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各村、各相關(guān)單位：

高血壓、糖尿病綜合防治工作是通過(guò)篩查高血壓、糖尿病高危人群和高血壓、糖尿病病人，并針對(duì)高危人群和病人，實(shí)施健康教育、生活干預(yù)和特種藥物治療的綜合防治措施，是國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生部確立的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，也是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措。為做好此項(xiàng)工作，按照市衛(wèi)生局《高血壓、糖尿病綜合防治項(xiàng)目實(shí)施方案》文件要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，特提出如下安排：

一、工作目標(biāo)

（一）通過(guò)對(duì)高血壓、糖尿病高危人群進(jìn)行適時(shí)恰當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率。

（二）通過(guò)早診早治、病情隨訪、特定藥物治療等綜合防治措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓、糖尿病的早期診斷和早期病情控制，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低致殘率、致死率，切實(shí)減輕高血壓、糖尿病給農(nóng)民群眾造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、工作措施及要求

（一）強(qiáng)化落實(shí)、確保實(shí)效

自年8月起，高血壓、糖尿病綜合防治項(xiàng)目工作全面展開(kāi)，到11月底完成階段性工作，11月至12月市衛(wèi)生局對(duì)我鎮(zhèn)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)考核。各村、各相關(guān)單位要按照項(xiàng)目工作內(nèi)容，及時(shí)開(kāi)展工作，按期按要求完成各項(xiàng)工作任務(wù)。

一是高危人群篩查、干預(yù)和管理。以農(nóng)村居民健康檔案基礎(chǔ)信息資料為基礎(chǔ)，對(duì)所有35歲及以上居民進(jìn)行高血壓、糖尿病高危個(gè)體篩查，將篩查出的高危個(gè)體納入健康管理范圍，每年進(jìn)行兩次隨訪，糖尿病病人要每半年免費(fèi)測(cè)量一次空腹血糖。

二是高血壓、糖尿病病人的早期診斷及確診病人管理。即對(duì)35歲以上農(nóng)村居民，每年第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓，并按照《原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診原發(fā)性高血壓病患者；2型糖尿病患者由鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照《2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》予以確診。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者納入慢病管理范圍，每年至少4次面對(duì)面的隨訪，并根據(jù)患者的藥物治療情況和血壓（或血糖）控制狀況，進(jìn)行分類(lèi)管理。對(duì)確診的2型糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測(cè)。

三是高血壓、糖尿病病人的藥物治療。為提高農(nóng)村高血壓、糖尿病患者的健康管理率、規(guī)范管理率和管理人群的血壓/血糖控制率，選擇復(fù)方利血平片、卡托普利、尼群地平、二甲雙胍、格列吡嗪、腸溶性阿司匹林等6種藥物（以下簡(jiǎn)稱(chēng)特定藥物），由鄉(xiāng)村醫(yī)生按《原發(fā)性高血壓病治療規(guī)范》、《2型糖尿病治療規(guī)范》要求推薦給高血壓、糖尿病患者用于藥物治療。特定藥物按照市相關(guān)優(yōu)惠政策予以報(bào)銷(xiāo)。

（二）提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

隨著人口老齡化的加速、人們生活行為方式和環(huán)境等因素的變化，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病逐漸成為影響居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病。國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生部、省和市等各級(jí)部門(mén)明確提出加強(qiáng)對(duì)慢病的監(jiān)測(cè)與預(yù)防控制，提高慢病防控效果，并將高血壓、2型糖尿病患者健康管理列入11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對(duì)服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、流程、要求、考核指標(biāo)等做出了規(guī)定，對(duì)高血壓、糖尿病防治工作提出了明確的要求。

各村、各相關(guān)單位要充分認(rèn)識(shí)此項(xiàng)工作的重要性，在全鎮(zhèn)建立起由政府部門(mén)主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)共同參與的慢病防治新機(jī)制，減輕高血壓、糖尿病給居民造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將惠民政策落到實(shí)處。

（三）廣泛宣傳、形成共識(shí)

各村、各相關(guān)單位要將高血壓、糖尿病綜合防治的惠民政策和防治知識(shí)列入日常宣傳內(nèi)容，要以廣播、發(fā)放宣傳材料等形式，定期開(kāi)展公益性宣傳。圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內(nèi)容，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。鎮(zhèn)衛(wèi)生院要及時(shí)為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位提供健康教育資料模板和核心信息，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室要定期為居民開(kāi)展健康講座，普及慢病防控知識(shí)和理念。在全鎮(zhèn)營(yíng)造濃厚的宣傳氛圍，為項(xiàng)目的順利實(shí)施創(chuàng)造良好條件。

三、明確責(zé)任，加強(qiáng)督導(dǎo)考核，確保本項(xiàng)工作順利實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工。為確保項(xiàng)目的順利實(shí)施，鎮(zhèn)政府成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和各管區(qū)負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)的高血壓、糖尿病綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)、督導(dǎo)考核等工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)具體實(shí)施，衛(wèi)生院要確定1-2名同志專(zhuān)職負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，及時(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，督導(dǎo)村衛(wèi)生室落實(shí)具體工作任務(wù)。各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)農(nóng)村高血壓、糖尿病高危人群的篩查、干預(yù)和隨訪；負(fù)責(zé)確診高血壓、糖尿病患者的健康管理、用藥指導(dǎo)、特定藥物報(bào)銷(xiāo)；負(fù)責(zé)早期發(fā)現(xiàn)急癥和疑難病例，并及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治等。

（二）村衛(wèi)生室要按市優(yōu)惠政策做好藥品發(fā)放和報(bào)銷(xiāo)管理工作。要按基本藥物配送制度，依據(jù)慢病管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)給村衛(wèi)生室配送藥品，對(duì)于確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者，村衛(wèi)生室在與患者簽署市《高血壓、糖尿病患者特定藥物用藥知情同意書(shū)》，在知情同意、自愿基礎(chǔ)上做好藥品發(fā)放，并按優(yōu)惠政策予以報(bào)銷(xiāo)。服用其它藥物依據(jù)新農(nóng)合相關(guān)補(bǔ)助政策執(zhí)行。

（三）完善信息化管理系統(tǒng)，提高管理質(zhì)量和效率。村衛(wèi)生室要將高危人群的篩查、干預(yù)管理、患者隨訪、藥物治療等工作及時(shí)錄入信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)該信息管理系統(tǒng)與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的銜接，做到使用特定藥物治療實(shí)現(xiàn)即時(shí)網(wǎng)上結(jié)報(bào)。

（四）強(qiáng)化檢查督導(dǎo)，嚴(yán)格考核考評(píng)。定期對(duì)各村項(xiàng)目開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)考核，并將考評(píng)結(jié)果做為各村年終考核的重要依據(jù)之一。