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各市、縣（區）人民政府，省人民政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：

為貫徹落實《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）精神，建立與海峽西岸經濟區建設相適應的城鎮社會保障體系，逐步實現城鄉居民人人享有基本醫療保障的目標，現就推進我省城鎮居民基本醫療保險試點工作提出如下實施意見：

一、試點工作的指導思想、基本原則和目標任務

（一）指導思想。按照構建社會主義和諧社會、全面加快海峽西岸經濟區建設的總體要求，以科學發展觀為統領，堅持以人為本，深化醫療保障體制改革，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，促進社會公平與正義，逐步實現我省城鄉居民人人享有基本醫療保障的目標，促進經濟社會和諧發展，推動我省社會主義小康社會建設的進程。

（二）基本原則。一是堅持從低水平起步，根據我省經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障水平；二是堅持基本保障，重點保障城鎮居民的住院和門診大病醫療，逐步提高保障水平；三是堅持自愿原則，對城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍外的其他城鎮非從業居民基本醫療保險作出制度安排，城鎮非從業居民均可自愿參加；四是堅持家庭繳費為主、政府補助和社會慈善捐助等多種渠道相結合的籌資機制，在普惠制基礎上，政府對特困群體的繳費給予重點補助；五是堅持屬地管理，城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險統籌層次相一致，實行設區市統籌；六是堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間的銜接，統籌考慮醫療保障體制和醫療衛生體制、藥品生產流通體制的配套改革。

（三）目標任務。按照統籌規劃、協調發展、穩步推進的原則，2007年福州、廈門、南平三市先行啟動試點,到2008年末全省所有的市、縣、區都建立起以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，讓更多的城鎮居民享有基本醫療保障。

二、試點的主要政策

各地開展城鎮居民基本醫療保險試點工作要以本實施意見為依據，因地制宜，根據成年人和未成年人不同基本醫療消費需求，合理確定保障范圍、籌資水平和待遇標準。

（四）參保范圍。城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮非從業居民，包括老年人、中小學生（含職業高中、中專、技校的學生，下同）、少年兒童以及其他城鎮非從業人員等，原則上以家庭為單位，按照屬地管理原則自愿參加戶籍所在地的城鎮居民基本醫療保險。高等院校全日制學生的醫療保險根據國家部署另行制定。

中小學生隨所在學校參加學校所在地的城鎮居民基本醫療保險。

（五）籌資水平。城鎮居民基本醫療保險的籌資標準，在試點階段，成年人原則上按照每人每年不低于200元，未成年人按照每人每年不低于80元的標準進行籌集；個別經濟特別困難的縣（市）也可按照成年人每人每年不低于150元，未成年人每人每年不低于70元的標準進行籌集。各設區市要根據當地經濟發展水平、財政負擔能力、成年人和未成年人的繳費能力和基本醫療消費需求，確定具體籌資標準。在城鎮居民基本醫療保險制度實施過程中，隨著經濟發展、財政負擔能力和城鎮居民繳費能力的提高，各設區市人民政府可對本統籌區籌資標準作相應調整，報省人民政府批準后實施。

為鼓勵城鎮居民早參保和連續參保繳費，各設區市要積極探索建立繳費水平、繳費年限和待遇標準掛鉤的激勵機制。

（六）資金來源。建立家庭繳費為主、政府補助和社會慈善捐助等多種渠道相結合的籌資機制。對參保居民政府給予一定比例的補助，政府補助比例按照成年人不低于籌資標準的40%、未成年人不低于籌資標準的50%執行。在此基礎上，低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體家庭應繳納的基本醫療保險費由政府再按成年人每人每年不低于90元、未成年人每人每年不低于30元給予資助；家庭繳費仍有困難的，由政府酌情幫助解決。政府補助資金的具體辦法另行制定。

城鎮居民基本醫療保險的政府補助資金，要納入財政預算。各級政府要調整財政支出結構，加大對城鎮居民基本醫療保險的資金投入，充分發揮政府補助資金的引導和激勵作用。

各設區市可以探索城鎮職工基本醫療保險的參保人員用本人個人賬戶結余資金為其家庭成員繳費。鼓勵有條件的用人單位對職工符合供養條件的直系親屬的家庭繳費部分給予適當補助。單位補助資金和家庭繳費的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。

（七）基本醫療保險待遇。城鎮居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。各設區市要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險待遇水平。

各設區市要從實際出發，確定城鎮居民基本醫療保險的保障范圍，重點保障城鎮居民的住院醫療和規定病種的門診大病醫療；有條件的設區市可以根據當地籌資水平、居民醫療消費需求和經辦機構管理能力，逐步試行門診醫療費用統籌或通過建立“家庭賬戶”方式解決參保居民的門診醫療保障問題。

城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的住院醫療費用和規定病種的門診大病醫療費用。成年人門診大病的具體病種，各設區市可參照城鎮職工基本醫療保險規定，并根據當地城鎮居民基本醫療保險基金支付能力做相應調整。未成年人門診大病病種，由省勞動和社會保障廳會同省衛生廳、省財政廳共同制定，各設區市可根據當地城鎮居民基本醫療保險基金支付能力具體確定。

城鎮居民基本醫療保險基金設起付標準和最高支付限額，起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用醫療保險基金不予支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，區分定點醫療機構等級確定醫療保險基金和個人分擔比例，原則上應適當拉大不同等級定點醫療機構的個人分擔比例。具體標準由各設區市確定。

城鎮居民基本醫療保險基金起付標準以下的醫療費用，以及起付標準以上、最高支付限額以下需要個人支付的醫療費用，低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特困群體個人負擔有困難的，由社會醫療救助基金幫助解決。

城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍外的醫療費用，各設區市可通過建立補充醫療保險、商業健康保險、社會醫療救助以及社會慈善捐助等方式解決。

三、醫療保險基金管理

（八）城鎮居民基本醫療保險原則上與城鎮職工基本醫療保險統籌層次相一致，以設區市為統籌單位，實行統一政策，基金實行統一籌集、使用和管理。在試點階段，條件暫不具備的設區市也可先實行“統一政策，分級管理，總量平衡，適當調劑”的辦法，但設區市的城區，應在全城區范圍內實行統籌。

（九）城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，與城鎮職工基本醫療保險基金分開核算，單獨建賬，專款專用。各設區市要按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度，加強基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立基本醫療保險基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

通過補充醫療保險或商業健康保險辦法解決城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上醫療費用所需繳費資金，可從城鎮居民基本醫療保險基金中提取。

四、醫療保險醫療服務管理

（十）城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍由各設區市參照城鎮職工基本醫療保險有關規定，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和基金承受能力等因素作必要調整。少年兒童用藥范圍和兒科診療項目可適當擴大，具體由省勞動和社會保障廳會同有關部門制定供各設區市參照執行。要本著保障基本醫療的原則，嚴格規定高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查和高值醫用耗材的準入和使用條件。

（十一）本著方便就醫和便于管理的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的范圍和數量。通過訂立和履行定點服務協議，明確醫療保險經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店各自的權利和義務，規范對定點醫療機構和定點零售藥店管理。要加強動態管理，及時發現并糾正定點機構的問題，對違法違規的定點機構，要取消定點資格。

定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險各項規章制度,改善醫療服務環境，做到因病施治、合理檢查、合理用藥。

（十二）大力發展社區衛生服務，將符合定點條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍，并通過降低起付標準、提高醫療保險基金支付比例、建立社區首診制和雙向轉診的醫療服務管理制度、設立城鎮居民健康檔案等措施，積極引導參保居民有效利用社區衛生服務機構就醫。加強大醫院與社區衛生服務機構的聯合與協作，培養適應社區衛生工作的人才，鼓勵更多的全科醫生到社區衛生服務機構工作，充分發揮中醫藥服務在醫療服務中的作用，改善醫療服務環境，不斷提高醫療服務質量和水平，為參保人員提供質優、價廉、便捷、規范的醫療服務。

（十三）各設區市要根據城鎮居民的醫療特點，改進和完善醫療保險費用結算辦法，推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療保險醫療服務費用標準的辦法。要建立科學合理安全的費用結算流程，簡化結算程序，方便參保患者。要加強醫療費用支出管理，積極探索建立加強醫療服務管理的獎勵機制。

五、醫療保險組織管理

（十四）城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。

要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。

（十五）城鎮居民基本醫療保險工作由勞動和社會保障部門主管，具體業務由城鎮職工醫療保險機構負責經辦。要根據醫療保險事業發展的需要，加強醫療保險經辦機構建設，建立與醫療保險業務發展相適應的人員配置機制和經費保障機制。要加強人員的業務培訓，提高政策水平和業務素質，提升管理服務水平，創新工作機制，以適應醫療保障制度建設和發展的需要，保證各項工作的正常開展。具體實施意見由省編辦、省勞動和社會保障廳、省財政廳提出，報省政府批準后實施。

（十六）要整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平臺建設，拓展、延伸城鎮居民基本醫療保險管理服務職能，建立健全管理服務網絡，提高服務居民的能力。充分發揮社區組織機構和學校的作用，做好城鎮居民和學生基本醫療保險參保登記、繳費申報、信息變更、政策咨詢、就醫管理和宣傳發動工作。

（十七）要加強醫療保險信息管理系統建設，在現有城鎮職工基本醫療保險信息管理系統基礎上，建設統一的城鎮居民基本醫療保險信息管理系統，按照全省統一規劃、統一標準、統一開發的原則，進一步開發、拓展、提升和完善信息管理系統的管理服務功能，聯通社區管理服務網絡，實現城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險的資源信息整合與共享，實現數據信息的實時、準確交換，提高醫療保險管理水平。

六、深化相關改革

（十八）繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施努力擴大覆蓋面，將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員，城鎮個體工商戶及其雇工，以及城鎮靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險。大力推進在城鎮務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點推進流動性大、就業不穩定的農民工參加大病醫療保險的擴面工作。繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題。鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險。進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。有條件的地區，在管理上可以充分利用現有的醫療保險管理資源，實現資源的有效整合。

（十九）協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區探索實行參保居民分級醫療的辦法。

七、加強試點工作的組織領導

（二十）推進城鎮居民基本醫療保險試點工作，是一項復雜的系統工程。各級政府要從落實科學發展觀、堅持以人為本、構建社會主義和諧社會、全面加快海峽西岸經濟區建設的高度，充分認識建立城鎮居民基本醫療保險制度的重要性和迫切性，切實加強領導，統一思想，精心組織，將推進城鎮居民基本醫療保險試點工作列入重要工作日程，明確任務，層層落實目標責任制。

在省政府領導下，省醫療保險制度改革工作領導小組負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究重大政策措施，及時協調解決城鎮居民基本醫療保險試點工作中存在的問題，總結評估試點工作，并就重大問題向省政府提出報告和建議。各部門要按照省醫療保險制度改革工作領導小組的工作分工，各司其職，密切配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險試點工作。

（二十一）建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，各級政府及相關部門要充分發揮新聞媒體和社區服務平臺的作用，積極開展各種形式的宣傳活動，提高城鎮居民基本醫療保險的影響力，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大城鎮居民和社會各方面的理解、支持和積極參與，形成促進參保的良好輿論氛圍。

（二十二）各設區市人民政府要在精心研究、精心測算、多方論證基礎上，按照本《實施意見》精神，本著從實際承受能力和能解決群眾問題出發，制定本設區市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案報省政府批準后組織實施。

已經先行開展城鎮居民基本醫療保險試點的廈門市，要按照本《實施意見》精神進一步總結經驗，完善辦法。福州、南平兩市要在2007年9月底前完成實施方案和有關配套政策的制定工作，10月份起啟動實施。

各地要注意研究試點過程中出現的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發展與穩定的關系。遇有重要情況及時向省醫療保險制度改革工作領導小組報告。