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建立新型農村合作醫療制度，保障農民群眾的基本醫療需求，是新形勢下解決“三農”問題，統籌城鄉經濟和社會協調發展的重大舉措。為確保我區新型農村合作醫療制度的順利實施，根據衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》，省衛生廳《關于做好年新型農村合作醫療個人籌資繳費工作的通知》文件要求，結合我區實際，制定本意見。

一、目標任務和工作原則

（一）目標任務

年，中央、省、市、區財政對參加新型農村合作醫療的農民人均補助標準為240元，農民個人籌資標準為每人60元。

我區確定年12月25日前，完成年度的農民個人籌資工作。按每人60元。以戶為單位，隔戶不隔人。行政村覆蓋率保持100%，農民參合率要達到100%。區財政按照上級政策予以補助。

（二）工作原則

1、堅持自愿參加、多方籌資的原則。農民以家庭為單位參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納新型農村合作醫療經費；有條件的鎮（街道）、村集體給予資金扶持。

2、堅持以收定支、保障適度的原則。既能讓參合農民充分享受新農合制度帶來的實惠，又能保證這項制度平說穩運行和可持續發展。

二、資金籌集

（一）各鎮（街道）負責資金籌集工作的組織實施，組織有關人員集中收繳。采取以戶為單位（隔戶不隔人）繳納，以村為單位收集，以鎮（街道）為單統一上繳的辦法進行，農民個人資金由鎮（街道）籌齊后，于年12月25日前上繳區新型農村合作醫療基金專用帳戶。

（二）退役軍人等優撫人員、農村五保戶和特困戶家庭參合的個人繳納部分，由區民政局從農村特困群眾醫療救助資金中解決。

（三）各鎮（街道）負責填寫《市長清區新型農村合作醫療參合人員登記表》，由鎮（街道）新農合管理辦公室核實參合人數和籌資款項，人款相符后輸入微機建立檔案，并依據參合人員登記表填寫新農合IC卡，我區確定年參合人員籌資繳費、就醫、報銷、健康檔案、查詢等實現“一卡通”。

三、資金管理

新型農村合作醫療基金是由農民自愿繳納、集體扶持、政府資助、民辦公助的社會性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進行管理，必須?？顚Ｓ?，專戶儲存，專戶管理，不得擠占挪用。

（一）新型農村合作醫療基金由區新型農村合作醫療管理委員會統一管理使用，區新型農村合作醫療管理辦公室要在管理委員會認定的國有商業銀行設立專用賬戶。區財政局確保補助資金及時、足額撥付到區新型農村合作醫療基金專用賬戶，確?；鸬恼Ｊ褂煤瓦\行安全。區、鎮（街道）新型農村合作醫療管理辦公室、各定點醫療機構，要建立健全基金管理的規章制度，并及時審核支付。新型農村合作醫療管理辦公室人員的工資和工作經費列入同級財政預算，不得從新型農村合作醫療基金中提取。

（二）新型農村合作醫療基金的使用，實行大額醫療費用支付與小額費用支付相結合，既提高抗大病風險能力，又兼顧農民受益面。在新型農村合作醫療基金中提取3％的風險基金，用于防范基金透支。風險基金的規模保持在年籌資總額的10%左右，基金到達該規模后，不再繼續提取，風險基金按規定動用后，及時補充，以保持應有的規模。

區新型農村合作醫療管理辦公室定期向鎮（街道）新型農村合作醫療管理辦公室及區醫院、區中醫醫院新農合報銷經辦機構劃撥一定數額的周轉資金，用于門診、住院醫藥費的報銷，不足部分在下月劃撥周轉金時補齊。結合醫改工作，積極探索新農合門診（統籌）補償及單病種補償支付方式的改革。

（三）加強對新型農村合作醫療基金的監管。區新型農村合作醫療管理辦公室要定期向區新型農村合作醫療管理委員會匯報基金的收支、使用情況；采取張榜公布等措施，定期向社會公布基金的具體收支、使用情況，保證參合農民的參與、知情和監督權。年參合人員就醫、報銷全部實行網絡化監管、報銷。

（四）區、鎮（街道）新型農村合作醫療管理辦公室要加強對定點醫療機構和參合農民的醫療費用的檢查與審核，不定期地查詢病案、醫囑、收費清單和處方，定點醫療機構按要求提供所需的全部診療資料及賬目清單，不得提供虛假發票和病歷資料。

四、就診與報銷

新型農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用，對普通門診醫療費給予適當補助。

（一）就診制度

1、參合人員在區新型農村合作醫療管理委辦公室批準的定點醫療機構就醫享受新農合補償。區內定點醫療機構由區農合辦依據《市長清區新型農村合作醫療定點醫療機構暫行管理辦法》驗收合格后公布，區以上定點醫療機構由省、市衛生主管部門確定并由區農合辦選定。對定點醫療機構實行動態管理。

2、參合人員由區新型農村合作醫療管理辦公室發給新農合IC卡。凡參合人員到定點醫療機構就診、住院，須持新農合IC卡、相關身份證件，按規定辦理相關手續，并經審核，方可享受新型農村合作醫療報銷待遇。

3、（1）門診看病可在本區內鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）自由選擇就診，報銷實行互認；村級門診在本鎮（街道）定點醫療機構自由選擇就診；住院就醫可在本區內定點醫療機構自由選擇，報銷實行互認；醫療費用先由個人墊支，然后按規定報銷（定點醫療機構實現醫院HIS系統管理的，參合人員持IC卡到定點醫療機構就診、住院報銷，可直接交納個人負擔部分）。

（2）患者因病情需要，轉省、市級定點醫療機構住院的，須在本區區級醫療機構辦理轉診手續。確系急診，來不及辦理轉診手續的，住院后五日內，可持就診醫院的急診證明，到我區區級定點醫療機構或區合管辦補辦轉診手續?；紓魅静〉絽^外定點醫療機構住院者，可免辦轉院手續。

（3）在外地打工、探親及赴區外途中出現急診的參合農民，到當地二級及以上非營利性醫療機構住院者，辦理報銷時除應具備報銷的一般手續外，尚須分別具有打工單位的打工證明、親屬所在地單位或村（居）委會的探親證明、就醫單位開具的急診證明,方可享受新農合補償。

（4）在區外住院的參合農民（另有規定的優撫人員和在實行直報的省、市級定點醫療機構住院者除外）一律到本人戶口所在地鎮（街道）農合辦辦理報銷手續。

（5）在二級以上（含二級）醫療機構發生的門診費用不予報銷（本工作意見規定予以補償的病種除外）。

4、病人是否住院，要認真執行省衛生廳規定的住院標準，由醫院有關科室主任或分管院長嚴格把關。輔助檢查要根據病情確定，嚴禁亂檢查、亂用藥，以免增加農民負擔，浪費醫藥資源。

（二）報銷制度

1、年全區新型農村合作醫療報銷比例如下：

（1）門診醫藥費報銷比例：在區內鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）及其所設的診所（社區衛生服務站）就診，門診醫藥費報銷35%（所使用的基本藥物、中藥飲片及中醫適宜技術提高的10%，中藥飲片每張處方最多5日量）,每人每年度補償限額是500元（原發性高血壓、心臟病、糖尿病、精神病、腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、癲癇癥每人每年度補償限額1000元）；在村級定點醫療機構就診，醫藥費報銷35%，每人每年度補償限額是160元（原發性高血壓、心臟病、糖尿病、精神病、腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、癲癇癥每人每年度補償限額500元），每日處方醫藥費不高于60元（所使用的基本藥物、中藥飲片及中醫適宜技術提高的10%，中藥飲片每張處方最多5日量）。

（2）在區內鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）住院，醫藥費均按90%比例報銷（含使用的基本藥物、中藥飲片及中醫適宜技術提高的10%）；設立起付線為200元。

（3）區內二級定點醫療機構住院，醫藥費用報銷設立起付線為400元報銷比例：20000萬元以下（含2萬元）按55%比例報銷；20001元至40000（含4萬元）元按65%比例報銷；40001元至50000元按70%比例報銷。50001元以上按75%比例報銷。（中醫適宜技術、中藥飲片醫療費用在上述報銷比例基礎上提高10%，在住院最低段報銷比例基礎上提高）。

（4）在市級定點醫療機構住院，醫藥費用報銷設立起付線為600元；報銷比例：10000元以下（含1萬元）按40%比例報銷，10001元至30000（含3萬元）元按45%比例報銷；,30001元至50000（含5萬元）元按50%比例報銷；50000元以上按60%比例報銷。

（5）在省級定點醫療機構住院，醫藥費用報銷設立起付線為1000元；報銷比例：20000元以下（含2萬元）按40%比例報銷，20001元至40000（含4萬元）元按45%比例報銷；,40001元至60000（含6萬元）元按50%比例報銷；60001元至80000元（含8萬元）按55%比例報銷；80000元以上按60%比例報銷。對不符合本工作意見之“就診制度”第3條第2款規定，在區外定點醫療機構住院的參合農民，可遵照2010年省衛生廳制定的新農合管理方案指導意見，按照年報銷比例的60%予以補償。

（6）經新型農村合作醫療管理委員會確定的慢?。◥盒阅[瘤化療、腎功能衰竭透析、腎移植手術后排異治療）門診費用，按同年度所就診定點醫療機構（須是二級以上醫療機構）普通住院最低段報銷比例補償。

（7）對參合計劃內生育孕產婦先執行農村孕產婦住院分娩國家專項補助，剩余部分按疾病住院補償標準給予補償，鼓勵孕產婦在基層定點醫療機構分娩；實行母嬰共享補償，籌資時尚未出生、錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒，出生當年可憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫療IC卡（合作醫療證）、出生醫學證明和計劃生育證明，以參合母親身份享受新農合補償。

（8）二級及以上醫療機構使用國家、省、市基本藥物目錄內用藥報銷比例提高10%（在住院最低段報銷比例基礎上提高）。

（9）提高重大疾病住院保障水平：按照《關于公布農村兒童重大疾病保障定點醫療機構及費用限額的通知》要求，實行定點就醫，按病種付費。0-14周歲農村兒童白血病、先天性心臟病限額內醫藥費新農合報銷70%，積極協調民政部門報銷20%；兒童單純性唇裂限額內新農合報銷70%。超出限額的費用原則上由定點醫院承擔。增加兒童腦癱進入農村兒童重大疾病保障范圍，相關補償政策另行制定。

重性精神病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病住院醫療費用按70%比例報銷。血友?。ㄩT診）住院醫療費用按70%比例報銷。

（10）老年白內障手術在二、三級定點醫療機構住院（復明工程除外）報銷比例在原規定比例基礎上提高10%予以補償。

（11）每人每年度最高報銷限額為15萬元。

今年我區將根據省市要求及信息化網絡建設的進程，逐步實現參合人員在省、市級定點醫療機構就醫住院即時結報；確保新農合基金使用合理的最大化，區新型農村合作醫療管理委員會可以根據基金的使用情況對報銷比例做適當調整。

2、辦理報銷原則上按年度執行，如因特殊情況不能在本年度內報銷的，可跨年度報銷，其報銷比例按住院年度的標準執行。如住院期間跨年度的，一律按新年度報銷比例執行。

3、報銷時須具備的手續。

（1）門診報銷。衛生室、衛生院（社區衛生服務中心）及其門診部（社區衛生服務站）需附處方，處方為一式兩份，另份各單位自存。衛生院、衛生室門診的針灸、推拿等中醫適宜技術項目的報銷要附相關證明。已使用醫院管理（HIS）系統、實行網上審核、報銷的定點醫療機構則不需附處方和相關證明。上述醫療機構均須據實提供醫藥費專用收費票據（發票）。

（2）住院報銷。衛生院住院需具備出院結算單、診斷證明。二級及以上醫療機構住院還需住院每日清單、住院病歷首頁和出院記錄復印件、出院結算證明，轉診者須有轉診證明；住院、報銷時均須持合作醫療證、戶口簿、身份證等有效證件辦理報銷。

4、加入商業保險的參合農民，經保險公司理賠后，持有關材料的復印件并加蓋保險公司紅章和理賠單原件，由所屬報銷點按新農合有關規定進行補償。

5、根據省市有關文件規定，參加新農合者，原則上不能再參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。政府舉辦的醫保，參保人只能享受一種。

（三）不屬報銷范圍的項目

1、未參加本轄區內新型農村合作醫療的；

2、按規定不能報銷的醫療項目、檢查及其他費用；

3、未經批準到非指定點醫療機構就診發生的費用；

4、因違法犯罪、打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、工傷、交通肇事以及有責任方的事故；；

5、住院病人，確定應出院而未出院的，自接到出院通知后的一切費用；

6、醫療費支出時間不在繳納新型農村合作醫療資金年度內的（參合農民跨年度住院者的報銷依照合辦字號文件之規定執行）；

7、未出具財政部門認可的門診收據或住院結算發票的；

8、計劃免疫保償范圍內的傳染病醫療費用；

9、婦幼保健保償范圍內的醫療保健費用，違反計劃生育政策的醫療費用；不孕不育?？崎T診所發生的醫療費用；

10、非診斷所需的檢查費用；

11、煎藥費、住院伙食費、取暖費、出診費、會診費、轉診費（包括急救車費）救護費、電爐費、特護費、陪人費、包住病房費等；

12、整形、矯治、安裝假肢、假眼、鑲牙等美容類醫療費用；

13、到區級及其以上醫院的門診醫療費用（另有規定的除外）；

14、自備藥、點名藥、營養藥等醫藥費用；

15、在診治中存在弄虛作假發生的醫療費用；

16、已享受城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險以及其他政府舉辦的醫保補償的；

17、新型農村合作醫療管理委員會規定的其它不予報銷的情形。

（四）新型農村合作醫療報銷使用藥品目錄按《省新型農村合作醫療基本用藥目錄》及《國家基本藥品目錄》執行。診療項目按《省新型農村合作醫療診療項目（試行）》執行。另外，遵照《衛生部辦公廳關于做好新型農村合作醫療支持手足口病防治工作的通知》的有關要求，將手足口重癥病例救治所需的靜注人免疫球蛋白納入新農合報銷藥物目錄。

五、醫療服務及藥品管理

（一）加強對各定點醫療機構的監督和管理，嚴格執行醫療技術操作規程，完善報銷制度，簡化就診和報銷程序，切實為全區新型農村合作醫療制度的實施提供優質、高效服務。

（二）區級醫療機構建立雙向轉診制度，規范轉診轉院手續，嚴格執行轉診制度及《基本用藥目錄》、《診療項目目錄》。建立對口支援和巡回醫療制度，對鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）要搞好對口支援，加強對基層醫務人員的業務指導和培訓，不斷提高基層醫療單位的診療水平；為方便群眾就醫，各鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）要加強一體化管理，對本鎮（街道）的村衛生室進行優化調整、合理布局，規范、統一村衛生室藥品進貨和銷售渠道，嚴格執行藥品價格和用藥目錄，杜絕假冒偽劣藥品流入市場。

（三）各定點醫療機構要將診療收費標準和藥品價格上墻公示。嚴格執行物價政策，杜絕亂收費和隨意提高藥品價格的現象。

（四）鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）要進一步深化人事制度改革，積極推行人員聘用制度，實行競爭上崗，使人員“能進能出、能上能下”，形成具有生機活力的用人機制。實施績效考核制度，搞活鎮（街道）衛生院內部分配機制，擴大單位分配自主權，根據按崗位、按任務、按業務定報酬的原則，使衛生專業技術人員的收入與其崗位任務、技術能力和工作績效掛鉤，真正實現分配上的“能多能少”，提高鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）競爭和自我發展的能力。

六、保障措施

（一）為進一步加強對推行新型農村合作醫療工作的領導、組織與協調，成立由區政府主要領導為主任，分管領導為副主任，區直有關部門、各鎮（街道）主要負責人為成員的區新型農村合作醫療管理委員會。管理委員會下設辦公室，負責全區新型農村合作醫療的日常管理工作。各鎮（街道）成立相應的機構。

（二）加強對新型農村合作醫療基金使用情況的監督，成立由區紀檢委書記任主任、區人大、區政協分管領導任副主任，區直有關部門負責同志、參加新型農村合作醫療的農民代表共同組成的新型農村合作醫療監督委員會，定期對新型農村合作醫療基金使用和管理情況進行檢查、監督。區新型農村合作醫療管理委員會辦公室要定期向區新型農村合作醫療監督委員會和本級委員會匯報工作，主動接受監督。區審計局要定期對新型農村合作醫療基金收支和管理情況進行審計。

（三）各級各部門要切實履行好自己的職責。結合醫藥衛生體制改革，各鎮（街道）負責新型農村合作醫療的宣傳、發動、籌資工作；衛生部門負責對新農合日常工作的管理、指導、監督、檢查，降低藥品價格、簡化報銷程序，為群眾提供優質的服務；財政部門負責補助資金的及時足額撥付到位；民政部門負責優撫人員、五保戶和特困戶個人籌資的撥付；藥監部門負責對藥品的監管；農業部門要和發改部門搞好配合，積極支持新農合工作；宣傳部門要加大宣傳力度，設立專題欄目，滾動播出，并跟蹤報道各鎮（街道）的進展情況和先進經驗及典型。

（四）區新型農村合作醫療管理委員會每半年對新型農村合作醫療制度的落實情況進行一次檢查考核。對工作成績突出者予以表揚，對存在問題的通報批評并追究責任。

（五）區新型農村合作醫療管理辦公室要依據《市長清區新型農村合作醫療定點醫療機構暫行管理辦法》的規定，加強對區內定點醫療機構的監督管理，實行動態管理。鎮（街道）經辦機構對參合農民的醫藥費補償情況，每月公示一次，接受社會監督。在實施新型農村合作醫療工作中，對出現營私舞弊、貪污挪用資金或因推諉病人造成嚴重后果的，要依據《省監察廳等四部門關于違反新型農村合作醫療制度行政處分規定（試行）》給予處罰。情節嚴重的，移交司法機關處理。對擅自提高農民收費標準，增加農民負擔的，實行責任追究。