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摘要：目的探討預見性護理干預在肝膽管結石圍手術期的應用效果。方法回顧性分析2018年3月至2020年4月在河南省人民醫院進行肝膽管結石手術的72例患者臨床手術資料。將36例接受常規護理的患者納入對照組，將圍手術期內接受預見性護理的36例患者納入觀察組，比較兩組營養狀況改善情況[前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)水平]、負性情緒改善情況[漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)得分]、生活質量改善情況[歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷(EORTCQLQC30)評分]及并發癥(切口開裂或感染、胸腔積液、腸梗阻、膽漏)的發生情況。結果干預后，觀察組PAB、ALB水平均高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組HAMA及HAMD-17得分均低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組EORTCQLQC30中軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能評分均高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組并發癥發生率為2.78%，低于常規組的16.67%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論于肝膽管結石患者圍手術期內采取預見性護理措施，可改善其肝功能及營養狀況，減輕負性情緒對其身心狀態的影響，減少膽漏、切口感染等不良反應的發生，促進其生活質量獲得顯著提升。

關鍵詞：預見性護理；肝膽管結石；前白蛋白；歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷

肝膽管結石患者的肝功能已遭到嚴重損傷，需通過手術治療來清除肝膽管處病灶，解除局部梗阻狀態。由于多數患者對于此疾病或相關手術缺乏一定的了解，因此，患者較易出現消極情緒，進而影響治療效果。常規護理較重視流程性，護理人員多基于臨床表現去展開護理；預見性護理能夠針對患者可能出現的問題進行深入分析，構想針對性干預措施[1-2]。為進一步探討預見性護理干預在肝膽管結石圍手術期的應用效果，本文選擇在河南省人民醫院進行肝膽管結石手術的72例患者作為本次研究對象，分別對其施以常規護理及預見性護理，得出以下研究結果。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析

2018年3月至2020年4月在本院進行肝膽管結石手術的72例患者臨床手術資料，將36例接受常規護理的患者納入對照組，將圍手術期內接受預見性護理的36例患者納入觀察組。常規組男15例，女21例；年齡為28～69歲，平均(44.83±6.18)歲；入院時前白蛋白(PAB)水平為96～185mg/L，平均(131.73±45.04)mg/L。觀察組男16例，女20例；年齡為27～71歲，平均(45.13±6.09)歲；入院時PAB水平為97～188mg/L，平均(131.62±46.17)mg/L。兩組性別、年齡、入院時PAB水平，差異無統計學意義(P＞0.05)，此次研究在本院醫學倫理委員會審核批準后開展。

1.2納入及排除標準

納入標準：(1)滿足《肝膽管結石病診斷治療指南》診斷標準[3]；(2)經彩色多普勒超聲檢查、血常規、肝功能病理學檢查、磁共振胰膽管成像證實，伴不同程度的腹部疼痛、高熱、黃疸癥狀。排除標準：(1)過敏性疾病患者；(2)肝腎功能障礙患者；(3)先天性心臟病患者。

1.3干預方法

予以常規組患者常規圍術期護理，護理措施包括與患者講解肝膽管結石的相關病理知識、積極解答患者對于治療的疑問、術后施以并發癥緩解措施等。予以觀察組患者圍術期預見性護理，具體措施包括：(1)組建預見性護理小組：護理小組由3名護理人員及一位護士長組成，護理人員事前在院內資料庫查找肝膽管手術護理相關病例資料，結合本次患者的基本資料，預估患者可能出現的不良反應，并標記本次重點護理內容。護士長在正式開始護理工作前對護理人員的服務態度、穿刺水平、麻醉后應激處理水平等進行相應的測評，在護理人員通過考核后正式開始進行護理工作。(2)術前護理：①詢問患者是否有肝腎治療藥物過敏史，結合患者的實際病情及其對于病情的擔憂，講解肝膽管結石的治療過程、術后并發癥預防措施，評估患者各重要器官及血液系統功能。②密切關注患者是否出現低蛋白血癥，靜脈輸注氨基酸、脂肪乳等營養補充劑。③對于術前伴有黃疸癥狀者予以維生素K1、維生素B肌注或靜滴，同時靜脈輸注適量護肝藥物。④提醒患者勿抓撓局部瘙癢肌膚，為患者修剪指甲，涂拭止癢藥水以緩解不適感。⑤術前給予膽酸、乳果糖等口服以維持術前膽管中酸堿平衡，同時加強胃腸黏膜保護。(3)術后護理：①預防感染：確認導管處于負壓引流狀態，定期沖洗、更換導管及引流瓶，及時清理引流液避免堵塞，每日測定膽紅素量。保持切口敷料干燥，若有滲液或出現紅腫則及時更換敷料或行引流。定期清洗會陰部肌膚，密切觀察尿袋中尿液色澤等，若顏色出現異常需酌情調節飲食，囑常飲水。②體征監測：若患者出現腹痛、黃疸加重等腸梗阻典型癥狀，需及時采取對癥處理措施，并加強腹腔引流液觀察以防膽漏。③營養護理：術后1d根據患者耐受程度給予10%葡萄糖溶液250～500mL或腸內營養劑。術后3～7d對于部分出現消化道癥狀的患者采取加溫、減慢靜滴速度、益生菌營養補充等措施。

1.4觀察指標

營養狀況及肝功能改善情況：分別于兩組患者干預前、干預后采集其晨起空腹外周靜脈血標本，采用羅氏COBAS全自動生化分析儀測定其PAB、白蛋白(Albumin，ALB)水平。負性情緒改善情況：依據漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表17項版(HAMD-17)的相關評分標準評價兩組干預前、干預后的焦慮、抑郁程度[3]。HAMA從肌肉系統癥狀、談話行為等維度評估客觀焦慮程度，得分＞14分則存在焦慮癥狀，得分與焦慮程度成正比。HAMD-17從精神性焦慮、工作和興趣等維度評估客觀抑郁程度，得分＞16分則存在抑郁癥狀，得分與抑郁程度成正比。生活質量改善情況：參考歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心問卷(EORTCQLQC30)評分標準評價兩組干預前后的生活質量，EORTCQLQC30包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能5個維度的評價內容，各維度均為百分制計分，分數越高表示生活質量越佳。記錄兩組并發癥(切口開裂或感染、胸腔積液、腸梗阻、膽漏)的發生情況。

1.5統計學方法

以SPSS22.0統計學軟件作為數據分析軟件，計量資料以sx±表示，使用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。當P＜0.05，研究數據具有統計學意義。

2結果

2.1兩組干預前后PAB、ALB水平比較

干預前，組間PAB、ALB水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組PAB及ALB水平均高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2兩組干預前后HAMA、HAMD-17評分比較

干預前，組間HAMA、HAMD-17得分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，觀察組HAMA、HAMD-17得分均低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3兩組干預前后EORTCQLQC30評分比較

干預前，組間EORTCQLQC30各維度評分差異無統計學意義(P＞0.05)；經過干預，觀察組EORTCQLQC30各維度評分均高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為2.78%，低于常規組的22.22%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3討論

無論是肝膽管結石本身還是手術應激均會對患者造成不利影響，再加上患者術后腹部創傷刺激痛覺神經，使其整體生存質量難以維持在正常水平[4-5]。預見性護理能夠基于患者的基本資料，從多個角度去分析患者的行為、思維模式，為其提供優質的護理服務。

3.1預見性護理對患者營養狀況及肝功能的影響

本研究結果顯示，干預后，觀察組PAB及ALB水平均高于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，此結果可印證預見性護理在改善肝膽管結石患者圍手術期內肝功能及營養狀況的有效性。PAB、ALB均能夠評估個體營養狀態并作為肝功能損傷早期敏感性監測指標，若機體處于營養不良、負氮平衡狀態或出現肝臟功能損傷時，以上指標水平表現為異常[6]。術前根據患者的臨床表現，予以維生素補充劑、護肝藥物，可有效改善患者免疫系統功能，提高其手術耐受力，加快其肝臟生理功能恢復[7-8]。術后給予腸內營養劑或益生菌營養補充，可維持腸道黏膜細胞完整性，繼而改善機體正常代謝，促使其順利渡過應激反應期。

3.2預見性護理對患者心理狀態的影響

本研究結果顯示，觀察組HAMA、HAMD得分均低于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，此結果可證實預見性護理在改善肝膽管結石患者圍手術期心理狀態的有效性。術前基于患者目前的身體狀況、心理狀態來進行病理知識教育，可破除患者的錯誤認知，減輕患者的心理負擔。為患者提供合理的并發癥預防建議，有利于構建穩定的并發癥防控機制，從心理及生理兩個方面穩定患者的情緒狀態，減輕術后應激反應。

3.3預見性護理對術后不良反應控制效果的影響

觀察本研究結果可見，觀察組并發癥發生率為2.78%，低于常規組的16.67%，差異有統計學意義(P＜0.05)，該結果提示在肝膽管結石圍手術期內應用預見性護理有助于減少術后不良反應的發生。醫護人員囑咐患者勿抓撓傷口，可降低其傷口感染的可能性。術前檢查患者各項系統功能并關注患者是否出現黃疸、低蛋白血癥，術后密切監測引流狀態，可避免患者因免疫功能低下、微循環失調、炎性因子增加而繼發術后感染。

3.4預見性護理對患者生活質量的影響

本研究結果顯示，觀察組生活質量改善情況優于對照組，分析原因與主動性較強的預見性護理預先化除各類影響患者預后的不利因素有關。首先，圍繞肝膽管結石手術流程，預測患者術中可能出現的麻醉不良反應、術后可能出現的并發癥，能夠提前采取防控措施，予以營養補充劑、肝保護藥物維持生命體征，確保患者以穩定的生理狀態渡過圍術期。其次，術后愈合同樣是預后重要影響因素，術后根據患者傷口引流情況、營養需求來提供藥物進行干預，能夠確保患者術后不易受到引流不暢、營養不良等不利因素影響而出現生活質量下降的情況。在積極補充營養、維持基本體征的同時開展健康宣教，可將病情好轉這一正面信息作為患者調節心理狀態的工具，實現生活質量的提升[9]。綜上所述，于肝膽管結石患者圍手術期內應用預見性護理，有助于改善患者的肝功能及營養狀況，減輕其負性情緒，提升其生活質量，減少術后并發癥的發生。

參考文獻

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[9]劉榮敏.膽結石腹腔鏡手術切除膽囊治療的圍術期護理[J].臨床研究,2020,28(6):175-176.

作者：張凱麗 單位：河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室