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有機磷農(nóng)藥重度中毒的治療

昌寧縣柯街中心衛(wèi)生院內(nèi)科主治醫(yī)師陳世卿

摘要：有機磷農(nóng)藥（organophosphoruspesticides）仍是我國生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥。品種達百余種，大多屬劇毒類或高毒類。由于生產(chǎn)或使用不當，或防護不周，也可因誤服、自服或污染食物而引起急性中毒，病死率達15%。

關(guān)鍵詞：農(nóng)藥重度中毒急救治療

據(jù)有關(guān)資料報道，我國口服農(nóng)藥中毒死亡人數(shù)每年約有20萬人，中毒者中絕大部分為有機磷農(nóng)藥中毒，死亡者大多為重度中毒者，故提高搶救有機磷農(nóng)藥重度中毒患者的成功率具有重要意義。文章復(fù)習了近年國內(nèi)外搶救急性有機磷農(nóng)藥重度中毒的相關(guān)資料，現(xiàn)就口服有機磷農(nóng)藥重度中毒的治療綜述如下。

1、清除毒物

徹底洗胃清除毒物。①口服有機磷農(nóng)藥后可在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，一旦出現(xiàn)中毒癥狀，病情發(fā)展迅速。重度中毒者應(yīng)及時、徹底、反復(fù)用清水或2%碳酸氫鈉溶液（水溫接近體溫）洗胃，盡量使用洗胃機。應(yīng)注意先抽凈胃內(nèi)容物后再反復(fù)灌洗，每次300～500ml，保持出入量平衡，并按摩胃區(qū)以洗凈盲區(qū)。總液體量2萬～3萬ml，以洗出液無農(nóng)藥氣味，顏色與灌入液一致為度。②敵百蟲中毒者禁用堿性液洗胃，而用1:5000的高錳酸鉀溶液，可使其氧化而降毒。③在洗胃完畢時由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，碘解磷定2g、阿托品5mg保留，以結(jié)合吸附胃腸中游離的有機磷并起導(dǎo)瀉作用。④服毒量大者在洗胃完畢后留置胃管，每4小時再洗一次，直到重復(fù)洗胃開始洗出液無色、無味、透明為止。重復(fù)洗胃液體量每次1000～2000ml。對插管困難的病人采用長約7cm（長度等于病人切齒到喉咽部長度）管腔直徑稍大于胃管的硬塑管為導(dǎo)管，在壓舌板或麻醉喉境指導(dǎo)下將導(dǎo)入管直插到口腔內(nèi)，并將其固定于口腔內(nèi)，再經(jīng)導(dǎo)入管插入胃管。若有喉頭痙攣，用導(dǎo)入管仍不能插入時，可考慮切開洗胃。但切開洗胃牽涉問題多，實際應(yīng)用較少。⑤洗胃結(jié)束脫去衣服，用肥皂水徹底清洗皮膚、毛發(fā)和指甲。

2、解毒劑的使用

廣泛使用的解毒劑是抗膽堿藥物阿托品和復(fù)能劑碘解磷定、氯解磷定。抗膽堿藥物和復(fù)能劑聯(lián)合使用，早期、快速、足量、反復(fù)應(yīng)用是搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒的用藥原則。

2.1阿托品的使用

2.1.1阿托品的用量及維持用藥阿托品的用量取決于病情危重程度及個體差異，但應(yīng)達到阿托品化。首次用量10～20mg，靜脈推注，10分鐘左右一次，如無好轉(zhuǎn)可適當加大用量直至阿托品化，阿托品化后減少用量，延長給藥時間，保持阿托品化24～48小時左右再逐漸減量，維持8～10天。樂果中毒則維持時間更長一些。阿托品化后維持方法大至有4種：①間歇給藥法（定時定量給藥法）；②靜脈滴注給藥法；③靜脈滴注與靜脈注射結(jié)合法；④隨癥狀觀察給藥法。第三種給藥方法較靈活，對防止反跳和阿托品中毒有一定作用。

2.1.2達到阿托品化時間阿托品化越早預(yù)后越好，一般在服有機磷農(nóng)藥4～6小時內(nèi)達到阿托品化最理想，超過12小時預(yù)后較差，最長不超過24小時。超過24小時仍不能達到阿托品化，說明中毒晚期并發(fā)癥多，影響了阿托品的藥物生物利用和受體反應(yīng)性，預(yù)后更差。

2.1.3阿托品化指征即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。重度有機磷農(nóng)藥中毒阿托品使用劑量大，稍不注意極易造成阿托品過量中毒。司福中等提出三項指導(dǎo)阿托品應(yīng)用的指標：①毒蕈堿樣表現(xiàn)消失；②心率達90次左右/分；③體溫達37.3℃左右。后兩者可進行具體的量化分析。臨床工作中應(yīng)注意綜合分析，腦水腫、合并感染、有機磷農(nóng)藥濺入眼中等都會影響托品化判定。

2.1.4阿托品中毒的判斷及處理阿托品使用不當，最易引起阿托品中毒。如出現(xiàn)高熱、抽搐、狂躁不安、瞳孔極度散大、尿潴留、昏迷加深等。處理原則為：①停用阿托品，必要時可臨時用1～3mg；②氯解磷定：1g肌注，每2小時1次連續(xù)3次；以后改為6小時1次，連續(xù)2次，以后視病情而定；③通過輸液加強排泄；④躁動嚴重者可給地西泮等鎮(zhèn)靜藥，不用阿托品拮抗劑；⑤防止感染。

2.2復(fù)能劑的使用重度有機磷中毒全血膽堿酯酶活性下降至正常的30%以下。使用復(fù)能劑迅速恢復(fù)膽堿酯酶活性能提高搶救成功率，減少阿托品用量。此外，復(fù)能劑還具有膽堿酯酶重活化作用以外的解毒機制。常用的復(fù)能劑為碘解磷定、氯解磷定。推薦重度有機磷中毒首次劑量靜脈注射氯解磷定1.5～2.0g，碘解磷定為1.5～2.5g，首次劑量后1～2小時應(yīng)重復(fù)給藥，2～3次后可改為靜滴維持（0.25～0.5g/h），每日總量不超過10g為宜，延長用藥時間，一般延長至中毒癥狀及肌顫完全消失、病情穩(wěn)定至少48小時后再考慮停藥。使用復(fù)能劑應(yīng)注意下列三點：①注重在“黃金”時間內(nèi)足量用藥；②復(fù)能劑維持時間應(yīng)保證在血膽堿酯酶活力穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，不應(yīng)強調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復(fù)活觀點；③不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復(fù)能劑的使用。由于碘解磷定水溶性差、副作用大，國外早已停用，國內(nèi)也正在提倡用氯解磷定代替碘解磷定。

3、對內(nèi)臟器官的毒性治療

3.1急性膽堿能危象時呼吸衰竭治療

呼吸衰竭是重度有機磷農(nóng)藥中毒的首要死亡原因，一旦發(fā)生，將迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭，此時患者不但面臨死亡，而且給予的藥物也不能迅速達到藥物作用部位而發(fā)揮應(yīng)有的療效。因此維持患者的呼吸功能不僅是救治中毒的首要措施，也是解毒藥物發(fā)揮療效的基礎(chǔ)。

3.1.1中樞型呼吸衰竭主要是由于中樞蓄積的乙酰膽堿激動呼吸細胞群的m受體，膈肌與肋間肌失去支配而不能發(fā)揮作用所致。此外，腦水腫也會影響呼吸中樞功能。治療對策：①早期快速使用抗膽堿藥及反復(fù)足量應(yīng)用復(fù)能劑是逆轉(zhuǎn)本型呼吸衰竭的關(guān)鍵。②給呋塞米（速尿）、甘露醇防治腦水腫。③應(yīng)用呼吸興奮劑。④使用納洛酮。

3.1.2周圍性呼吸衰竭主要是由于毒蕈堿樣作用引起。治療對策：阿托品為首選特效藥，同時應(yīng)伍用復(fù)能劑。

3.1.3口服有機磷農(nóng)藥重度中毒時，通常與周圍性、中樞性呼吸衰竭同時存在，病情變化極快，用藥物治療無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)及時行氣管插管人工呼吸。

3.2心臟。中毒性心肌病發(fā)病率高，現(xiàn)已明確，有機磷對心臟有直接毒作用，它與干擾心肌細胞膜離子通道作用相關(guān)。鈣通道阻滯劑可使此毒作用時間縮短，可樂定、異博定、靜注純黃芪提取物有減輕心肌損害的治療作用。在心臟毒性中，由竇性停搏久不恢復(fù)、高度av阻滯（莫氏ⅱ型以上）及qt間期延長演變而來的扭轉(zhuǎn)型室速，最值得注意（以qt間期延長而來者最多）。除常規(guī)解毒治療和上述減輕心肌損害藥物外，尚應(yīng)加強監(jiān)護，根據(jù)病變類型及當時的特定情況，選用相應(yīng)的藥物（抗心律失常藥、鉀鎂鹽、皮質(zhì)激素、異丙腎上腺素等）。

3.3肺。早期肺水腫阿托品治療有特效，但應(yīng)注意，阿托品過量中毒也可以引起肺水腫。遲發(fā)性肺水腫和呼吸衰竭臨床和病理均與成人呼吸窘迫綜合征（ards）相類似，抗毒治療無預(yù)防和治療作用，應(yīng)參照成人呼吸窘迫綜合征（ards）救治。

3.4胰腺。少數(shù)病例可發(fā)生壞死性急性胰腺炎，多見于膽堿能危象之后，成因與胰管痙攣收縮相關(guān)，中西醫(yī)結(jié)合保守治療較剖腹手術(shù)治療效果更好。

3.5肝、腎。有機磷為非標準肝毒物，有損肝作用，但鮮有發(fā)生急性暴發(fā)性肝衰者。一般的腎損易忽略，個別于膽堿能危象后發(fā)生急性腎功能衰竭，成因與直接損腎作用、代謝物毒性、溶血作用及肌紅蛋白血癥等相關(guān)。

4、中間綜合征（ims）

多于中毒后24—96小時發(fā)病，主要由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，引起四肢近端骨骼肌、ⅲ—ⅶ和ⅹ對顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸肌麻痹的一組綜合征，無感覺障礙，呼吸肌麻痹是其主要危險。此時有不同程度的呼吸困難，呼吸頻率增加，進行性缺氧致意識障礙、昏迷直至死亡。一般4—18天好轉(zhuǎn)不留后遺癥，但也有部分病例死于呼吸麻痹。急救治療的關(guān)鍵是迅速而有效地消除呼吸功能障礙，發(fā)現(xiàn)呼吸困難及時行人工輔助通氣，焦慮不安者適當使用安定，抗毒治療宜繼續(xù)根據(jù)病情施用。目前認為，及時徹底洗胃排毒早期足量使用抗膽堿藥與復(fù)能劑，可減少ims的發(fā)生，安定對預(yù)防ims也有幫助。

5、反跳的治療

患者在恢復(fù)期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷農(nóng)藥中毒癥狀且更重，臨床上稱為反跳。反跳多發(fā)生在中毒后的2～8天。對策：①按急性中毒給予足量解毒劑，盡快達到阿托品化，并適當給予維持量（含復(fù)能劑）；②排除毒源：重新清洗皮膚、洗胃等；③防治腦水腫，給予適量脫水劑；④呼吸障礙時，可應(yīng)用納洛酮；⑤使用葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）。

6、綜合治療

口服有機磷農(nóng)藥重度中毒病情兇險、變化快、病死率高，應(yīng)加強生命監(jiān)測，應(yīng)用心電監(jiān)護儀隨時了解心臟情況，不能重視一種治療而忽視其他治療。很多時候多種治療是同時進行的，抗生素預(yù)防感染，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補充能量，對昏迷者給予導(dǎo)尿，中毒者24小時內(nèi)禁食，輸入新鮮血也有助搶救。總之，綜合治療能有效提高搶救成功率。

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