)特別需要重視幾個(gè)問題。

關(guān)鍵詞：膽總管探查術(shù)

1掌握好CBD探查的指征

術(shù)前有黃疸、胰腺炎、膽管炎（發(fā)冷、發(fā)熱和肝酶升高)病史，影像學(xué)(B超、CT、MRI)示膽道擴(kuò)張，沒有術(shù)中造影條件的應(yīng)在切除膽囊時(shí)做CBD探查，有造影條件的必須做術(shù)中造影，造影正常可避免不必要的陰性探查。如造影時(shí)造影劑濃度不當(dāng)、曝光時(shí)未暫停呼吸、攝片條件未掌握好，以及結(jié)石過小，均可出現(xiàn)假陰性；術(shù)后如再發(fā)現(xiàn)CBD結(jié)石，因已做過術(shù)中造影，且造影片上確無可疑充盈缺損，醫(yī)生可不用承擔(dān)責(zé)任，術(shù)后可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石(EST)。探查CBD的絕對指征為：術(shù)中造影或經(jīng)增粗的膽囊管做膽道鏡檢查有陽性發(fā)現(xiàn)；CBD直徑>1.0cm，壁增厚并捫及CBD內(nèi)硬塊；CBD膽囊管殘端流出混濁的膽汁；術(shù)前影像學(xué)檢查明確提示CBD內(nèi)有結(jié)石。作者強(qiáng)調(diào)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)的詢問黃疸、胰腺炎、膽管炎等病史，分析各種術(shù)前檢查結(jié)果(如肝酶升高)，放寬術(shù)中造影及術(shù)前磁共振（胰膽管成象）檢查的指征，盡可能避免膽囊切除術(shù)后膽道結(jié)石殘留。

2術(shù)中尋找CBD

膽道再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)不少術(shù)者在第一次膽道手術(shù)關(guān)腹前沒有常規(guī)將大網(wǎng)膜填入肝下區(qū)，造成術(shù)后十二指腸第一段或結(jié)腸粘連于肝面，故再次手術(shù)時(shí)為防止損傷腸管必須緊貼肝面向深部分離。如為急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，向膽汁樣滲出最明顯處解剖常可發(fā)現(xiàn)CBD。仔細(xì)觸摸有時(shí)可觸及結(jié)石，如結(jié)石在CBD下端，可將結(jié)石向肝門方向推擠，從而在肝十二指腸韌帶內(nèi)觸及結(jié)石。如術(shù)前放置過鼻膽管引流，也可作為尋找CBD的標(biāo)志。作者強(qiáng)調(diào)即使已觸及結(jié)石，也必須常規(guī)穿刺抽到膽汁后再切開CBD。本院早年曾發(fā)生過一例肝硬化患者，因觸及結(jié)石未經(jīng)穿刺直接切開CBD，而損傷位于CBD右前方的異位門靜脈導(dǎo)致術(shù)中大出血死亡的深刻教訓(xùn)。然而有時(shí)CBD內(nèi)充滿結(jié)石，僅在結(jié)石間隙中有少量膽汁，穿刺時(shí)很難抽到，此時(shí)只要抽不到血液也可在結(jié)石表面切開CBD。充分暴露肝十二指腸韌帶后可在搏動(dòng)的肝動(dòng)脈右側(cè)用細(xì)針耐心地從右向左反復(fù)穿刺，肝園韌帶十二指腸第一段與肝動(dòng)脈是尋找CBD的解剖標(biāo)志。如膽囊管長且與CBD平行向下再匯入CBD，此時(shí)膽囊管位于肝十二指腸韌帶最右緣，一般情況下術(shù)者一定會當(dāng)作CBD切開，探條也可進(jìn)入CBD下端，并可通過Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸。因向上找不到左右肝管開口，術(shù)者可能誤以為已損傷CBD。此時(shí)只要觸摸一下肝動(dòng)脈就不難發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈右側(cè)與已切開的“CBD”間還有不少組織，只要稍加分離就可顯露出真正的CBD。肝門部長期慢性炎癥而纖維化時(shí)，也可緊貼肝門板向深部分離，牽開肝方葉穿刺，往往可找到近匯合處的肝總管。做過膽腸吻合者吻合口常縮向肝門深部，想要暴露吻合口上方的膽管很難，可在肝門處切開腸襻壁，從腸腔內(nèi)伸入手指找到狹窄的吻合口。術(shù)中B超有助于找到CBD。

【摘要】目的探討右側(cè)前入路腹腔鏡手術(shù)對遠(yuǎn)端胃癌患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。方法選擇2018年2月至2019年2月我院收治的64例遠(yuǎn)端胃癌患者，根據(jù)入路方式不同分為兩組各32例。觀察組采用右側(cè)前入路腹腔鏡手術(shù)治療，對照組采用左側(cè)后入路腹腔鏡手術(shù)治療。比較兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于對照組（P＜0．05）。觀察組的下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于對照組（P＜0．05）。術(shù)后隨訪1年，兩組的復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。結(jié)論右側(cè)前入路腹腔鏡手術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌患者的效果顯著，可明顯增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】胃癌；腹腔鏡手術(shù)；右側(cè)前入路；左側(cè)后入路；淋巴結(jié)清掃數(shù)目

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤疾病，多由胃黏膜上皮細(xì)胞病變引起，主要臨床表現(xiàn)為上腹痛、消化不良等，嚴(yán)重時(shí)還會出現(xiàn)嘔血、惡病質(zhì)等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命［1］。遠(yuǎn)端胃癌主要發(fā)生于胃竇、幽門等部位，需要進(jìn)行胃遠(yuǎn)端切除治療。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，逐漸成為遠(yuǎn)端胃癌的主要治療手段［2－3］。基于此，本研究選擇2018年2月至2019年2月期間我院收治的64例遠(yuǎn)端胃癌患者，探討右側(cè)前入路腹腔鏡手術(shù)對其淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇2018年2月至2019年2月我院收治的64例遠(yuǎn)端胃癌患者，根據(jù)入路方式不同平均分為兩組。觀察組男21例，女11例；年齡37~76歲，平均（55．39±6．12）歲；腫瘤直徑2~8cm，平均（4．31±1．16）cm；腫瘤位置：幽門24例，胃底3例，胃體部5例。對照組男20例，女12例；年齡36~75歲，平均（55．32±6．15）歲；腫瘤直徑2~8cm，平均（4．28±1．14）cm；腫瘤位置：幽門25例，胃底3例，胃體部4例。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。1．2入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》［4］中遠(yuǎn)端胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理檢查確診；③接受遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放療或化療；②非首次治療；③合并重要臟器功能不全；④既往有胃部手術(shù)史。1．3方法兩組均行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，患者取仰臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，壓力為12~15mmHg，檢查腹膜及肝臟情況。觀察組采用右側(cè)前入路，即大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后，優(yōu)先離斷十二指腸球部，具體操作如下：使用超聲手術(shù)刀沿橫結(jié)腸邊緣切開，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，隨后切開結(jié)腸脾區(qū)大網(wǎng)膜并擴(kuò)展，清理網(wǎng)膜組織間粘連，暴露胰尾，根部顯露后切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，清掃No．4sb及No．6淋巴結(jié)；以結(jié)腸血管為標(biāo)志進(jìn)入胃十二指腸，打開胃胰韌帶，裸化并切斷十二指腸，將殘胃向左下側(cè)牽引，以十二指腸動(dòng)脈為指引向上清掃No．5及No．12a淋巴結(jié)，剝離結(jié)腸系膜至胰腺，下壓胰腺，拉直胃左動(dòng)脈，暴露脾動(dòng)脈，清掃No．11P淋巴結(jié)；以脾動(dòng)脈起始部為發(fā)動(dòng)點(diǎn)，進(jìn)入胰腺區(qū)淋巴結(jié)與血管神經(jīng)間隙，沿腹腔動(dòng)脈向上，結(jié)扎胃左動(dòng)、靜脈，并清掃No．7及No．9組淋巴結(jié)；挑起肝左葉，從腹側(cè)至背側(cè)清掃No．1及No．3淋巴結(jié)。對照組采用左側(cè)后入路，即主操作醫(yī)師站于患者左側(cè)，大彎側(cè)淋巴結(jié)清掃后，暫時(shí)不離斷球部，先掀起胃體，清掃胃后方淋巴結(jié)，最后再離斷十二指腸，而術(shù)中其他操作與觀察組一致。兩組術(shù)后均行抗感染治療，留置引流管。1．4評價(jià)指標(biāo)比較兩組的下床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。術(shù)后隨訪1年，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)判斷依據(jù)《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：血液學(xué)檢查提示癌胚抗原（CEA）異常升高，腹部CT或超聲為陰性，胃鏡下發(fā)現(xiàn)新生腫瘤或原發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)，并經(jīng)局部胃組織活檢檢查確診。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果