導語：如何才能寫好一篇加強醫保協議管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞:監督;管理;擴面;保障;待遇;支付

醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監管,二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創造良好的外部環境,以確保基金安全運行。

在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。

醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳,不斷擴大基金規模

一抓繳費基數的申報稽核,保證繳費基數“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確保基金“應收盡收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真,為避免此狀況的出現,應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業發展規模不同,經濟水平參差不齊,導致醫療保障各險種發展態勢不一致,工業發達地區職工醫保容易擴面征繳,農業為主地區新農村合作醫療容易擴面征繳,老城鎮居民醫保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發展態勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。

二、加強管理,確保醫保基金安全運行

(一)醫保基金是“救命錢”,應謹慎科學使用。

城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。基金籌集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮居民基本醫療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫保基金的總數是有限的,其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。

(二)加強監察的力度,及時查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫療保險基金的管理上確有騙取醫保基金、濫用醫保基金現象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫保基金等違規現象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。

(三)用制度規避風險,科學實施監管。

醫保基金的管理是整個醫療保險工作的核心問題,實行全民醫保后,將有大量高風險人員進入社會統籌,對醫保基金支付能力是巨大挑戰,最大限度地保證醫保基金合理使用,成為順利推行全民醫保工作的關鍵之一。有無健全的醫療保險基金管理機制,有無人品正、業務熟、作風硬、守規矩的基金管理隊伍,能否對醫保基金實行有效的監督管理,是醫療保險能否健康運行的關鍵環節。能否管好、用好、控制好醫保基金,從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩步推進醫療保險健康發展過程中,必須自始至終把基金監督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實現醫療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規定,進一步明確管理要求。一是醫療保險基金要納入財政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環”,醫療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫療保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療方代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

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關鍵詞：醫保基金 基金管理 應對措施

為確保醫保基金的安全運行，進一步推進醫保付費方式改革順利實施，遏制醫療費用不合理增長，醫保管理機構不斷采取多種措施加強對定點醫療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監督管理。但在社會經濟的持續高速的發展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫保基金運行中出現的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫保基金運行中存在的問題

目前，定點醫療機構還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫療機構在對出入院病人的身份確認上把關不嚴，甚至出現掛床、昌名住院等違規行為，部分醫療機構對病人出入院及轉院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養現象；應該在本轄區能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫療需求，違規轉往北京、上海等地的三級醫院治療，從而增加了統籌基金的不必要支出。

定點醫療機構對一些有醫保的病人濫用抗生素，并且相關病人也同意醫療機構這樣做，認為醫保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫療事故的發生。

超出藥品目錄規定范圍而用藥，使用與疾病無關的藥物，個別臨床醫生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經濟負擔。

定點醫療機構，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設置人為的多部位檢查、無指征或無依據檢查的現象也時有出現。并且，由于個別醫院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫保病人住院費用提高，甚至比非醫保病人更高。

定點醫療機構人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。

定點零售藥店有以物代藥的現象，如違反協議規定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應對措施

為保障醫保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節余原則，遏制近年來不合理醫療費用增長的勢頭，確保基金收支平衡；針對基金運行中的現狀和尚存的主要問題，醫保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。

（一）加強政策宣傳

對“兩個定點”醫保辦負責人進行業務培訓，將醫保政策、配套文件及辦理流程印發各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫保卡，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規行為的發生。

（二）簽訂服務協議

醫保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協議。協議一定要寫明定點醫療機構的醫保政策執行情況、醫療服務質量、群眾滿意度等，以便協議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協議的續簽。當出現醫療服務質量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫療機構最終考核得分越低。此時管理機構可以根據簽訂的協議條款，考慮違規程度的輕重，通過扣減保證金、停業整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規行為的發生。

（三）充分發揮醫務管理機構的管理功能

要狠抓對定點醫院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫務管理人員經常深入定點醫院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發現問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現象，又給予病人適當的精神安慰，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。

細化了兩個定點服務協議內容，加大質保金扣罰力度使其與定點醫療機構、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協議條款，嚴格按照協議內容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統籌支付的增幅、轉院轉診率、違規費用占醫保支付總額的比例等進行管理，提高規范化操作水平。每年年末醫保管理機構對各定點醫院全年醫保待遇執行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付一半；最后，如果定點醫療機構年終考評達不到90分的要求，那么5%的質保金全額扣除。

（四）實施網絡化管理

當下，醫保管理機構與定點醫療機構已實現互聯網，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統，對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費和藥品價格進行數據庫的調出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫保基金的情況發生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。

（五）加強對住院醫療費用的審核

醫保管理機構不斷加大對住院醫療費用審核力度，審核人員劃分醫院，責任到人，全面細致地對每家醫院每例住院費用進行詳細審核，審核中發現違規現象后，根據雙方簽定的醫療服務協議規定，不留情面，排除干擾，經集體研究，報經領導審批后，對各項違規費用及時拒付。

（六）開展監督檢查

醫保管理機構應制定相關計劃，對轄區內的定點醫療機構以及定點零售藥店開展專門的監督檢查，采用常規監督與專項檢查相結合、專業督查與群眾監督相約束的方式。

對定點藥店檢點是檢查店內是否有生活用品，化妝品等醫保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現象，如發現問題按協議規定對其進行處理。

對定點醫院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫保病人經常出現的違規行為。要求定點醫療機構要完善醫生崗位責任制度的建立，對醫保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續的病人進行補全。醫保基金管理機構應該要對定點醫療機構的業務進行常規檢查，在發現問題后及時指出予以糾正。在對定點醫療機構醫保政策執行情況進行業務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業務質量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫療機構的行醫資格；對違規定點醫療機構加大查處力度，規范其運作；對于業務質量做得出色的定點醫療機構，可適當進行獎勵。

（七）加強隊伍建設，提高服務水平

為進一步加強對醫保基金管理，醫保管理機構應逐步充實工作人員，優先配置一些精通醫學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業務技能。定點醫療機構也要持續提高醫療服務質量，規范治療行為，認真執行省、市醫保政策，根據合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關住院病人身份，避免分解住院人次等違規現象，成為群眾滿意和醫保病人放心的醫院，為廣大老百姓營造良好的就醫環境。

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××市地處東南沿海，現轄5個城區、6個縣、2個縣級市和1個經濟開發區，常住人口656萬人。自2001年1月1日正式啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革以來，全市以強化基礎管理和穩步擴面為重點，醫保改革各項工作順利推進。截至目前，全市參保人數達42．02萬人（其中：機關事業單位參保職工16．93萬人；各類企業參保職工18．46萬人；關閉、破產企事業參保退休人員2．41萬人；與企事業解除勞動關系自謀職業人員4．22萬人），覆蓋率84．6％，醫療保險費收繳率保持在95％以上，醫保基金保持了“收支平衡、略有結余”的良好運行態勢。在醫保運行中，醫療管理的好壞，直接關系到廣大參保人員的切身利益，也是醫保管理的難中之難。針對工作中的難點，我們采取了積極對策，強化、細化對醫療服務的管理。2003年，我市參保人員醫療費用個人負擔比例為22．2％，控制在國家要求的25％以下，對定點醫療服務滿意率達84．58％。我們的主要經驗和做法是：

一、細化醫保協議，健全醫療管理

協議管理既是對醫保政策、醫保法規尚未完善的補充，也是將醫保改革的普遍原理與不同地區、不同醫療機構的具體實踐相結合的有效實現形式。醫改實施三年來，我們將簽訂醫療服務協議作為醫保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫療機構簽訂醫療服務協議。2003年勞動保障部《關于進一步完善定點醫療機構服務協議的通知》印發后，我們組織定點醫院分管院長和醫保機構負責人認真學習，將部里要求與原協議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協議是規范醫保經辦機構和定點醫療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫保服務質量考核和費用結算的重要依據。我們堅持把規范目錄管理納入定點醫療機構目標管理責任制，嚴格執行國家和省制定的醫保“三目錄”，要求各定點醫院要認真抓住診療和用藥環節，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫保目錄范圍項目對應成醫保范圍項目。2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫保中心積極配合并督促定點醫院認真做好醫保藥品目錄的對應工作，提高定點醫院醫保藥品備藥率，嚴格控制醫院向參保人員提供非醫保項目服務。通過協議中明確要求定點醫院《醫保目錄》內的西藥備藥率應達到本院西藥總量85％以上，中成藥達50％以上，專科醫院備藥率應達到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內非處方西藥供應率應達到85％以上，中成藥達75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫療保險藥品目錄已達1300多個品種、劑型達1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型。基本醫療保險診療項目已達2280項。醫保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。

二、優化結算辦法，遏制醫療費用不合理增長

醫保費用結算是醫改的重要環節，也是醫療管理的關鍵措施。××市從實際出發，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫保實施第二年起，我們即對定點醫療機構住院醫療費結算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫院共同測算費用定額，根據各定點醫院上年門診和住院醫療費用情況測算其費用標準，將同類醫院醫療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫院自負30％。節約的費用由醫保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫療機構超支的費用，定點醫療機構節約的費用可跨年度結轉使用。我們將定點醫院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫院分解收費，還對定點醫院人均醫療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫患保三方矛盾，使醫療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。

三、強化稽核手段，實行動態管理

建立和完善醫療費用稽核監控制度，是促進醫療服務管理的重要手段。為確保服務協議落到實處，我們制訂了《基本醫療服務協議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫院協議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統，對就醫購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫實施費用和次數進行監控；定期對定點醫院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發現違規后，立即發出稽核通知書，對違反管理規定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。2003年以來，市醫保中心共向醫療定點機構和定點藥店發出違規整改通知288份，金額達58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協調醫患分歧。同時，我們還定期召開定點醫療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛生、藥監、財政等部門參加，力爭通過醫療衛生、藥品流通領域的交流與協調促進醫療保險服務不斷進步完善，努力營造醫保定點醫療機構強化自律管理、醫保患者配合支持管理、醫保經辦機構服務化管理的醫保管理新局面。

四、堅持以人為本，加強醫療保險管理基礎建設

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根據人力資源和社會保障部關于開展城鎮職工基本醫療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮職工基本醫療保險基金監管，促進醫療保險制度穩健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權益，保障醫療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮職工醫療保險基金專項檢查，現制定實施方案如下：

一、檢查目的

通過檢查，查找醫療保險基金使用和經辦管理中存在的風險，查處違法違規問題，提升監督水平，促進醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店和經辦機構規范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

二、檢查內容

（一）醫療保險基金管理使用辦法制定和執行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫保基金管理使用辦法，政策導向，制度執行情況等。

（二）2009年以來醫療保險管理機構對醫保基金的管理情況。主要包括：醫療保險基金征繳、管理情況；醫療費用審核、結算和支付情況。各統籌地區貫徹落實省廳《關于加強全省城鎮基本醫療保險定點服務機構監管的通知》（贛人社字〔2009〕324號）的情況。

（三）2009年以來醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點零售藥店的服務協議簽訂和管理情況，定點醫療機構和零售藥店醫保基金的使用情況。主要包括：定點醫療機構、零售藥店醫療服務協議履行情況；醫保基金劃撥及使用的合法性、合規性；是否存在欺詐、騙取醫保基金等違法違規行為。

必要時，可延伸到以前年度和醫保基金財政專戶及享受醫療保險待遇的人員。

三、檢查方式和步驟

主要采取自查和抽查方式進行。設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位組織對本級城鎮職工醫療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎上由省、市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監督機構負責組織實施，醫療保險行政部門、經辦機構配合。具體步驟：

（一）制定方案。各設區市根據本方案，結合當地實際情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位基金監督機構、醫療保險管理機構參加檢查的人員進行培訓。

（三）自查。7-8月份，各設區市、縣（區）和醫療保險行業封閉管理單位開展自查。

（四）抽查。9-10月，省、市兩級抽查。省檢查組抽查2個設區市市本級及所轄的2個縣（區）(其中，一個縣區抽查一級、二級定點醫療機構各不少于2家)和2個行業醫療保險封閉管理單位。設區市抽查范圍自定。各設區市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

（五）工作總結。省基金監督機構總結匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監督司。

四、工作要求

（一）加強組織領導。開展醫保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領導。要配備醫學、醫政等專業人員，保障工作經費，同時根據實際，可協調紀檢、審計、衛生、財政、藥監、物價等部門及中介機構共同參與，確保檢查工作順利進行。

（二）明確工作重點。各地要根據當地基金支付模式，結合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢點，采取有效方法，切實發現存在的問題，確保檢查質量。

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一、2020年上半年完成的主要任務

（一）堅持黨建引領，建設“政治堅定”的醫保隊伍。一是以“抓黨建是最大的政績”為核心理念，始終堅持以全面從嚴治黨統領各項工作。在新時代中國特色社會主義思想指引下，樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。堅持問題導向、目標導向、底線思維，不斷增強全局黨員干部廉潔從政意識，提高拒腐防變能力，營造風清氣正的政治生態。二是全面落實中央和省、市、區委關于加強黨風廉政建設的決策部署，扎實推進全局黨風廉政建設和反腐敗工作，不斷加強作風效能建設。使全局黨員干部統一了思想認識，為進一步推進我局黨風廉政建設和行風建設工作向縱深發展，營造風清氣正的良好醫保環境提供了堅實的政治保障。三是堅持“”制度，2月26日區醫療保障局黨支部選舉產生支部書記，切實履行“第一責任人”的職責，認真組織開展集中學習、上黨課、固定黨日、志愿服務活動等，保證黨員干部奮發有為的精神狀態，切實增強醫保改革發展的堅定感、責任感、使命感。

（二）突出主業，全力推動醫保事業發展

城鄉居民參保實現全覆蓋。針對不同群體，采取預約參保、電話參保、上門參保等方式，為群眾提供“一站式”服務，大力推進城鄉居民基本醫保參保擴面工作，截止2020年6月全區實際參保人數為20.4萬人，參保率達到102%。按照人均籌資740元的標準計算，2020年全區應籌集資金總額為15096萬元。

城鄉醫療救助惠民利民。圍繞困難群眾在醫療保障方面的急難愁盼，提升參保人的就醫獲得感，對困難群眾就醫所有費用實行“一站式”結算，緩解了困難群眾醫療壓力，減輕了醫療負擔。截止6月城鄉醫療救助累計救助困難群眾1922人次，總計救助金額280萬元。（其中通過城鄉醫療救助“一站式”平臺救助1588人次，合計196萬元，非一站式醫療救助148人次，合計65萬元，貧困人口救助186人次，合計19萬元）。

健康脫貧兜底成效顯著。建立困難群眾資助參保動態調整機制，通過與扶貧辦對接，及時獲得建檔立卡貧困戶名單，進行資助參保。2020年我區貧困人口數共計991人，全部居民醫保參保費用由政府代繳共計24.7萬元。2020年上半年區貧困人口享受綜合醫保待遇共計190人次，合計基金支付10萬元，其中享受“351”政府兜底補償共計7人次，補償金額5.8萬元；享受“180”補充醫保補助共計184人次，補償金額4.3萬元。

全力打好疫情防控攻堅戰。疫情防控期間，我局扎實推進醫保業務“電話辦、網上辦”簡化優化醫保業務經辦流程。實行轄區定點醫療機構、藥房穩價專人負責制，每天做到隨機抽查，對口罩、溫度計等藥品故意哄抬價格，囤積居奇的行為堅決予以打擊，全力保障疫情防控期間醫療耗材、藥品供應市場的穩定秩序。制定實施《階段性減征職工基本醫療保險費的通知》，減輕企業繳費負擔，助力企業復工復產。

扎實推進醫保扶貧工作。深入貫徹關于解決“兩不愁三保障”突出問題的重要精神，結合自身實際制定《關于決戰決勝脫貧攻堅“抗疫情補短板促攻堅推振興”專項行動方案》，及時與市醫保中心、區扶貧辦對接，對2020年全區建檔立卡貧困人員進行標識，確保扶貧戶信息準確、臺賬清晰。同時，做好建檔立卡貧困戶分類管理臺賬，確保貧困戶基本城鄉醫療保險、大病保險、醫療救助全覆蓋。

集中開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動。為加強醫療保障基金監管，強化定點醫藥機構守法意識，引導廣大群眾正確認識并主動參與基金監管工作，自4月1日起，在全區范圍內開展為期一個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。活動期間，懸掛橫幅80余條、發放倡議書2000余份、醫保問答手冊3000冊、帶有舉報電話的宣傳海報、宣傳袋、宣傳紙杯、宣傳紙巾共10000余份，制作統一的宣傳音頻、視頻在全區定點醫藥機構滾動播放。同時制定了打擊欺詐騙保專項治理方案，5月份為各醫療機構自查自糾階段，6-11月份為集中治理和整改階段。

加強“兩定機構”協議管理。根據醫保資金支出模式，以協議管理為主的實際，加大了協議的制訂、資金規模的核定和執行情況的監督檢查。5月，與25家定點醫療機構和41家藥店簽訂了醫藥機構服務協議。同時，采取自查、現場檢查、明察與暗訪相結合，不定期、不定時、抽查、集中檢查等方式，對我區協議醫藥機構開展了專項檢查。截止6月底，共檢查定點醫藥機構7家次，對其中存在違規行為的醫藥機構，依據規定分別予以以警告、整改、拒付違規金額和暫停協議、解除協議的處理，進一步規范了“兩定機構”服務機構管理。

扎實推進專項治理工作。加強打擊欺詐騙保專項治理工作，開展醫保基金監管聯合執法，成立聯合執法領導小組，制定方案，明確職責，期間區醫保局聯合衛健委、市場局組建工作組深入龍脊山醫院、前嶺礦醫院、百姓醫院、同濟醫院、任樓醫院、五溝醫院進行深夜檢查；聯合省局、市局對童亭礦醫院進行飛行檢查；成立駐點督查小組，對定點醫藥機構進行全覆蓋檢查，針對誘導住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規行為進行核實，對發現的違規違法行為將予以嚴懲形成震懾，以促使各醫療機構不斷提高維護基金安全的主動性和自覺性。

二、工作中存在的主要問題和不足

（一）監管機制尚需完善。目前還存在監管手段單一、監管范圍有缺失、調查取證難度大等問題；醫療機構虛假住院、誘導住院和定點藥店留存、盜刷、冒用社保卡等欺詐騙保行為還或多或少地存在。

（二）隊伍體系尚需健全。一是醫療保障公共服務平臺短板明顯，鎮（辦）和村（居）醫療保障服務體系尚未建立、理順；二是隨著基金監管業務不斷下沉，缺編少員的問題尤為突出，難以適應醫保基金的稽核和監管需要；三是醫保部門懂醫懂藥懂保險的業務人才缺乏，業務能力亟待提升。

三、下一步工作打算和思路

（一）探索建立醫保監管體系。一是建立健全區、鎮（辦）、村（居）三級醫保經辦網格經辦監管體系，不斷提升醫保經辦隊伍業務能力;二是探索實行智能監控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監管由事后向事中、事前延伸；三是探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管，創新監管方式。

（二）持續打擊欺詐騙保行為。一是在集中宣傳月活動基礎上，開展打擊欺詐騙保行為專項整治活動，將以免費體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫療服務、空床住院、盜刷醫保卡、冒名就醫、使用醫保卡套現或提取藥品等行為，作為專項治理的重點；二是開展醫保基金督察聯合執法駐點行動。由醫保、衛健、市場監管部門組成聯合執法工作組，到定點醫藥機構駐點督查，聚焦重點，分類檢查，統一處理，形成齊抓共管的新管理機制。

（三）全面推行醫保電子憑證。一是充分發揮醫保電子憑證方便快捷、全國通用、應用豐富、安全可靠等特點優勢，進一步擴大覆蓋范圍，提升參保群眾激活率、兩定機構覆蓋率和醫保結算支付率；二是進一步創新應用場景，與“互聯網+”醫保服務模式深度融合，推動醫保電子憑證在醫保領域的多元化應用；三是進一步優化應用效果，強化對醫保經辦工作的支撐作用，提升醫保公共服務水平，滿足人民群眾線上服務和異地結算需求。

（四）有效落實醫保民生工程。一是推進城鄉居民待遇整合工作。密切關注城鄉居民待遇政策統一落地后出現的各種問題，適時提出逐步消化方案，推動城鄉居民政策完全融合；二是有效規范全區城鄉醫療救助工作制度、流程，指導鎮（辦）做好城鄉醫療救助民生工程工作；三是落實好綜合醫療保障兜底政策，對城鄉低保對象、特困供養人員、建檔立卡貧困人口三類困難人群按政策分類代繳個人參保費用。

（五）較好完善醫療參保信息。一是提高已參保人員和新增參保人員的信息質量。清理核對參保基礎信息，加強與公安人口庫比對，嚴把新增參保人員基礎信息質量；二是有序清理重復參保。主要針對2019年12月31日以前的參保人員進行清理，首先清理制度內重復參保問題，盡早實現重復參保問題“清零”；其次，穩妥清查跨制度重復參保問題。全面清查連續參加職工醫保1年以上、同其繳納1個年度以上居民醫保的重復參保信息，穩妥有序處理跨制度重復參保問題；三是摸清不參加基本醫保人員情況。組織梳理不參加基本醫療保險對象，了解人員情況。

（六）推進醫保信息系統建設。一是按照省、市局統一部署要求，做好與市醫保局信息中心對接，繼續推進我區醫保信息化建設；二是保障醫保信息系統安全運行。強化風險意識，加強各鎮辦現有醫保信息系統運行維護及應用銜接工作，保障數據信息和系統網絡安全穩定運行。

（七）打贏醫保扶貧攻堅戰。一是加強落實貧困人口醫保扶貧政策的督辦力度，明確專人負責聯絡，加強醫保信息系統貧困人口數據與扶貧系統數據比對，確保貧困人口信息準確；二是確保實現醫療救助政策落實率、符合條件困難群眾資助參保率、醫療救助“一站式”結算實現率均100％。

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與此同時，為醫療服務和醫療消費付費的醫保制度，在現階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫療保險，醫保基金運行以“以收定支、收支平衡、略有節余”為原則，醫保基金是極其有限的。醫保基金在使用和支付過程中，現行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現在對醫療服務和醫療消費行為的監管不力和監管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現象存在，一方面是醫保基金尤其是統籌基金支出的持續快速增長。

一、醫保基金支出增長的構成與流向分析

目前城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫療費；統籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫療費和其它統籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數法則，提倡個人賬戶積累，小額醫療費由個人賬戶支付，大病大額醫療費由統籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫療需求劃入，當個人賬戶不足時，統籌基金成為醫療消費的主要目標。

二、目前醫保基金支出監管難點

我國現行的醫保基金監管主要目的是對醫療費用合理性的監督，即由醫保管理機構代表參保人員通過與定點醫療機構簽訂醫療服務協議購買醫療服務，同時對醫療供方定點醫療機構的服務和醫療需方參保人員發生的醫療費用進行監督審核。但這種監管存在滯后性。醫保監管部門對醫療機構的監督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫療機構提供的不符合規定的醫療服務進行拒付或懲罰性措施。醫保對已發生的不合理檢查、用藥拒付醫療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現象扣款，難以做到控制醫療費用和醫保基金支出增長的目的。

現階段，醫保基金監管體制不健全，監督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現：一是監督法規不健全；二是監管政策滯后；三是對醫療服務的監管缺乏技術標準；四是醫保基金監管力量薄弱。在醫療衛生事業快速發展，進一步實現全民醫保目標，提高保障層次和水平，基金支出規模快速增加趨勢下，醫療保險監督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監控機制、加強基金支出各環節監管

1、建立醫保基金預算管理制度

按照現行政策，在一個參保年度內，一個統籌地區繳費人數一定，繳費基數一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統籌地區人均醫療費用增長、人均基金支出增長與地方經濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫療機構醫療實行總額預算。

2、建立醫療基金運行指標，提高對醫保基金監管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫保基金監控統計指標體系，充分反映出醫療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫保基金支出的構成和流向做出及時全面的統計分析、判斷處理。

醫療保險監控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫院的分布情況、定點醫院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監控指標。

3、完善醫療保險管理機構與定點醫療機構的協議制度

作為醫療消費的供方，定點醫院在醫療保險體系中具有重要作用：為醫療保險提供合格的醫療服務產品；保證醫療保險的質量；調控醫療保險資金消耗。定點醫院的行為對整個醫療保險系統具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協議更多強調對定點醫院“面”的宏觀管理。為建立的醫保服務管理長效機制，應將醫保服務管理延伸拓展到對醫生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫師的責任，真正把醫保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協議醫師的申請登記、政策考試、協議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫師評選等一整套制度，提高醫療保險服務協議的管理效率和管理層次。

4、創新醫療保險基金付費方式

隨著醫保監管部門的不斷探索，醫保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發展到現在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫學的不斷發展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫生所說的“特殊性”），這就需要醫保經辦機構，在保障參保患者利益的前提下不斷創新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫保監管方式、加強對醫療費用形成過程中關健環節的監控

加強醫療費用產生過程的三個關健環節即事前監控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫療消費和醫療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。

事前監控是對參保人員住院身份按照《醫療保險病種目錄》標準，通過醫療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫保經辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監控醫院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據，對基本醫療保險不予支付的住院情形提前作出預警監控。

事中檢查是審核醫療費用發生的合理與否的重點。醫保經辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫保監管人員根據系統提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫療費用進行分析,必要時調閱完整病歷,找出不符合醫保管理規定的醫療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協作監管機制

當前我國醫療保險由于統籌層次和統籌地區間的政策、管理差異等原因，醫保管理機構與定點醫療機構按照簽訂的醫療服務協議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。

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1.1科學管理

2010以來，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫療保險基金科學規范管理，合理支出，薛城區強化定點醫療協議管理，不斷創新機制，2012年初與區定點醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協議，并在平時醫管工作中做好實時醫保網絡監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點督查相結合的方式，實行定點醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫療機構對醫保政策執行情況進行檢查。對定點醫院發現的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發生。

1.2穩步推行

擴大定點醫院范圍，實現聯網審核結算，提高服務效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點醫院實現了聯網結算，簡化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實現聯網工作，對新納入該區醫保定點范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務中心、衛生服務站，及時完成微機聯網工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷提供了更加方便、快捷的服務，受到了參保人員的好評。進一步提高統籌金報銷比例，讓城鎮參保患者得到更多實惠。根據有關文件規定，2012年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷比例進一步提高，逐步實現城鎮居民醫療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門診慢性病有關政策，在新的標準下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標準，由原來按50%報銷比例標準提高到70%的標準。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫療負擔，讓城鎮參保患者得到更多實惠。

1.3服務與管理并重

2012年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務與管理并重。為進一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫藥費用，2012年繼續對區定點醫療機構離休干部醫療費實行總額控制管理，并對大額醫療費用進行跟蹤服務管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。

1.4加強工傷保險管理

繼續實行工傷認定、費用審核聯審聯簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點醫院管理力度，同時嚴格按照《關于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點康復醫院，規范工傷康復就醫。實現工傷、生育保險網絡化管理和社會化發放工作。

2問題

一是隨著居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著有病參保，無病不保的現象；三是市級統籌政策實行以后，醫保缺乏統一的規范性業務操作程序，有關部門缺乏協調，工作運行效率偏低；四是醫保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺將各個醫院及社區門診納入定點范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進行日常監管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫學科學技術的引進應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。

3對策

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[關鍵詞] 醫療保險；醫保審核；醫院管理

[中圖分類號]R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

隨著北京市醫療保險工作的不斷深入，對于醫院的醫保管理人員的要求也越來越高，醫保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫院之間的糾紛，辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測、審核。

醫保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施力度不夠，各相關科室部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策盲點和誤區，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。為加強醫保管理，我院成立了專門的醫保審核部門，醫保審核在醫院的醫保管理中發揮了以下作用：

1 為全院提供及時的政策指導和宣傳，發現問題及時解決

1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確

由于醫生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發現出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫保藥品目錄庫的規定。不符合醫保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫生和患者簽署自費協議，保障患者的知情權，保護醫生給患者用藥后不會出現不必要的糾紛。

1.2醫囑與記賬明細單不符，收費不合理

通過核對醫囑發現有不合理收費的情況，和病房主班聯系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規定不明確的和物價科聯系，按物價規定嚴格執行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫保中心拒付。保證醫院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。

1.3各類歸屬醫保范圍人員之間的不同要求應嚴格區分

雖然都歸屬于醫保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫保、離休醫保、醫療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫保的規定，確屬醫療保險應承擔的范圍。

1.4 臨床醫生對于醫保規定不明確而造成的后果

在審核過程中發現許多醫生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫保的相關規定的情況下，出現了與醫保要求相沖突的問題，比如腸營養劑在臨床應用過程中，醫保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫生按以前的習慣開鼻飼加腸營養劑的醫囑，醫保規定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養劑醫保不予承擔費用，若醫生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協議書，由患者自費使用。許多醫生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫保不負擔不合理。醫保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫生溝通，講解醫保規定，一邊要和醫生商議與患者聯系，告知需自費項目，醫照患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫照部申請，如醫照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫保承擔。

2 醫保審核的業務綜合性及在接待醫保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構筑醫院與各醫保管理中心之間的溝通渠道

醫院的醫保工作接受市醫保與各區醫保中心的監督和不定期檢查，在醫保患者結算清單報送醫保中心后，醫保中心有權對疑問之處對醫院的患者病歷進行核查。因此醫保審核要在檢查工作中承擔起醫院與醫保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫療診治方面請臨床主管醫生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫生的處置原則，如有對醫保政策和規定理解誤區的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現，為醫院爭取最大利益，也使醫院今后的工作更加規范，合乎醫保的要求。醫保辦的人員既熟悉自己醫院的醫生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫保中心的人員打交道，因此在醫保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協調，使互不相讓的雙方在醫保辦人員的協調下盡快得到各自能夠接受的結果。

2.2信息時代充分利用網絡的力量

醫保中心不定期將最近北京市各醫院出現的違反醫保規定的問題上傳網絡，醫保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發生。

許多醫保信息及文件的，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫保中心網站及下載專區可以第一時間得到相關信息，使我院的醫保工作反應迅速，處置及時。

2.3業務的綜合性對醫院醫保工作產生的積極影響

醫保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內容：①醫保本是否在有效期之內，是否選擇我院為定點醫院，屬單病種的查看醫保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉診證明。②醫生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應證用藥是否齊全，出院診斷與費用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應證用藥。⑤化驗費是否超檢查次數的情況。⑥手術名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫保診療目錄庫范圍。⑦醫用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費有無超標，住監護室是否符合醫保規定之報銷要求，護理等級是否相符。⑨記賬項目是否與醫囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費用清單內容是否全部屬醫保三大目錄庫范圍，不屬醫保范圍確屬病情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協議。

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結合當前工作需要，的會員“edooo”為你整理了這篇市醫保局2020年政協提案辦理工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

市政協辦公室：

2019年，我局共受理政協提案3件，其中主辦2件，協辦1件,。針對委員的各項提案，我局都積極的進行了辦理。

一、黃麗娟委員提出的“關于加大對重病邊緣戶的扶持力度的建議”提案，辦理情況如下：

市醫保局成立以來，一手抓打擊欺詐騙保，維護基金安全；一手抓醫保待遇政策完善，提升醫療保障的待遇水平。農村居民的醫療保障水平明顯提升：一是普通門診年度報銷封頂額由100元左右（原各統籌區不一致）提高到200元；二是將乙類藥品的個人自付比例由30%降到10%；三是實行了“兩病”政策，未達到慢性病鑒定標準的高血壓、糖尿病患者年度分別可報300元、400元；四是“17+13+X”種抗癌藥納入醫保報銷目錄，減輕腫瘤癌癥患者就醫負擔；五是腎病透析費用按95%報銷；六是重癥精神病住院報銷比例提高到95%；七是慢性病就診實現即時結報；八是大病保險實現一單式結算。

同時，低保、特困供養人員、因病致貧家庭重病患者、低收入困難群眾等醫療救助對象在基本醫保、大病保險和各項社會醫保報銷后，仍難以負擔的合理醫療費用還可申請醫療救助。醫保政策一系列的調整優化為慢病患者、大病患者提供了更優惠的醫療保障，減輕了群眾就醫負擔，為減少因病致貧、因病返貧現象發生發揮了積極作用。

目前我市尚無針對貧困邊緣戶的特殊醫保政策。我們將在市委、市政府的領導下，根據醫保基金結存情況，不斷優化政策設置，進一步減輕大病患者、慢性病患者的就醫負擔，落實好全面小康路上“一個都不少、一戶都不落”的醫保職責。

二、朱小龍委員：提出的“關于加強新農合扶貧戶患者醫保監管的建議”提案，辦理情況如下：

加強醫保監管，保障醫保基金安全是醫保部門的重要職責。2019年市醫保局對全市1868家協議醫藥機構開展集中專項檢查；追回醫療總費用4016.84萬元，其中行政處罰42.24萬元，現場檢查覆蓋率達100%。今年以來，市醫保局進一步加大了打擊欺詐騙保工作的力度，一是通過戶外廣告牌等方式營造打擊欺詐騙保濃厚環境氛圍；二是組建了“淮南市醫保政策宣講團”，深入醫院宣講醫保政策；三是加大了對協議醫療機構的監管力度，組織人員開展不間斷的督查，聘請醫學專家進行會審；四是通過“醫保扶貧大走訪”活動，進村入戶，了解貧困人口就醫、報銷中存在的問題，掌握醫院對醫保扶貧政策的執行情況；五是將醫保經辦機構納入了監管范圍，提升醫保隊伍的紀律性，公正性。

為引導貧困患者合理擇醫，醫保政策規定：同等級醫院住院起付線異地至少高一倍，同時報銷比例降低5個百分點；到異地就醫還需辦理轉診手續，未辦理轉診手續報銷比例在規定的比例上再降低10個百分點。今年上半年，全市建檔立卡貧困人口住院23507人次，其中省內異地住院2896人次，僅占12.3%。

貧困人口在省內異地就醫主要流向是省屬三級醫院。全省醫保協議醫院與我市醫保信息系統均聯網，在院費用情況都能得到在線監控。無論是在院即時結報和自費后到醫保經辦部門報銷均能審核住院費用明細，相關醫保報銷均按現行醫保政策核定。

三、管迎悅同志“促進醫療衛生與養老服務銜接，加快我市康養產業高質量發展”的協辦提案，辦理情況如下：

符合我局醫保服務協議管理相關規定、主營業務在基本醫療保險范圍內的醫養結合養老機構，申請醫保定點醫療機構，我局將配合相關部門，積極推進，對符合準入條件的，優先評估，納入醫保定點，開通醫保結算系統。

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關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理

醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫保基金的使用成為醫保管理的重點。現就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。

門診醫保總額預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫保總額預付特點及結算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰

醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫保患者的雙重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫保患者，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。

醫院內部壓力：醫院醫保總量限制以后，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫保基金的合理應用。

加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。

嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。

統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫保科對每月上傳的醫療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。

參考文獻

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