導語：小兒推拿進修醫師教學模式與實踐一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】小兒推拿屬于中醫的外治方法，在兒童疾病預防與治療方面發揮著重要作用，日益受到家長的青睞和社會的重視。很多臨床一線工作者有意愿通過進修小兒推拿來獲得這一實用技能，拓展自身業務水平，造福更多的兒童。首都醫科大學附屬北京中醫醫院兒科是集醫、教、研為一體的綜合型科室，以馮氏捏積療法為主的小兒推拿是其特色教學板塊，并同時學習、吸收不同小兒推拿流派的精華來進行自我提高，近年不斷接收來自全國各地的同仁進修小兒推拿。筆者所在單位在小兒推拿進修醫生的培養方法上進行了深入的探索，結合觀摩教學、LBL教學法，認為可以從初期觀摩學習—小兒推拿專科化理論培訓—提高思想認知—規范手法操作培訓四方面組成完整、立體的小兒推拿培訓體系，切實提高進修醫師的小兒推拿臨床水平，為基層單位培訓合格的小兒推拿醫生。現將教學模式總結如下，與同道共享。

【關鍵詞】小兒推拿；馮氏捏積；繼續醫學教育；醫學人文教育；LBL教學；觀摩教學

小兒推拿，古代稱小兒按摩，是傳統中醫藥不斷實踐發展中一個重要的分支學科。因小兒推拿具有安全性高、無毒副作用、使兒童免于服藥之苦等優勢，在兒科治療疾病和預防保健方面應用極為廣泛。隨著社會飛速發展，生活水平的提高，家長對兒童保健、綠色療法越加關注，對小兒推拿的需求日益增加。其次，從國家政策導向顯示國家正在強勢推行包括中醫健康服務在內的兒童健康醫療服務，以此促進我國兒童的健康發展，其中小兒推拿擺在重要位置[1]。發展小兒推拿既符合國家兒童事業發展方向、又可滿足家長優質育兒需求，很多醫生有意愿進入三甲中醫院兒科進行繼續教育學習來掌握這一綠色療法。目前，筆者單位接收的進修兒科推拿的醫生來自各個臨床學科領域，專業多樣，而小兒推拿是中醫兒科學、推拿學的交叉學科，涵蓋知識范圍廣，實操性強。一名合格的小兒推拿醫師需要深入理解小兒的生理病理特點，掌握小兒疾病的診療、常見小兒推拿穴位特性、手法操作等諸多方面。如何在短短3個月的時間內讓不同學科背景的進修醫生掌握小兒推拿的理論知識體系，熟練臨床操作，對臨床帶教老師的教學能力提出了一定的考驗。筆者所在單位在不斷的教學實踐中，總結出小兒推拿培訓應一體化開展，可以從初期觀摩學習—小兒推拿專科化理論培訓—提高思想認知—規范手法操作培訓四個方面分階段、多維度地開展教學培訓。

1初期觀摩學習

觀摩學習近年來應用于泌尿外科、心血管、血管外科護理、眼科等實踐性強或理論抽象的臨床學科中，結合CBL、PBL等教學模式,有助于充分調動學生的積極性、主動性[2-5]，縮短適應臨床工作的時間和過程，較早建立與患者溝通的概念，較傳統單一的教學模式效果顯著。基于觀摩學習利于知識形象化、立體化特點，初期接觸小兒推拿，筆者單位首先安排進修醫師首先深入臨床一線實地觀摩小兒推拿的臨床操作，一是可以對小兒推拿的接診、問診、操作、與患兒家長及小兒溝通等方面有直觀的印象；二是對教材、圖片演示中的小兒推拿常見穴位形成初步感官認識；三是幫助進修醫生消除“陌生感”，更快地適應小兒推拿的工作環境。

2以LBL教學為主開展專科化理論培訓

LBL（lecture-basedlearning，LBL）教學法是傳統和基礎的的醫學教育模式，通過LBL模式能有效提高學員的理論知識水平，能對知識點進行系統展示，加強與臨床相關專業知識的系統性[6]。LBL教學法是我國學校教育中采用最為廣泛的一種教學方法，也是沿用時間最長的一種。其優勢在于能夠節省教學資源，對學生基本能力的要求也不高，知識的傳授更加的系統與準確[7]。目前，筆者單位進修小兒推拿的醫生知識背景不一，工作時限有長有短：來自西醫院的兒科醫生，中醫理論一片空白；基層社區的中醫科醫生兒科專業知識背景略欠缺；而剛剛畢業的兒科專業的住院醫師推拿手法操作技能有待完善。其小兒推拿理論體系缺乏系統性、完整性，若無夯實的兒科基礎理論知識支持，手法操作猶如無根之草，無從談起。故以LBL教學為主開展專科化理論培訓非常必要，理論培訓分為以下幾部分展開：（1）理清小兒推拿流派體系：馮氏捏脊推拿、三字經、張漢臣、孫重三、海派、湘西小兒推拿等主要小兒推拿流派的傳承鏈、學術思想、技法特征、代表性著作和地域性。在理論培訓階段，為進修醫師安排了小兒推拿流派脈絡的講解，幫助其從宏觀層面上把握小兒推拿主要流派特點，拓展認知范圍。（2）掌握兒科中西醫理論知識：講解內容以中西醫小兒生理病理特點及常見疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷、辨證分型、手法處方、小兒推拿適應證及禁忌證為主。（3）熟悉小兒推拿穴位：從穴位定位、主治、操作注意事項三方面對頭面部、頸項部、胸腹部、胸背部、上肢部、下肢部常見特定穴位逐步展開教學。（4）注重傳統功法的練習：易筋經屬我國傳統導引之術，有舒緩經絡、強身健體等功效，對機體各系統均有顯著調節作用[8]。少林內功以下肢站襠勢為基礎功法,配合上肢動作,是一種注重力量和耐力的訓練，有調身、調息、調心的良性作用,并影響能量代謝，促進新陳代謝[9]。在培訓過程中，以少林內功和易筋經為主，挑選適合的動作教給進修生練習，以保護推拿醫師自身健康，并且保證推拿的操作手法輕快、柔和、持久，提高臨床療效。如練習少林內功中的“前推八匹馬”“倒拉九頭牛”，易筋經之“兩臂橫擔”“臥虎撲食”增強肩臂、掌指肌力；練習易筋經“倒拉九頭牛”“三盤落地”強化下肢肌肉；而練習“青龍探爪”“打躬式”能伸筋拔骨，有效緩解推拿工作后的疲勞感。

3提高進修醫師思想認知

目前醫學模式已經由單一的“生物醫學”轉變為“生物—心理—社會醫學模式”，其人文社會色彩更加突出，這決定了醫學人文素質教育的重要性。另外，近年隨著經濟、科學的高速發展,社會對醫生的要求也逐年提高，要求兒科醫生不僅需要掌握高超的專業技能,還要求具備高尚的醫德、醫風、良好的心理素質和靈活的醫患溝通能力[10-11]。在進修醫生觀摩學習期間，進一步為進修醫師介紹小兒推拿的特定群體、工作特點，以提高其思想認知，為之后的實際臨床操作打好思想基礎。首先，小兒推拿的受眾群體是兒童，不同于成人可以管控自己的情緒，可能會因生性好動，或是對陌生環境和不熟悉的推拿醫生有恐懼心理而哭鬧、抗拒推拿，不配合是常見的現象，對此，小兒推拿醫師不能流露出不耐煩、煩躁的情緒，對哭鬧異常、頑皮的小兒要始終保持耐心，言語親切和藹，在接診初期避免與患兒直視，如不見效，則與患兒童言童語對話，例如“你家有小花貓嗎?”“你的玩具多好哇!”“我可喜歡你了,多聽話呀!”[12]，在治療的過程中可以采取播放兒歌、玩玩具等方式轉移患兒注意力。其次，要不怕苦不怕累。小兒推拿的操作是醫師全身氣力結合，通過手臂、掌指不間斷的運動來完成的，對于抵觸推拿的小患者，還需要一邊安撫，一邊爭取在規定時間內保質保量地完成推拿，總體工作量大，任務重，對體力有一定的考驗。初期從事小兒推拿，一天工作結束后往往筋疲力盡，腰酸臂痛，故在崗前培訓時需要跟進修醫師明確小兒推拿的工作特點，做好吃苦耐勞的準備，建議進修醫生練習俯臥撐，功法加強上肢肌肉力量，提高體能儲備。

4規范化手法操作訓練

小兒推拿是以手法操作于特定的穴位來達到治療或保健效果。小兒推拿的操作要求是輕快柔和、平穩著實、補瀉分明，對操作次數和操作方向有嚴格要求。因此，小兒推拿手法更需要針對性練習，認真體會，把握好操作力度、方向和次數，這樣臨證時，才會得心應手[13]。同時，若推拿手法操作不當有潛在醫療風險，近些年小兒推拿涉及的醫療案例屢見不鮮，其應用的安全性值得我們反思。分析安全問題的來因包括從業人員資質和學科問題，以及更重要是操作安全性本身[14]。小兒推拿手法類型多樣，難易不一，同時為了保證臨床操作安全規范，對于手法的培訓以循序漸進為原則，由淺入深，由易到難，分為自我練習、師生共同操作、自主手法操作三個階段。

4.1自我練習

首先教師做規范、準確的小兒推拿手法演示，包括直推法、揉法、按法等常見手法，進修生一旁觀察、學習，之后在模型上進行反復練習，或同學之間互相練習，體會操作手和協同手的相互配合，帶教老師再進行動作的糾正。

4.2師生共同操作

在學習了兒科基本知識，掌握了常見穴位的功效及手法操作后，帶教老師嚴格評估進修醫生自我練習手法效果，考核合格的進修醫師可在教師的帶領下，共同進行實際臨床操作。此階段可先從小兒手部操作開始，師生各持小兒一手，帶教老師親自對患兒進行辨證，學生的穴位選擇、操作時間與老師一致，在操作過程中，老師對學生的手法做進一步的指導，為保證醫療安全，學生的手法頻率、力度可稍少、稍輕，但應保證取穴正確、操作規范。手部穴位手法操作熟悉后，再逐漸加入腹部、背部的手法運用。師生共同操作，在整個小兒推拿臨床培訓中處于非常重要的階段，此階段是學生從臨床觀摩、理論學習到實際操作的過渡，教師應積極發揮指導作用，激發學生學習興趣，及時糾正進修醫師推拿操作手法、取穴的不當之處，從源頭培養學生標準的手法操作。

4.3自主手法操作

對前述培訓內容已熟練掌握，兒推綜合能力素質顯著提高的進修生，可適當安排其接手新患兒的診療，帶教老師在一旁督導，對進修醫生的辨證、手法處方進行總結、點評，做到“放手不放眼”，提高進修醫生的主導地位。自主手法操作階段是進修醫生對所有培訓內容掌握度的集中體現，也意味著進修醫生初步掌握了小兒推拿的主要知識。不過這個階段問題還會或多或少的存在，帶教老師一方面要肯定、表揚進修醫生努力學習取得的成績和進步；另一方面督促進修醫生，“百尺竿頭更進一步”，在學會的基礎上，爭取做到熟練運用。小兒推拿綜合能力包括對兒科醫學專業知識的把握、手法操作熟練程度、穴位選擇、體力和耐心的培養、小患兒病情整體評估等方面，需要不斷地反復練習、總結，再實踐，才能真正的有所提高。綜上，小兒推拿一體化培訓體系運用了傳統LBL教學模式及觀摩學習方法，注重手法規范化培訓，同時強調兒科推拿醫師職業素養，注重臨床實際運用。通過以上一體化、多方面的教學培訓，進修醫生的小兒推拿臨床水平都取得了不同程度的進步，回到單位可獨立開展小兒推拿的診療。近些年小兒推拿隨著中醫藥的復興而蓬勃發展，這是令人欣喜的，但是，另一方面，小兒推拿也存在著亂象從生、魚龍混雜等諸多問題，在基層社區醫院難以推廣的一個核心關鍵點在于“技術”，熟練掌握小兒推拿技術的專業技術人員嚴重缺乏[15]。而繼續醫學教育是培養高素質醫學人員的重要途徑[16]，在三甲中醫醫院開展小兒推拿相關的繼續醫學教育，可培養高素質、高水平的小兒推拿醫師，對患兒提供高層次、高質量的服務。今后，筆者單位科室也將順應時代發展所需，積極接納現代教育模式，進一步改革、創新、優化教學方法和理念，以培養更多優秀的進修醫生，為小兒推拿的推廣和促進兒童健康發展盡綿薄之力。

作者：楊歡 李敏 劉豐 王粟實 王東笛