導(dǎo)語(yǔ)：健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

摘要：隨著我國(guó)社會(huì)基礎(chǔ)保障的逐步完善，推出了健康管理型醫(yī)保基金，在這一醫(yī)保基金下，能夠轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)單人繳費(fèi)模式，并以家庭作為繳費(fèi)單位，取消參保人的戶(hù)籍限制，籌資補(bǔ)償方式存在差異化，覆蓋范圍更加廣泛，能夠?yàn)槿藗兲峁└油晟频尼t(yī)保服務(wù)。推動(dòng)健康管理型醫(yī)保基金實(shí)施過(guò)程中，有利于拓寬醫(yī)保基金投資渠道，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，搭建醫(yī)保共付制度。健康管理型醫(yī)保基金雖然具有諸多優(yōu)勢(shì)，但也存在諸多運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，嚴(yán)重制約其效果。人口老齡化問(wèn)題使醫(yī)保基金存在缺口風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)是常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型。若這部分運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)解決不充分，必然會(huì)影響我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金的合理運(yùn)營(yíng)。在本次研究中，將結(jié)合健康管理型醫(yī)保基金，合理設(shè)計(jì)運(yùn)營(yíng)模式，探究其運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并提出針對(duì)性解決方案，從根本上控制風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)高效、穩(wěn)定運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：健康管理；醫(yī)保基金；運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；管控措施

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的不斷深入，加之生活方式與生活環(huán)境發(fā)生變化，慢性病發(fā)病率逐漸上升，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，當(dāng)前我國(guó)約有3億人被確診為慢性病，受人口老齡化趨勢(shì)與慢性病發(fā)病率提高因素限制，人們對(duì)醫(yī)療保障關(guān)注度提升。由于群眾逐步形成了健康管理意識(shí)，通過(guò)實(shí)施健康管理，不僅能夠充分發(fā)揮基本醫(yī)保的覆蓋范圍，還能夠?qū)︶t(yī)保基金支付產(chǎn)生激勵(lì)作用。在基礎(chǔ)醫(yī)保上，充分引入健康管理機(jī)制，進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮其在醫(yī)療保障方面的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，存在多重風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，可通過(guò)構(gòu)建健康管理型醫(yī)保基金分級(jí)繳納激勵(lì)制度、健全醫(yī)保基金投資管理，強(qiáng)化監(jiān)管等方式，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率。

一、合理設(shè)計(jì)我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)模式

（一）提高保險(xiǎn)覆蓋范圍。1.科學(xué)設(shè)定繳費(fèi)單位與繳費(fèi)基礎(chǔ)。我國(guó)推出健康管理型醫(yī)保基金，主要用于支付醫(yī)療費(fèi)用支出，還可用于健康檢查費(fèi)用支出。現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保主要采用低保障與廣覆蓋的籌資模式，參保者在參保過(guò)程中，可將家庭作為參保單位，繳納相應(yīng)保費(fèi)即可。健康管理型醫(yī)保在運(yùn)行過(guò)程中，設(shè)置了多個(gè)不同參保繳費(fèi)檔位，各家庭可依據(jù)實(shí)際收入，選擇能夠承受的檔位。在保證全民基礎(chǔ)醫(yī)保投保的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)收入水平較高的家庭選中高檔保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)。健康管理型醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)設(shè)置為家庭收入。針對(duì)部分特殊群體，如孤寡老人等，在參加健康管理型醫(yī)保后產(chǎn)生的費(fèi)用，應(yīng)由社會(huì)平均分?jǐn)偅浞煮w現(xiàn)出醫(yī)保保險(xiǎn)基金的救助功能。2.建立健全籌資補(bǔ)償政策。在醫(yī)療保險(xiǎn)一體化改革過(guò)程中，將結(jié)合不同人群的實(shí)際收入情況，設(shè)計(jì)多個(gè)繳費(fèi)檔位，但需要明確的是，不同檔位的實(shí)際繳費(fèi)情況需要進(jìn)行嚴(yán)格計(jì)算，如考慮當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)人口差異、收入差異及醫(yī)療服務(wù)成本等要素，分析不同疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，將群眾支付能力為基礎(chǔ)，合理設(shè)置不同檔位的實(shí)際繳費(fèi)金額。在此基礎(chǔ)上，還需要結(jié)合不同地區(qū)實(shí)際情況，開(kāi)展籌資補(bǔ)償工作，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿(mǎn)足不同群體的醫(yī)療保障需求。在分擔(dān)被保險(xiǎn)人風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，政府也需要發(fā)揮自身職能，針對(duì)社會(huì)中的弱勢(shì)群體，應(yīng)當(dāng)給予一定補(bǔ)償。并且，通過(guò)醫(yī)改措施的輔助，全面控制醫(yī)療費(fèi)用支出。通過(guò)這一措施，不僅能夠避免財(cái)政支付超額，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定性，還有助于居民重視健康問(wèn)題，從源頭控制疾病，降低疾病發(fā)生幾率，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）將流動(dòng)人口納入就業(yè)地居民健康管理型醫(yī)保體系。隨著城市化進(jìn)程不斷深入，我國(guó)人口流動(dòng)更加頻繁，農(nóng)村人口逐漸流向城市。針對(duì)這部分居民，可引導(dǎo)其在就業(yè)地參保，并納入健康管理醫(yī)保體系中，完善其健康檔案。同時(shí)流動(dòng)人口可選擇合適的參保檔位。從本質(zhì)層面來(lái)看，流動(dòng)人口素質(zhì)與實(shí)際收入之間具有本質(zhì)關(guān)聯(lián)性，通過(guò)提高流動(dòng)人口的素質(zhì)，帶動(dòng)其整體收入增加。針對(duì)流動(dòng)人口，應(yīng)有針對(duì)性的開(kāi)展基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)普及工作，通過(guò)宣傳與教育，使其對(duì)醫(yī)療知識(shí)有著基本了解，調(diào)動(dòng)其積極性，流動(dòng)人口參保效率大大提升，有助于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。

（三）提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌水平。為推動(dòng)我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金的合理運(yùn)行，在運(yùn)營(yíng)模式設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，應(yīng)將醫(yī)保基金統(tǒng)籌至省級(jí)以上水平。針對(duì)部分偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不完善，醫(yī)療水平低下，相較于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源稀缺，參保人在繳納保險(xiǎn)費(fèi)用后，所享受的醫(yī)療服務(wù)與其他地區(qū)差距極大，在面對(duì)這一差距后，必然會(huì)打壓其參保積極性，影響我國(guó)整體參保率。其次我國(guó)醫(yī)療保障制度并不完善，跨區(qū)域治療會(huì)受諸多因素限制，受這部分因素影響，將會(huì)影響參保人的參保積極性，高收入?yún)⒈Ｈ艘膊粫?huì)積極參保。為改善這一問(wèn)題，調(diào)動(dòng)全民參保積極性，應(yīng)利用信息技術(shù)，構(gòu)建統(tǒng)一信息系統(tǒng)，并從國(guó)家層面進(jìn)行統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)。若難以實(shí)現(xiàn)，則需要以省級(jí)為單位落實(shí)，并不斷擴(kuò)大其范圍，提高參保人的參保意愿，激發(fā)參保熱情，帶動(dòng)我國(guó)整體參保率提升。

二、我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)概述

（一）人口流動(dòng)導(dǎo)致籌資覆蓋不全面。現(xiàn)階段，我國(guó)雖然推出了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)，滿(mǎn)足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，但卻存在局限性問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)受到我國(guó)現(xiàn)有戶(hù)籍制度的制約，在一般情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)登記工作會(huì)依據(jù)參保人的實(shí)際戶(hù)籍所在地開(kāi)展。不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，從制度層面來(lái)看，制度制定存在差異，且同一病種的報(bào)銷(xiāo)比例也會(huì)存在些許差異。城市發(fā)展相對(duì)完善，經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，則福利越完善，報(bào)銷(xiāo)比例越高，反之經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，報(bào)銷(xiāo)比例也會(huì)相對(duì)低下。例如當(dāng)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)人口進(jìn)入北京及上海等城市就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例較低，僅為30%。由于報(bào)銷(xiāo)規(guī)定不相同，導(dǎo)致部分的群眾能夠享受到較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康資源與相對(duì)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)保障，還存在部分群眾，則無(wú)法享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與醫(yī)保保證，醫(yī)保公共性特征難以突出。受這一因素影響，將會(huì)制約我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行，同時(shí)還會(huì)影響社會(huì)和諧發(fā)展。

（二）人口老齡化趨勢(shì)顯著，醫(yī)保基金缺口風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題突出。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)不斷明顯，醫(yī)保基金在運(yùn)行過(guò)程中，將會(huì)滋生缺口風(fēng)險(xiǎn)。造成這一風(fēng)險(xiǎn)的主要原因是由于醫(yī)保基金收支不均衡，實(shí)際收入費(fèi)用較少，但支出費(fèi)用較多。據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)醫(yī)保基金缺口問(wèn)題十分突出，該部分資金高達(dá)730億美元。當(dāng)前我國(guó)人口老齡化問(wèn)題也在不斷深入，通過(guò)數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)，在2040年，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象十分嚴(yán)重，高齡老人數(shù)量將突破一億，相較于2020年所統(tǒng)計(jì)的老齡人數(shù)據(jù)，增長(zhǎng)了2.2倍。現(xiàn)階段，我國(guó)并未針對(duì)人口老齡化問(wèn)題，制定老年照護(hù)保險(xiǎn)制度，若不及時(shí)采取措施，老年人住院及治療所產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)保基金足額承擔(dān)，必然會(huì)增加大量醫(yī)保資金支出，加重支出負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付水平也在不斷提升，使得基金缺口問(wèn)題更加顯著。

（三）醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)與監(jiān)管不到位，滋生投資風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保基金在運(yùn)行與管理過(guò)程中，需要具有規(guī)范性原則與透明性原則，通過(guò)相關(guān)信息公開(kāi)與披露，便于參保人及時(shí)獲取信息，發(fā)揮參保人對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行的監(jiān)督作用。醫(yī)保基金的主要作用則是應(yīng)用于民生，若這部分資金未真正應(yīng)用于民生，而是應(yīng)用在其他環(huán)節(jié)，將會(huì)接受法律制裁。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)行中，應(yīng)做好信息披露工作，如整理年度基金收支情況，并公示這部分?jǐn)?shù)據(jù)，積極且主動(dòng)的接受外部監(jiān)督。當(dāng)前醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)在基金收支情況公布時(shí)，仍存在數(shù)據(jù)不詳細(xì)的問(wèn)題。雖然醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)編制了財(cái)務(wù)報(bào)告，但從該報(bào)告內(nèi)容來(lái)看，關(guān)于基本醫(yī)保基金相關(guān)內(nèi)容及數(shù)據(jù)不多，數(shù)據(jù)公布不到位，不利于開(kāi)展外部監(jiān)督，容易滋生風(fēng)險(xiǎn)。其次在醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)及管理環(huán)節(jié)，還會(huì)存在內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，如基金管理不到位、資金挪用及會(huì)計(jì)制度不完善等。由于部分挪用手段相對(duì)隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)漏洞，在無(wú)形中增加了醫(yī)保基金監(jiān)管難度。

（四）統(tǒng)籌層次不高，待遇不公平。現(xiàn)階段，不論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，亦或是農(nóng)村合作醫(yī)療，這邊付恩保險(xiǎn)均由縣市進(jìn)行統(tǒng)籌與管理，更高層次的基金統(tǒng)籌并未實(shí)現(xiàn)，缺乏協(xié)調(diào)性與統(tǒng)籌性。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，往往采用大量同質(zhì)的參保人參加，在這一過(guò)程中，能夠充分發(fā)揮醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)分散功能，同時(shí)醫(yī)保基金在健康管理與疾病預(yù)防的能力也會(huì)增強(qiáng)，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁└尤媲彝晟频尼t(yī)療保障，充分發(fā)揮其統(tǒng)籌與保障作用，推動(dòng)醫(yī)保統(tǒng)籌的進(jìn)一步發(fā)展。由于我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)保基金規(guī)劃工作開(kāi)展不完善，整體規(guī)劃水平低下，并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)籌與管理。此外醫(yī)保基金系統(tǒng)不科學(xué)，產(chǎn)生醫(yī)保基金沉淀問(wèn)題，收益低下。這一問(wèn)題，將嚴(yán)重影響居民參保積極性，限制醫(yī)保覆蓋范圍，制約其功能發(fā)揮，參保人就醫(yī)地點(diǎn)與健康資源享受受限，醫(yī)療保障缺乏公平性。

三、我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制路徑

（一）構(gòu)建分級(jí)繳納激勵(lì)制度。1.逐步擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人們生活水平顯著提升，生活方式也發(fā)生了改變，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍也在變化。針對(duì)參與工作且有固定單位的居民，可參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，就業(yè)單位不固定及個(gè)體戶(hù)等居民，則可選擇城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。針對(duì)部分下崗職工，可進(jìn)行醫(yī)保延續(xù)，并參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。為推動(dòng)健康管理型醫(yī)保基金的合理使用，政府應(yīng)發(fā)揮自身引導(dǎo)職能，制定相應(yīng)政策與保險(xiǎn)銜接方案，從根本上解決醫(yī)保銜接問(wèn)題。針對(duì)部分特殊居民，如居住在城鄉(xiāng)結(jié)合部，戶(hù)籍雖然為外地，但在本地就業(yè)的居民，應(yīng)降低戶(hù)籍限制，準(zhǔn)許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋范圍。針對(duì)主動(dòng)續(xù)保且信用良好的居民，可適當(dāng)給予優(yōu)惠，調(diào)動(dòng)其參保積極性，提高參保率。2.打破戶(hù)籍制約，改善流動(dòng)人口參保問(wèn)題。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，消除發(fā)展差異，可在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，充分融合農(nóng)村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)，打破原有戶(hù)籍制度的限制。在將城鄉(xiāng)保險(xiǎn)融合后，應(yīng)建立完善的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，調(diào)動(dòng)城市居民與農(nóng)村居民的積極性，均進(jìn)行參保，針對(duì)當(dāng)?shù)亓鲃?dòng)人口，也可以引計(jì)中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)導(dǎo)其在當(dāng)?shù)貐⒓颖ｋU(xiǎn)，構(gòu)建醫(yī)保檔案。針對(duì)流動(dòng)人口的醫(yī)保檔案，應(yīng)包含健康管理檔案與就醫(yī)檔案兩項(xiàng)內(nèi)容。在信息技術(shù)高速發(fā)展下，為醫(yī)保管理工作提供了技術(shù)支持，能夠?qū)崿F(xiàn)全國(guó)信息聯(lián)網(wǎng)，一旦流動(dòng)人口就業(yè)地發(fā)生變化后，可第一時(shí)間進(jìn)行參保檔案登記，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)間的高度統(tǒng)一。其次為規(guī)避運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，制定政策與制度，提供多個(gè)檔位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還需要保證城鄉(xiāng)居民待遇的一致性。最后為激發(fā)居民參保積極性，應(yīng)將其與現(xiàn)有健康保險(xiǎn)政策相整合，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案及關(guān)系能夠充分銜接，并為居民提供多種參保檔位供其選擇。

（二）健全醫(yī)保基金投資管理，強(qiáng)化監(jiān)督。1.保證醫(yī)保基金的安全性與完整性，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出。在健康管理型醫(yī)保基金管理過(guò)程中，應(yīng)保證醫(yī)保基金的安全，并嚴(yán)格管控各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的支出。在運(yùn)營(yíng)與管理過(guò)程中，應(yīng)建立健全醫(yī)保資金管理制度，提高醫(yī)保基金監(jiān)管力度，從根本上禁止資金挪用現(xiàn)象。在醫(yī)保基金運(yùn)行過(guò)程中，還需要重視支付審計(jì)工作，規(guī)范管理行為。為構(gòu)建出完善的醫(yī)療支付機(jī)制，應(yīng)與醫(yī)療結(jié)構(gòu)保持密切溝通與合作，實(shí)現(xiàn)信息對(duì)接，摒棄原有事后補(bǔ)償模式，當(dāng)患者在接受治療的過(guò)程中，便能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)接，醫(yī)保費(fèi)用支付制度更加完善。通過(guò)對(duì)醫(yī)保基金的管理，使其運(yùn)作程序更加完備。還可發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督優(yōu)勢(shì)，不斷規(guī)范報(bào)銷(xiāo)與支付行為。其次為保證居民醫(yī)保資金的平衡，避免出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的問(wèn)題，可采用優(yōu)化配置衛(wèi)生資源的方式。例如針對(duì)城市居民，可以社會(huì)為單位，設(shè)置衛(wèi)生服務(wù)室，為周邊居民提供醫(yī)療服務(wù)。針對(duì)部分特殊患者，還可上門(mén)提供醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)還需要加強(qiáng)對(duì)不同藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)與市場(chǎng)流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管，規(guī)范基層藥店行為，規(guī)避惡意套取醫(yī)保基金的行為。2.構(gòu)建醫(yī)保基金投資監(jiān)管機(jī)構(gòu)。健康管理型醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，為規(guī)避運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，可通過(guò)建立投資監(jiān)管機(jī)構(gòu)與監(jiān)管制度的方式，強(qiáng)化監(jiān)督與管理。首先政府部門(mén)應(yīng)構(gòu)建專(zhuān)門(mén)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，該監(jiān)管機(jī)構(gòu)在日常工作中，需要開(kāi)展信息搜集與整合工作，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率。通過(guò)全過(guò)程監(jiān)督與管理，保證醫(yī)保基金的合理使用。在此基礎(chǔ)上，投資監(jiān)管機(jī)構(gòu)還需要開(kāi)展基金運(yùn)營(yíng)審核工作，評(píng)估具體投資效率，并輔以相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保資金保值，還能夠獲得一定投資效益。在監(jiān)管過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，如醫(yī)保基金的違規(guī)使用，將會(huì)進(jìn)行處罰，降低違規(guī)使用發(fā)生率。其次為避免出現(xiàn)醫(yī)保基金的隨意使用問(wèn)題，應(yīng)積極構(gòu)建醫(yī)保共付制度，參保人與醫(yī)保基金需要共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。參保人在就醫(yī)過(guò)程中，只需要承擔(dān)一定比例費(fèi)用即可。采用共付方式，有利于改善過(guò)度醫(yī)療需求現(xiàn)狀，充分節(jié)約醫(yī)保資金。在該制度下，還應(yīng)該規(guī)定不同檔位醫(yī)保基金制度限額與最低標(biāo)準(zhǔn)，明確個(gè)人所需要承擔(dān)的費(fèi)用比例，通過(guò)合理的成本共付，有利于降低醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

（三）提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次，優(yōu)化醫(yī)療健康資源配置。1.提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次。現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌水平相對(duì)低下，患者異地就醫(yī)難度大，不僅需要提前支付所有醫(yī)療費(fèi)用，還需要提交審核，在審核通過(guò)后，才能夠報(bào)銷(xiāo)一部分醫(yī)療費(fèi)用。在這一過(guò)程中，患者報(bào)銷(xiāo)審核難度較大，還需要增加醫(yī)保審核成本。為改善現(xiàn)狀，應(yīng)適當(dāng)提高統(tǒng)籌層次，例如在就醫(yī)過(guò)程中，參保人不再需要全額墊付，而只需要承擔(dān)部分即可，通過(guò)對(duì)醫(yī)保賬戶(hù)管理，便能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)院的精準(zhǔn)對(duì)接與結(jié)算。同時(shí)還需要嚴(yán)格打擊醫(yī)保欺詐行為及騙保行為，通過(guò)建立失信名單，一旦出現(xiàn)騙保行為，則需要將其拉入黑名單，無(wú)法再享受醫(yī)療保險(xiǎn)的便利。通過(guò)這一方式，能夠從根本上改善騙保行為，保證醫(yī)保基金的安全性。2.優(yōu)化衛(wèi)生健康資源配置。在我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，可從衛(wèi)生健康資源層面出發(fā)，最好資源配置工作，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡的主要措施，同時(shí)也是管控基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。首先應(yīng)加快智慧醫(yī)療建設(shè)步伐，提供家庭醫(yī)療服務(wù)，針對(duì)部分慢性病與康復(fù)治療，可將其轉(zhuǎn)移至社區(qū)治療，有利于衛(wèi)生健康資源的合理配置。在此基礎(chǔ)上，還可建設(shè)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，村級(jí)診所的主要作用是為村民提供簡(jiǎn)單且日常的醫(yī)療服務(wù)。鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院則能夠?yàn)檗r(nóng)民提供門(mén)診服務(wù)，針對(duì)部分重難點(diǎn)疾病患者，可實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院精準(zhǔn)對(duì)接，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。普通患者接受村級(jí)或鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療成本得以?xún)?yōu)化，個(gè)人支付壓力較小。其次還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范，強(qiáng)化監(jiān)督與審核，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)療服務(wù)與藥品，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

四、總結(jié)

隨著人們健康意識(shí)的逐漸萌芽并發(fā)展，我國(guó)積極推出健康管理型醫(yī)療保險(xiǎn)，滿(mǎn)足人們的保險(xiǎn)需求，還能夠充分發(fā)揮基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用及優(yōu)勢(shì)。由于健康管理型醫(yī)保基金存在運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，需構(gòu)建分級(jí)繳納激勵(lì)制度、保證醫(yī)保金的安全性，強(qiáng)化監(jiān)管，還應(yīng)優(yōu)化健康資源配置，通過(guò)這一方式，管控運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮健康管理型醫(yī)保基金作用，完善我國(guó)醫(yī)療保障體系。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊小麗.我國(guó)健康管理型醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制建議[J].石家莊學(xué)院學(xué)報(bào),2020,22(01):79-84.

[2]杜娜娜.加強(qiáng)內(nèi)控健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制的探討[J].中國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì),2018,(11):221-222.

作者:陳芳 單位:淄博經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心