導(dǎo)語：縣醫(yī)療保障工作運(yùn)行情況匯報(bào)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在此金秋十月，氣候已微寒，我們迎來州醫(yī)療保障局局長親臨檢查調(diào)研，這充分體現(xiàn)了局長及州局各位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我縣醫(yī)保工作的重視，對(duì)我縣醫(yī)保工作發(fā)展的關(guān)心，也是對(duì)我們極大的鞭策和鼓舞。在此，我謹(jǐn)代表全局干部職工以及全縣參保群眾向局長一行表示最衷心的感謝和最熱烈的歡迎！下面，我就縣醫(yī)療保障工作運(yùn)行情況及存在的問題做如下匯報(bào)，若有不妥敬請(qǐng)批評(píng)指正：

一、班子及隊(duì)伍建設(shè)運(yùn)行情況

(一)基本情況

根據(jù)三定方案我核定編制人數(shù)為行政編制4人其中領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)3名，醫(yī)保中心8人其中領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)1人，現(xiàn)有實(shí)有行政編制4人其中局長1名、副局長2名、財(cái)務(wù)人員1人，醫(yī)保中心7人借調(diào)1人、缺編2人，內(nèi)設(shè)行政辦公室、經(jīng)辦指導(dǎo)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理股、醫(yī)藥價(jià)格服務(wù)管理與基金監(jiān)管股、規(guī)劃財(cái)務(wù)股等機(jī)構(gòu)。

（二）領(lǐng)導(dǎo)班子運(yùn)行情況

班子成員年齡均在35至45歲之間，無醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，進(jìn)入醫(yī)保工作領(lǐng)域10年以上人員1人，能較好抓好業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)與工作方向的掌舵，班子成員均為黨組成員，有正確的政治方向、較高的政治覺悟和黨性修養(yǎng)，班子成員嚴(yán)格依法辦事，能加強(qiáng)匯報(bào)和協(xié)調(diào)，具有較好的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，有一定創(chuàng)新能力、實(shí)干能力，均能認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”，無違風(fēng)廉政建設(shè)的任何情況發(fā)生；縣醫(yī)保局成立一年多來，領(lǐng)導(dǎo)班子成員始終嚴(yán)格要求自己，以提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)、黨性素質(zhì)為前提，做到以身作則，先改變自己然后帶動(dòng)全局干部職工，在提高醫(yī)保形象、提高管理水平、提高隊(duì)伍建設(shè)等方面取得了一定效果。

（三）隊(duì)伍建設(shè)情況

目前，在編人員7人中原人社局劃轉(zhuǎn)4人，公益性崗位4人原人社局劃轉(zhuǎn)1人，全局醫(yī)學(xué)專業(yè)2人占比18%，大專及以上學(xué)歷11人，占比100%；在醫(yī)保局成立近2年中，通過抓班子、帶隊(duì)伍、強(qiáng)素質(zhì)、樹形象，班子表率作用有效發(fā)揮，隊(duì)伍的戰(zhàn)斗力、凝聚力穩(wěn)步提升。今年，深入貫徹落實(shí)省、州局加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)的決策部署，扎實(shí)開展機(jī)關(guān)思想建設(shè)和行風(fēng)建設(shè)，設(shè)立好差評(píng)機(jī)制，公開舉報(bào)投訴電話，強(qiáng)力推進(jìn)“一窗口受理、一站式服務(wù)”模式，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)通收通辦。

（四）班子運(yùn)行及隊(duì)伍建設(shè)中存在的問題

由于現(xiàn)有班子成員中有兩名為去年機(jī)改后，新調(diào)入人員，在醫(yī)療保障工作中經(jīng)驗(yàn)和技巧不夠，對(duì)某一項(xiàng)工作從學(xué)習(xí)到實(shí)踐需要一定時(shí)間，需加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；在隊(duì)伍建設(shè)中由于我縣地廣人多、群眾文化素質(zhì)等方面的制約，大大增加了我縣醫(yī)保工作在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方面的工作壓力，加之人員少工作量大等情況，導(dǎo)致干部騰不出手去開展更多的工作，常年被費(fèi)用報(bào)銷工作牽絆住，埋頭于費(fèi)用報(bào)銷中。

二、工作開展情況

（一）堅(jiān)持“管理”率先，狠抓基金監(jiān)管工作建設(shè)

為了構(gòu)建新形勢(shì)下的醫(yī)療保障適度，可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，強(qiáng)化基金監(jiān)管對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督約束作用，維護(hù)廣大參保群眾的醫(yī)療保障權(quán)，確保醫(yī)保基金的運(yùn)行安全，杜絕醫(yī)保基金的流失。2020年，為形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作質(zhì)效，堅(jiān)持基金安全管理與協(xié)議管理相結(jié)合，嚴(yán)格對(duì)照協(xié)議條款，對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入縣衛(wèi)健局目標(biāo)考核體系；

為進(jìn)一步確保基金安全管理工作全年貫穿始終，切實(shí)基金監(jiān)管工作。今年以來我們?cè)谒膫€(gè)方面進(jìn)行了發(fā)力，一是加大了對(duì)打擊欺詐騙保工作的宣傳力度。4月份，由于疫情無法開展線下活動(dòng)，通過縣委宣傳部、縣融媒體等我縣官方公眾號(hào)、電視臺(tái)等方式啟動(dòng)了全縣“打擊欺詐騙保”宣傳活動(dòng)，并向各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)放宣傳冊(cè)、宣傳單，在醒目處粘貼宣傳海報(bào)，營造了全社會(huì)共同參與、共同關(guān)注、共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。二是加大了對(duì)違規(guī)行為的檢查力度。采取不打招呼突擊檢查，主要檢查協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在掛床住院、虛假醫(yī)療等套取醫(yī)保基金行為，對(duì)此次查清查實(shí)的違規(guī)行為，將依照有關(guān)法律法規(guī)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議采取警示約談，拒付基金，暫停協(xié)議等手段從嚴(yán)從重從快處理。三是加大了對(duì)協(xié)議醫(yī)院的巡查力度。我們組織專人專班對(duì)26家協(xié)議醫(yī)院和4家協(xié)議藥店進(jìn)行了打擊醫(yī)保欺詐宣傳工作的巡查。對(duì)開展住院業(yè)務(wù)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊查房，在全覆蓋實(shí)地稽查調(diào)研的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新工作方法，緊鑼密鼓地對(duì)全縣協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院開展不定期、不定時(shí)夜間突擊抽檢，確保監(jiān)管工作“全天候”、常態(tài)化。四是加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力度。今年我們加大了對(duì)協(xié)議醫(yī)院進(jìn)行了監(jiān)督檢查力度，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)用和基金支出大幅增長的趨勢(shì)，杜絕違規(guī)違法現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）堅(jiān)持“服務(wù)”優(yōu)先，狠抓醫(yī)保服務(wù)窗口建設(shè)

醫(yī)療保障是一項(xiàng)民生工程，涉及千萬群眾的切身利益。我們一直立足于“抓服務(wù)、促提升”的工作理念提升服務(wù)水平。

一是加強(qiáng)推進(jìn)辦事信息化，為實(shí)現(xiàn)服務(wù)一體化、現(xiàn)代化，給參保群眾提供“一站式”服務(wù)，全面提升辦事效率。設(shè)置了9個(gè)醫(yī)保服務(wù)窗口，提供轉(zhuǎn)診備案、異地就醫(yī)報(bào)銷、生育津貼、特慢病門診報(bào)銷、參保信息修改、意外傷害報(bào)銷等服務(wù)，全面提升了辦事效率。

二是完善優(yōu)化辦事流程，按照“簡(jiǎn)政效能”和結(jié)合放管服改革精神，根據(jù)全州醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南，科學(xué)、優(yōu)化辦事流程，并進(jìn)一步加大了“醫(yī)保”app的宣傳，并對(duì)全縣財(cái)務(wù)人員、醫(yī)保員進(jìn)行了app使用培訓(xùn)，真正做到讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿。

2020年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)88013（八萬八千零一十三）人，職工參保人數(shù)5725人，合計(jì)93738（九萬三千七百三十八）人，參保率89%，其中建檔立卡人員25490（二萬五千四百九十）人，參保率100%，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到了95%。截至目前，已完成救助人次1693人次，救助資金577.37萬元；完成特殊疾病申請(qǐng)82人，生育醫(yī)療費(fèi)用支出5.6萬元、生育津貼支出：4.83萬元。同時(shí)，我縣已按照州局要求開展2021年城鄉(xiāng)居民參保、續(xù)保工作，并已到全縣四個(gè)片區(qū)22個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場(chǎng)）開展參保繳費(fèi)動(dòng)員部署會(huì)議前期政策指導(dǎo)工作，確保擴(kuò)面征繳覆蓋率，做到應(yīng)保盡保。

三是進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)環(huán)境。以推進(jìn)窗口部門服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、信息化為重點(diǎn)，以群眾滿意為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外塑形象，努力打造窗口服務(wù)品牌，為人民群眾提供高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，樹立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)良好形象。通過制定切實(shí)可行的整改方案和措施，解決了經(jīng)辦窗口作風(fēng)建設(shè)中存在的突出問題，使經(jīng)辦窗口單位形成求真務(wù)實(shí)、真抓實(shí)干、嚴(yán)守紀(jì)律、甘于奉獻(xiàn)的良好風(fēng)氣，實(shí)現(xiàn)讓群眾少跑路，“只進(jìn)一扇門”“最多跑一次”的工作目標(biāo)。全年來，我窗口服務(wù)人員約9.5萬人次，占全縣總?cè)丝?0%以上。

四是聚力做好醫(yī)保政策扶貧工作。2020年是脫貧攻堅(jiān)的收官之年，緊扣“醫(yī)保扶貧”戰(zhàn)略，狠抓宣傳培訓(xùn)，強(qiáng)化政策落實(shí),主動(dòng)作為，精準(zhǔn)施策，強(qiáng)力推進(jìn)，醫(yī)保扶貧工作取得成效。一方面，全面落實(shí)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇，以全縣建檔立卡人口數(shù)據(jù)為依據(jù)，組織專門力量，按扶貧移民局部門動(dòng)態(tài)調(diào)整周期進(jìn)行比對(duì)核查，確保醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)向縣級(jí)數(shù)據(jù)看齊一致，縣域內(nèi)住院患者建檔立卡戶實(shí)行兜底政策。另一方面加強(qiáng)宣傳，營造氛圍。在轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)放《醫(yī)保扶貧政策》資料1萬余本，做到醫(yī)保扶貧宣傳提質(zhì)擴(kuò)面。進(jìn)一步落實(shí)政策，做好便民服務(wù)，落實(shí)好以基本醫(yī)療保障為主體，大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，醫(yī)療救助為托底的“三重醫(yī)療保障”體系政策，堅(jiān)持便民利民原則，積極協(xié)調(diào)聯(lián)系，系統(tǒng)精準(zhǔn)標(biāo)記，打通數(shù)據(jù)同步的“最后一公里”，推進(jìn)落實(shí)在參保地縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，患者出院時(shí)只繳納個(gè)人自付部分的便民制度，切實(shí)提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

（三）加強(qiáng)“協(xié)議”管理，提升醫(yī)藥服務(wù)管理水平

增加到兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地實(shí)地監(jiān)督檢查頻率，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)證照資料、藥品價(jià)格及藥品管理、店內(nèi)配售日化品食品的情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看，對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)、刷卡情況和售藥小票進(jìn)行核實(shí)，充分掌握協(xié)議管理情況，確保各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)證件資料齊全，醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)用房面積達(dá)到協(xié)議要求，經(jīng)營設(shè)備完備。目前我縣范圍內(nèi)基本醫(yī)保協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共30家，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)26家，定點(diǎn)零售藥店4家，整體上能夠按照醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容為參保群眾提供良好的醫(yī)保服務(wù)，基本滿足了參保居民的就醫(yī)用藥需求。積極推進(jìn)藥品集中采購試點(diǎn)工作，專人對(duì)接，進(jìn)行線上線下培訓(xùn)，積極調(diào)動(dòng)縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好國家組織藥品集中采購和使用工作的積極性，建立工作群，及時(shí)反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購使用工作中遇到的問題，明確工作要求，同時(shí)加強(qiáng)縣衛(wèi)健局銜接，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品時(shí)，涉及國家集中采購中選藥品時(shí)不得采購中選企業(yè)外的其他企業(yè)，進(jìn)一步做好中選藥品采購、使用等情況檢查，確保工作穩(wěn)步推進(jìn)。組織召開醫(yī)保基金總額控制座談會(huì)，按照“總額付費(fèi)、協(xié)議管理、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，確保基金運(yùn)行安全。

（四）推進(jìn)“就醫(yī)”管理，提升異地就醫(yī)管理工作

嚴(yán)格按照異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的要求，親自對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)指導(dǎo)，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)系統(tǒng)，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院、醫(yī)保系統(tǒng)的無縫對(duì)接，推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工作。

三、存在的困難及分析

（一）超負(fù)荷運(yùn)行，無法滿足工作需要

醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員編制不足，嚴(yán)重制約和影響著工作開展，面對(duì)龐大的監(jiān)管服務(wù)對(duì)象，我們有的只有心有余而力不足的無奈。所有業(yè)務(wù)人員只能一心撲在經(jīng)辦業(yè)務(wù)上，而其余工作靠領(lǐng)導(dǎo)班子身兼數(shù)職才能勉強(qiáng)完成，并不能達(dá)到一個(gè)較好的完成度，而無法完成的原因并不是個(gè)人能力不足，而是精力不足，因工作量大人員少而形成多手抓多手都弱的問題；

（二）業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，工作容易滯后

醫(yī)療保障事務(wù)中心工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)，非專業(yè)人員一時(shí)半會(huì)很難掌握審核工作，我縣參保人員近10萬人，僅兩名職工在辦理醫(yī)療報(bào)銷審核工作，按照18年的報(bào)銷基數(shù)住院報(bào)銷費(fèi)服務(wù)比例為：1：900，門診報(bào)銷為：1：4.5萬，比重嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致待遇報(bào)銷周期長；加之部分農(nóng)牧民無異地結(jié)算意識(shí)，即使我們?cè)?019年加大宣傳力度、宣傳頻率，但因思想觀念制約，大部分群眾在縣外就醫(yī)后，仍不愿意在外結(jié)算，促使我縣報(bào)銷工作量增大，使得原人社局劃轉(zhuǎn)人員6人中（含公益性崗位），4人都只能一心撲在審核工作中，其余人員無法替代、無法分擔(dān)，更無法身兼其他工作。

（三）需加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升工作能力

由于現(xiàn)有人員在開展工作時(shí)，很多業(yè)務(wù)是邊摸索邊開展，在當(dāng)前業(yè)務(wù)工作量大任務(wù)重的情況下，新進(jìn)人員在開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)屬于摸著石頭過河，并無專業(yè)人員傳、幫、帶，完成時(shí)間就容易較其他兄弟縣長。

（四）經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，根本無法滿足工作需要

因?qū)儆跈C(jī)構(gòu)改革后新組建的部門，人員編制少，辦公經(jīng)費(fèi)短缺，又因醫(yī)療保障工作覆蓋面大、服務(wù)對(duì)象多、工作要求細(xì)，現(xiàn)有的預(yù)算經(jīng)費(fèi)不足以支撐醫(yī)療保障工作更深更細(xì)更好的開展。

四、下一步工作計(jì)劃

（一）強(qiáng)化監(jiān)管，壓實(shí)責(zé)任。

嚴(yán)格按照中央、省、州關(guān)于基金控費(fèi)相關(guān)文件要求，切實(shí)做好內(nèi)控制度建設(shè)，進(jìn)一步推進(jìn)職能審核工作，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基金可持續(xù)運(yùn)行；強(qiáng)化基金日常監(jiān)管，落實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任，建立健全問責(zé)制度，深入開展專項(xiàng)治理工作，加強(qiáng)綜合監(jiān)管能力，形成監(jiān)管有力、措施有力、懲治有力。

（二）強(qiáng)化服務(wù)，提高效能。

切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保障的主體作用，穩(wěn)步推進(jìn)待遇保障工作，及時(shí)做好醫(yī)療待遇兌現(xiàn)工作，進(jìn)一步減輕參保人員負(fù)擔(dān)；擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算保障范圍，完善異地就醫(yī)監(jiān)管，完善法規(guī)財(cái)務(wù)及考核工作，全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一單制”直接結(jié)算等“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”工作。

（三）夯實(shí)能力，樹立形象。

加大培訓(xùn)力度，拓展培訓(xùn)知識(shí)面，努力將基層服務(wù)人員打造成全方位業(yè)務(wù)能手。圍繞縣委、縣政府中心工作，壓緊壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)，切實(shí)履行黨風(fēng)廉政建設(shè)第一責(zé)任，結(jié)合省、州醫(yī)療保障局行風(fēng)建設(shè)工作部署，建立學(xué)習(xí)常態(tài)化制度，樹立醫(yī)保的良好形象，全力做到人民群眾看病有保障。