導語：如何才能寫好一篇金屬回收，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

［1］從貼金文物銅回收金

物資再生利用研究所采用氧化焙燒法從廢貼金文物銅回收金。廢貼金文物銅放入特制焙燒爐內，于8000℃恒溫氧化焙燒30分鐘，取出放入水中，貼金層附在氧化銅鱗片上與銅基體脫離。然后用稀硫酸溶解，溶解渣分離提純黃金。此法的特點是焙燒時無污染廢氣。用此法處理廢文物銅300公斤，回收黃金1.5公斤。金回收率＞98%，基體銅回收率＞95%，副產品硫酸銅可作殺蟲劑。

［2］從廢電子元件中回收金

北京稀貴金屬化冶廠使用I2-Nal-H2O體系。對廢元器件上的金鍍層溶蝕，用鐵置換或亞硫酸鈉還原回收金。用硫酸酸化，氯酸鉀氧化再生碘。

物資再生利用研究所研究出電解退金的新工藝。采用硫脲和亞硫酸鈉作電解液，石墨作陰極板，鍍金廢料作為陽極進行電解退金。通過電解，鍍層上的金被陽極氧化為Au+后即與硫脲形成絡陽離子Au［CS(NH2)］2+，隨即被亞硫酸鈉還原為金，沉于糟底，將含金沉淀物分離提純獲得純金粉。基體材料可回收鎳鈷。此工藝金的回收率為97%

～98%。產品金純度＞99.95%。

［3］從廢催化劑中回收金和鈀

昆明貴金屬研究所采用鹽酸加氧化劑多次浸出，使金和鈀進入溶液，鋅粉置換，鹽酸加氧化劑溶解，草酸還原得純金粉；還原母液用常規法提純鈀。金、鈀純度均可達99.9%。回收率分別為97%和96%。已申請中國專利。

二、銀的回收技術

［1］電解退銀新工藝

物資再生利用研究所自行設計電解退銀設備，以石墨板為陰極，不銹鋼滾筒為陽極，滾筒上有許多細孔。檸檬酸鈉和亞硫酸鈉為電解液，鍍銀件從滾筒首端進入，從滾筒尾端送出。鍍件表層上的銀進入電解液，鍍件基體完好無損可返回重新電鍍使用。銀回收率97%-98%，銀粉純度99.9%。

［2］廢銀-鋅電池的回收利用

廢銀鋅電池含銀52.55%、含鋅42.7%。鋅為負極，氧化銀為正極涂在銅網骨架上。物資再生利用研究所采用稀硫酸分別浸鋅和銅，銀粉直接熔錠。稀硫酸浸銅時加入氧化劑，含鋅液經濃縮結晶生產硫酸鋅，含銅液濃縮結晶生產硫酸銅。鋅回收率＞98%，銀回收率98%，銀錠純度＞99%。

［3］從廢膠片中回收銀

昆明貴金屬研究所使用稀硫酸液洗脫彩片上含銀乳劑層，氯鹽加熱沉淀鹵化銀，氯化焙燒或有機溶劑洗滌除有機物，堿性介質用糖類固體懸浮還原得純銀。銀純度99.9%，直收率98%。此法已申請專利。

物資再生利用研究所采用硫代硫酸鈉溶液溶解廢膠片上的鹵化銀，溶解過程中加入抑制劑阻止膠片上明膠的溶解，溶解液經電解回收銀，片基回收利用。銀浸出率＞99%，回收率98%，銀純度99.9%。此法已應用于工業生產。

［4］從廢定影液中回收銀

感光材料經過曝光、顯影、定影之后，黑白片上約有70%-80%的銀進入定影液中，彩色片的銀幾乎全部進入定影液。從廢定影液中回收銀在國內外均得到高度重視，進行了大量的研究工作，采用的回收方法為離子沉淀法、電解法、金屬置換法、藥物還原法、離子交換法等。電解法的優點是提銀后的定影液可返回作定影使用。大陸較大的電影制片廠均使用此法回收銀。

三、鉑族金屬的回收技術

［1］硝酸工廠中回收鉑的方法

硝酸生產所用鉑、鈀、銠三元合金催化劑網，生產中耗損的貴金屬大部沉積在氧化爐灰中。昆明貴金屬研究所和太原化肥廠合作研究，工藝流程如下：爐灰鐵捕集還原熔煉氧化熔煉酸浸渣煅燒濕法提純鉑鈀銠三元合金粉。Pt、Pb、Rh直收率83%，總收率98%，產品純度99.9%。舊鉑網回收工藝簡單，廢網經溶解、提純、還原后再配料拉絲織網，其回收率＞99%。

［2］玻纖工業鉑的回收

昆明貴金屬研究所提出，將Pt、Rh、Au合金廢料用王水深解，趕硝轉鈉鹽，過氧化氫還原分離金，離子交換除雜質，水合肼還原得純Pt、Rh。鉑銠產品純度99%，回收率99%。

物質再生利用研究所提出用“白云石-純堿混合燒結法”從廢耐火磚，玻璃渣中回收鉑銠的工藝。廢耐火磚經球磨、熔融、水碎、酸溶、過濾，濾渣用王水溶解，趕硝，離子交換；水合肼還原，獲鉑銠產品。鉑銠總收率＞99%，產品純度99.95%。該所結合多年生產實踐提出選冶聯合法回收廢耐火磚中鉑銠，降低了成本，縮短了工藝，收到較好的效果。

［3］從廢催化劑中回收鉑、鈀

其一，溶解貴金屬法，昆明貴金屬研究所與上海石化總廠采用高溫焙燒、鹽酸加氧化浸出，鋅粉置換，鹽酸加氧化劑溶解，固體氯化銨沉鉑，煅燒得純鉑，產品鉑純度99.9%，回收率97.8%。已申請中國專利。

其二，物資再生利用研究所與核工業部五所合作采用“全熔法”浸出，離子交換吸附鉑(或鈀)，鉑的回收率＞98%。鈀的收率＞97%。產品純度均＞99.95%。已申請中國專利，并在數家工廠使用。

其三，物資再生利用研究所與揚子石化公司合作研究從廢鈀碳催化劑中回收鈀。廢催化劑經燒碳，氯化浸出，氨絡合，酸化提純，最后水合肼還原獲純度＞99.95%海綿鈀，絡合渣等廢液中少量鈀經樹脂吸附回收。鈀回收率＞98%。已申請中國專利。

［4］廢鉑、錸催化劑回收

其一，物資再生利用研究所與長嶺煉油廠合作，采取“全溶法”浸出，離子交換吸附鉑錸，沉淀劑分離鉑錸的方法。鉑回收率＞98%，錸收率＞93%，鉑錸產品純度均＞99.95%，尾液硫酸鋁可作為生產催化劑載體原料。

其二，清華大學與北京稀貴金屬提煉廠合作。用萃取法回收廢催化劑中的鉑錸。廢催化劑用40%硫酸溶解，溶解液中用40%二異辛基亞砜萃取錸，反萃液生產錸酸鉀，硫酸不溶渣灼燒除碳，酸溶浸鉑，浸鉑液經40%二異辛基亞砜萃取鉑，反萃液還原沉鉑。鉑的萃取率＞99%，反萃率＞99%，鉑直收率＞97%，產品鉑純度99.9%；錸的萃取率＞99%，反認率＞99%。

［5］鉑銠合金分離提純

昆明貴金屬研究所提出：鉑銠合金用鋁合金碎化，稀鹽酸浸出鋁，得到細鉑銠粉，鹽酸加氧化劑溶解，溶液用三烷基氧化膦萃取分離鉑銠，離子交換提純銠。銠純度99.99%，銠回收率92%～94%。已申請中國專利。其二，成都208廠從日本引進一套鉑銠分離設備，鉑收率98.5%，銠收率95%，鉑銠產品純度均＞99.95%。

［6］從鋨銥合金廢料提純鋨

原中國物資再生利用總公司華東分公司采用通氧燃燒分離鋨銥，堿液吸收氧化鋨，硫化鈉沉淀，除硫得粗鋨，再氧化，鹽酸液吸收，氯化銨沉淀，氫還原，制取純鋨粉，鋨回收率＞98%。此方法適用于含鋨3%～8%的廢料。

［7］筆尖磨削廢料中釕的回收

華東分公司提出用浮選法回收含釕0.4%～1%的筆尖磨削廢料。油酸鈉為浮選劑，2#油為起泡劑，酸性介質。所得精礦含釕＞5%，尾礦含釕＜0.2%，釕回收率＞90%。

［8］從廢催化劑渣中回收鈀和銅

篇2

第二條：本方法所稱廢舊金屬。但經回收、加工，能夠重新獲得使用價值的各種金屬材料和金屬制品。即：生產性廢舊金屬。

第三條：本方法適用于在市行政區內。以及從事相關管理活動的部門、單位。

第四條：市發改委負責全市廢舊金屬回收業的審核管理工作。市公安、工商行政管理部門在各自的職責范圍內負責廢舊金屬回收相關的監督管理工作。

各縣區應當按照統籌、合理的原則，各縣區發改（經發）部門負責本縣區廢舊金屬回收業的日常管理工作。搞好規劃、布局。今后凡不在規劃內新設站點，一律不予審核。市區范圍內的新增站點、地址變更站點，將按照我市的總體規劃，進入市廢舊金屬回收交易市場。

第五條：從事廢舊金屬回收的站點。還應具備下列條件：

（一）有固定的經營場所。經營場地（含倉庫）面積不小于一千平方米；符合規劃要求。不能造成二次污染；

（二）從事經營回收、加工企業的人員須經過相關法律、法規培訓。主管財務人員應有國家頒發的資格證書；

（三）有健全的內部管理制度。有符合國家規定的財務與其他經營管理制度；經營品種應按照生產性與非生產性廢舊金屬分類要求。并建有回收檔案備查。

第六條：按照規劃管理的原則。對本縣區站點的規劃布局進行核定，并需報市發改委審核同意。市區站點的規劃設置由市發改委組織相關部門進行審定。

第七條：從事廢舊金屬回收的站點。各縣區根據規劃布局，進行初審，報市發改委審核批準；市區的站點須按規劃要求，直接報市發改委。企業憑市發改委批準核發的市生產性廢舊金屬回收（加工）站點《資格審核證》向當地工商行政管理部門申請辦理營業執照后，方可從事廢舊金屬回收業務。回收企業在領取營業執照后十五日內必須到當地公安機關治安部門進行備案登記。

第八條：鐵路沿線、機場、礦區、油田、港口、軍事、大型施工工地、金屬冶金企業附近,旅游風景區、飲用水源區、居民密集區和有礙市容市貌的區域內。

第九條：廢舊金屬回收企業和站點不得收購下列金屬物品：

（一）槍支、彈藥、易炸物品；

（二）劇毒、放射性物品及其容器、有毒有害醫療廢棄物；

（三）鐵路、油田、供電、電信、通訊、礦山、水利、測量和城市公用設施等專用器材；

（四）公安機關通報尋查的贓物或者有贓物嫌疑的物品。

無報廢汽車回收資質的不得收購報廢汽車。

第十條：廢舊金屬回收經營者在收購生產性廢舊金屬時。對物品的名稱、數量、規格、新舊程度等如實進行登記。發現有出售公安部門通報尋查的贓物或者有贓物嫌疑的物品時，應立即報告公安機關，提供有關情況。

嚴禁為盜搶工農業生產和社會公用設備設施者銷贓。嚴禁無生產性廢舊金屬回收資質的單位、個人從事生產性廢舊金屬回收。

第十一條：公安部門依照本方法及有關規定。堵塞銷贓渠道。

第十二條：工商行政管理部門依據本方法及有關規定。

第十三條：違反本方法第七條規定。或者處以違法所得一倍以上三倍以下的罰款，最高不超過三萬元；對沒有違法所得的由發改部門予以警告，并處以一千元以上一萬元以下的罰款。未取得營業執照，從事廢舊金屬回收經營活動的由工商行政管理部門依法予以處理。

第十四條：禁止區域內設立廢舊金屬回收站點的由發改部門依法予以取締，違反本方法第八條規定。

第十五條：收購禁止收購物品的由公安部門視情節輕重處以二千元以上一萬元以下罰款或由工商行政管理部門依法予以處理，違反本方法第九條規定。

第十六條：收購生產性廢舊金屬時未如實登記的由公安部門視情節輕重，違反本方法第十條規定。處以二千元以上五千元以下的罰款；構成犯罪的依法追究刑事責任。

篇3

摘 要： 針對廢舊機電設備（行程開關、硅穩壓二極管、直流接觸器、轉換開關、自動空氣開關、硅雙基二極管等）中貴金屬（金、銀）的解離與富集，研究了多功能含貴重金屬廢舊機電設備整體多級破碎（剪切、錘擊、擠壓等）、復合分選（磁選、渦電流分選、高壓靜電、風選）關鍵技術與成套裝備，實現了包括行程開關、硅穩壓二極管、直流接觸器、轉換開關、自動空氣開關、硅雙基二極管等各類廢舊機電設備中貴重金屬的解離與富集。同時研究了金屬富集物中重金屬（Pb、Cd、Zn等）的真空冶金-真空熱解關鍵技術和裝備。 研究了化學技術提取經分選的含貴金屬的金屬富集物，提高了廢舊機電設備中貴金屬（金、銀）的回收率和純度，實現了廢舊機電設備中貴金屬（金、銀）的精細分離。 通過研究多功能含貴重金屬廢舊機電設備多級破碎、復合分選關鍵技術與成套裝備，開發出了具有自主知識產權的多功能含貴重金屬廢舊機電器件的多級破碎-復合分選技術與成套裝備。自主研制出1套高效新型破碎、分選裝置。多級破碎系統處理能力300kg/h，金屬與非金屬（廢塑料等）的解離率為95%以上；復合分選系統處理能力300kg/h，分選效率為90%以上。

關鍵詞：廢舊機電設備，破碎 ，分選，化學提取，真空冶金，真空熱解

Abstract：The waste electrical and mechanical equipment （travel switch， silicon zener diode， DC contactor， switch， automatic air switch， silicon double base diode） of precious metals （gold， silver） dissociation and enrichment， the multifunctional containing precious metal waste electromechanical equipment whole multistage crushing （shear， hammer， extrusion etc.）， composite sorting （eddy current separation， magnetic separation， electrostatic， fanning） key technology and complete sets of equipment， the dissociation of precious metal travel switch， silicon zener diode， DC contactor， switch， automatic air switch， silicon double base diode and other kinds of waste electromechanical equipment and enrichment. At the same time， studied the heavy metal enrichment in （Pb， Cd， Zn etc.） vacuum metallurgy， vacuum pyrolysis technology and key equipment. Study on the extraction of the precious metal containing metal separation enrichment of chemical technology， improving waste electrical and mechanical equipment of precious metals （gold， silver） recovery and purity， the waste electromechanical equipment of precious metals （gold， silver） fine separation. Through the study of multi function containing precious metal waste electrical and mechanical equipment， the key technology of multistage crush composite separation and complete sets of equipment， developed a multistage crush - multi function with independent intellectual property rights of the waste electromechanical devices containing precious metal composite separation technology and equipment. Independently developed 1 sets of high-efficiency crushing， sorting device. Processing capability of the 300kg/h multi-stage crushing system， metal and non metal （such as waste plastic） dissociation rate is above 95%； processing ability of 300kg/h composite separation system， separation efficiency is above 90%.

Key words：waste electrical and mechanical equipment ，crushing，chemical technology，vacuum metallurgy， vacuum pyrolysis

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篇4

關鍵詞：聚烯烴　熱降解　回收處理　改性　聚乙烯蠟

中圖分類號：O632

文獻標識碼：A

文章編號：1007-3973（2012）005-040-02

1 前言

隨著環境中廢舊聚烯烴的日益增多，它將成為環境，經濟和廢舊聚烯烴回收等方面需長期重點關注的問題。特別值得注意的是，聚烯烴材料，如高密度聚烯烴(HDPE)，低密度聚烯烴(LDPE)在日常廢舊聚烯烴中所占的比重高達60-70%之多。那么，在當今社會要解決如此嚴重的聚烯烴污染的環境問題對策主要有：(1)減少不必要的使用，對此全世界已呼吁減少一次性聚烯烴材料袋使用，從而減少對環境的危害，建設資源節約型社會；(2)研究開發環境友好型高分子材料，如生物可降解高分子材料。

2 廢舊聚烯烴（聚烯烴）的回收處理方法

廢舊聚烯烴（聚烯烴）處理方法主要有物理回收法和化學處理法。更為具體的處理方法和技術，主要包括填埋、焚燒、直接改性回收再利用、間接改性回收再利用、熱降解回收處理等。

2.1 填埋處理

隨著對聚烯烴制品（聚烯烴材料）的廣泛使用，勢必增加城市廢舊物量，而很大部分直接進入填埋場等。這種方法處理簡單，但累積過多會嚴重妨礙水的滲透和地下水流通，且有可能聚烯烴中的有害物質（如：增塑劑和添加劑等）溶出，造成二次污染。

2.2 焚燒處理

由于廢舊聚烯烴材料熱值較高，將其焚燒后將可用于回收熱能。焚燒處理后可使得廢舊聚烯烴材料的質量較少80%，體積減少90%以上，焚燒后的殘渣密度較大，相比填埋處理具有一定的使用優勢。但耗資大，會產生大量的多環芳香烴化合物、酸性化合物、一氧化碳和重金屬化合物等有毒、有害物質，故要對排放氣體進行嚴格控制，否則將對環境造成“二次污染”，并對人體健康造成危害。

2.3 直接再生利用

直接再生利用是把單一品種的聚烯烴經過塑化等處理直接加工成型；或通過造粒加工成型用于二級產品的再生方法。但隨著回收次數的增多，它將逐漸失去其本身力學等性能，不適合制備檔次較高的產品。

2.4 熱降解

然而上述方法都存在一定的局限性，故而熱降解在聚烯烴的回收處理再利用方面的研究更占著舉足輕重的作用，這里以HDPE熱降解過程的為例，做簡要說明。

高密度聚烯烴的熱降解過程首先發生聚烯烴鏈的無規斷鏈，接著自由基的分子內和分子間的氫轉移，以致發生%[-剪切斷鏈，且自由基的終止過程，包括雙基耦合和岐化終止。

3 熱降解回收處理技術

目前，按降解溫度不同，熱降解回收處理主要可分為產氣、產油和產蠟技術。

3.1 產氣和產油技術

在無氧加熱條件下，聚烯烴高溫分解，可用來制備有機氣體和油類。反應溫度越高越有利于氣態碳氫化合物的生成。廢舊聚烯烴的熱降解制得的產品類型取決于熱分解溫度。當溫度高于600℃，其降解產物主要是H2、CH4等低分子氣態烴的混合氣體；當溫度在400-600℃時主要產物為混合烴等混合液態產物和蠟。

3.2 產蠟技術

在無氧加熱情況下，溫度低于400℃時聚烯烴中度熱降解，可制備聚烯烴蠟。由廢舊聚烯烴制取聚烯烴蠟具有一定的經濟可行性和理論基礎。首先來源豐富且廉價；工藝簡單，操作成本低；經濟價值高。其次高聚物分子鏈在熱能作用下發生斷裂，得到低相對分子質量的化合物，其無規降解過程中會生成一系列的中間產品，直至全部變成單體為止。在這過程中若采用一些處理技術手段以阻止生成的聚烯烴蠟進一步向輕烴轉化，就可以得到合格的聚烯烴蠟產品。

4 熱降解后處理方式

4.1 熱降解直接應用研究

(1)惰性氣氛熱降解法

通常認為在約280℃以上才可觀察到常規聚烯烴發生較為明顯的熱降解。因而聚烯烴在400℃以下的熱降解程度相對較輕，可以得到具有稍高分子量的聚烯烴降解產物。W.G.Oakes等研究了295～360℃下密閉環境中低密度聚烯烴熱降解行為。 等將25mm厚的LDPE薄膜置于顯微鏡載玻片上放入氮氣氛管狀爐內進行加熱，研究了其在溫度范圍為284℃到355℃之間的熱降解。

(2)溶劑熱降解法

眾所周知，在惰性氣體保護下進行的熱降解反應，由于聚烯烴粘度較大，必然存在傳質、傳熱效果差，且機械攪拌困難導致耗能較大等問題。而當有溶劑存在的熱降解過程，它能夠在減小體系的粘度并且能夠促進熱和質的傳遞，如L.Guy和B.Fixari研究的在降解體系中加入惰性溶劑二苯醚，起到了降低粘度的作用，便于降解反應均勻進行。

4.2 熱降解直接改性研究

通常，中度聚烯烴熱降解產物是典型非極性材料，表面張力較低，難以被液體浸潤，與許多聚合物和填料不相容，也難以進行印刷和染色等。如何在其表面引入極性基團，提高表面活性，一直是研究人員所關注的問題。通過接枝或氧化反應可在聚烯烴熱降解產物的分子鏈上接上羧基等極性基團，有效改善其與極性物質的親合性。如經過改性后的聚烯烴蠟在一定的條件下還可以乳化。改性后的聚烯烴蠟具有原料和產品的雙重優點，可以廣泛應用于各個領域，拓寬其使用范圍。

(1)接枝反應

馬來酸酐(MA)作為一種改性劑經常被用于聚烯烴的改性，可作為提高材料相容性、粘附性和表面印刷能力的最佳選擇。目前有很多研究報道，PEW的接枝改性大多以單一單體為主。如蒲延芳等人就研究了大慶低壓聚烯烴裝置副產物低分子聚烯烴蠟與馬來酸酐（MAH）的接枝改性，得出反應溫度為150℃~160℃，反應時間1h左右，可制得酸值為55mgKOH/g的改性聚烯烴蠟，可代替蒙旦蠟。同時龔方紅等人通過聚烯烴蠟與馬來酸酐的熔融接枝反應，在聚烯烴蠟分子鏈上引入了極性基團，將接枝產物制成的填充母料應用于LDPE/CaCO3體系，起到了較好的偶聯作用，改善了填充體系的力學性質。

(2)氧化反應

聚烯烴氧化反應在弱鍵處易氧化，但更主要的是發生在端烯基上，聚烯烴熱降解產物在氧的進攻下生成氫過氧化物，不穩定，經過一系列反應可能生成醇、醛、酮、酸、酯、酐及深度氧化時生成CO2及水。深度氧化的聚烯烴中度熱降解產物中含有大量的羧基，與顏料有很好的親和性，能很好地將顏料分散，使得色彩更加鮮艷；添加到極性和非極性聚合物共混物中有利于制備剛韌平衡材料。因此聚烯烴熱降解-氧化產物在熱塑性樹脂、金屬表面處理等方面都將被廣泛應用于降低成本，提高產品綜合性能等方面。

4.3 熱降解間接改性研究

L.Guy和B.Fixari研究了加入惰性溶劑和供氫溶劑對聚烯烴的降解過程的影響，結果表明，四氫萘能夠起到終止鏈反應的目的，生成短鏈支化，另外，對于含有雙鍵的聚烯烴而言，又會發生加成反應。四氫萘定構在HDPE碎片上的以兩種方式出現。第一個質子供出后，烷基和四氫萘基發生耦合反應；另外一種可能，四氫萘自由基加成反應到介質中的烯烴上，從而導致分子量分布處于二者之間，且終止鏈段結構難以調控。

上述聚烯烴熱降解回收處理技術主要用于有效控制規整降解產物結構而開展的研究，為高效利用聚烯烴降解產物奠定了理論研究基礎。

5 結論

綜上可知，聚烯烴廢舊材料回收處理方式繁多，且聚烯烴的熱降解為一種最為有效及可持續發展的處理方式。根據熱降解溫度不同，聚烯烴熱降解回收處理技術主要由產氣、產油、產蠟技術；通常產氣產油技術將被熱降解后直接應用，產蠟技術制的的聚烯烴熱降解產物可被直接應用，也可被改性應用于產品改性過程，更為甚者是通過加入某種特殊的材料影響反應過程，從而高效控制熱降解產物的結構，從而便于后續開發更高附加值的聚烯烴熱降解產物。

參考文獻：

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【關鍵詞】甲狀腺功能亢進；甲狀腺切除術；外科護理

甲狀腺功能亢進癥是以甲狀腺分泌甲狀腺素過多引起的一種內分泌失調和代謝性疾病，是全身組織氧化增強、新陳代謝增高而形成的綜合征［1］。對藥物效果不佳者，甲狀腺大部分切除術仍是目前較有效的一種療法。我院自2006年4月~2010年9月，共行80例手術，均在術后7~14d滿意出院。現報道如下：

1臨床資料

本組病人80例，均行甲狀腺大部分切除術。其中男性15例，女性65例；年齡最大者56歲，年齡最小者18歲，平均年齡27歲；術后出現各類并發癥5例，其中喉頭水腫1例，局部血腫1例，甲狀腺危象3例。

2護理要點

2.1術前護理

2.1.1心理護理由于這種手術部位特殊，靠近氣管、咽喉部，加之患者大多數表現為性情急躁，對手術存有恐懼心理，擔心術后效果不佳，甚至加重等。因此，護理人員針對病人不同的心理狀態，應耐心傾聽患者的心聲，細心關注患者的精神因素和疾病的變化，幫助病人解決實際問題。

2.1.2術前監測術前監測是保證手術順利進行和有效預防術后并發癥的重要措施。在病人每天早晨未起床前測量基礎代謝率。基礎代謝率是診斷甲亢及其輕重程度的主要依據。針對此種情況，需細心向患者講解，使其配合在清晨、空腹、靜臥、無精神緊張時測定，以保證準確性。其次，術前應定時對患者心率、脈搏、血壓、體溫等進行嚴密監測，詳細記錄，發現異常立即報告醫師處理。按量給患者服藥、術前訓練、術前3d讓病人雙肩墊高20~30cm，頭后仰平臥2h，每天l~2次，利于耐受手術時的特殊。

2.2術后護理

2.2.1注意術后并發癥甲亢術后應密切觀察并發癥，保持呼吸道通暢是關鍵。(1)由于手術過程中對咽喉、氣管等部位的牽拉，術后可能出現咽部不適，吞咽和呼吸困難，術后應及時準確觀察患者有無發音異常。有喉頭水腫者，給氫化可的松100mg、慶大霉素8萬U、蛋白酶1支加入生理鹽水100mL中霧化吸入，每日2次，可以減輕水腫。發生嚴重喉頭水腫，痙攣而窒息者，給予氣管切開。本組有1例喉返神經損傷者，術后出現聲音嘶啞，經處理l周后恢復。(2)術后注意觀察頸部有無腫塊和呼吸困難，若有異常及時局部減壓，吸氧，氣管切開或送手術室止血處理。本組1例局部血腫者行拆除縫線，局部減壓后其壓迫癥狀消失。(3)術中對喉上神經及喉返神經的牽拉、損傷，可能出現聲音嘶啞，飲水嗆咳，引起誤咽等，可用蒸氣吸入治療。若患者在術后出現高熱、脈速、體溫高、血壓高、惡心嘔吐、煩躁等癥狀，立即給予鎮靜藥，迅速建立靜脈通道，吸氧，物理降溫，遵醫囑口服或注射復方碘劑及大量腎上腺皮質激素等。

2.2.2給予正確麻醉清醒后由平臥位改半臥位，有利于病人呼吸、吞咽，有利于切口內積液引流，降低局部張力，減輕疼痛［2］。

2.2.3切口及切口引流的護理術后除觀察敷料滲血情況外，還應注意保持引流管通暢，防止逆行感染。觀察引流液的量和色，一般術后12~24h引流量少于50mL且色淡。局部無腫脹，即可拔管；若12h量超過100mL，呈鮮紅色，提示有活動性出血，應及時與醫生聯系，給予處理。

2.2.4飲食護理手術當日禁食，術后第l天給予流飲食，第2天給予半流質飲食，情況允許可給予高熱量、高蛋白飲食，術后1周忌刺激性食物。

2.2.5口腔護理術后4h內給予口腔護理，早晚各1次，常用漱口溶液有生理鹽水、朵貝氏溶液、0.1％醋酸溶液等。

3 出院健康指導

保護切口，避免外傷摩擦；遵醫囑繼續服用藥物，口服甲狀腺素片；指導患者學會自我情緒調節，保持心境平和，精神愉快；突眼患者應注意保護眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼， 或戴墨鏡以免角膜暴露和干燥受損發生潰瘍；禁止吸煙，注意保暖，防止上呼吸道感染；指導患者多練習頸部活動，聲嘶者練習發音訓練；囑患者定期門診復查，以了解甲狀腺功能［3］。

4討論

通過對80例甲亢手術患者護理實踐的總結，體會到臨床護理工作的必要性和重要性。本組80例甲狀腺大部分切除術，5例術后出現各類并發癥，經嚴密觀察，及時采取有效的搶救措施，搶救成功率達100％。實踐證明，臨床護理工作對手術達到最佳的治療效果具有必要性和重要性。嚴密觀察，精心護理，從護理方面來保證手術效果。良好的術前護理對保證手術順利開展，能起積極的促進作用，而術后臨床觀察和護理亦十分重要，它對保證治療效果、防止并發癥亦起到保障作用。在醫護密切配合下，將增加手術的成功率，減少并發癥的發生， 縮短患者住院時間。新時期的護理工作者應隨著醫療水平的不斷提高，不斷掌握新的護理知識，提高護理技術，提升護理意識，樹立現代護理觀，不斷完善護理工作。同時要有愛心和責任心，加上細心周到的服務，增加護患溝通與信任，仍是做好護理工作的根本。良好和有效的外科護理工作對手術治療和患者康復、和諧醫療、防范醫療糾紛都起著重要的作用。

參考文獻

［1］ 馮啟玲.甲狀腺功能亢進患者圍手術期的護理[J].齊魯護理雜志，2004，10（3）：206-207

篇6

小蜂伏在宇文的肩上去學校，對宇文說：“到了學校千萬別透露身份，免得引起恐慌。”宇文：“明白了！”小蜂：“嗯？”宇文：“怎么了？”小蜂說：“我感到有一股氣在靠近，好像是惡魔！”宇文：“不是吧！準不準呀？”小蜂：“百分之百，你不要亂叫，我們現在一件工具也沒有，不是對手！”宇文：“快到學校了！”

江老師說：“同學們，今天是一個好日子，我們學校組織了一次博物館參觀活動，我們班要乘火車去參觀博物館。”宇文：“好呀！”小蜂：“宇文，低調，那個惡魔也許在看著我們。”宇文不做聲了。

火車來了。在火車上，宇文小聲對小蜂說：“那家伙不會跟過來吧？”小蜂說：“那要看是什么惡魔了，如果速度夠快的話，追上火車沒有問題。”宇文：“太可怕了！”說完起了身。小蜂問：“干什么去？”宇文：“上廁所！”

宇文剛解完，小蜂跟過來：“那家伙在火車頂上。”宇文：“好！我去會會他！”說完從廁所窗戶爬上了火車頂。小蜂：“別沖動！”已經晚了，宇文的對面是一只全身披滿黃金的怪獸。小蜂大驚：“是黃金幻爪獸！速度很快。宇文，拔劍！”宇文拔出了祖傳寶劍，黃金幻爪獸一下子向宇文撲了過去，宇文上前就是一劍，黃金幻爪獸反身一爪，宇文閃了過去，差一點就擊中了。幻爪獸又沖了過去，宇文用劍擋住了它的爪，對小蜂說：“它的力氣好像也不算太大。”小蜂：“干得好！”幻爪獸后退了幾步，從嘴里吐出一個很大的能量球。小蜂：“不好！是黃金流影彈！”宇文用劍擋了一下，被擊出了幾十米遠，倒在了最后一節車廂上。宇文勉強站了起來。小蜂：“用你的意念發動攻擊！”于是宇文集結力量，在劍頭上出現了一個波球——圣光彈，發射出去。幻爪獸沒有正面迎擊，而是靈活的閃了過去，揮爪向宇文攻擊。小蜂：“不好！千萬不要被擊中，這是石化爪，被擊中的話會變成石頭的！”宇文閃了幾下，躲開了攻擊。忽然，宇文的腳好像踩到了什么軟綿綿的東西。小蜂大喜：“宇文，這是‘龍云’，是圣戰士的武器！”果然，有一朵云彩載著宇文飛了起來。

宇文：“太棒了！龍云，攻擊！”龍云化身為一條龍，向黃金幻爪獸攻了過去。黃金幻爪獸又用了黃金流影彈。小蜂大驚：“不好！龍云是非攻擊性武器。”果然，黃金流影彈擊散了龍云，向宇文攻去。宇文沒有防備，被擊中了要害，倒到了地上。

小蜂：“不好！龍云！”龍云又聚了起來，載著宇文飛上了天。小蜂在空中凌空打了個十字架，把一串符語打入宇文的胸中，松了口氣：“這樣該沒事了，還好黃金幻爪獸不會飛。”龍云載著宇文回到了車里。此時火車正好過山洞，把在車頂上的幻爪獸擋了下去。

接受了小蜂的治療，宇文恢復了體力。此時火車也開到了博物館。小蜂對宇文說：“幻爪獸還會追過來的。”宇文：“可是沒有一件攻擊性武器，怎么打？憑這把劍。”小蜂：“幻爪獸不會飛的，我們很安全。”宇文：“你說什么？幻爪獸不會飛？”小蜂：“怎么？”宇文得意的說：“我想我有辦法對付他了！”

為了不讓大家驚怕，宇文來到了博物館的樹林。不一會兒，聽見葉子沙沙作響。小蜂：“來了！”話音未落，一道金光迸出，黃金幻爪獸！宇文：“龍云！”龍云已在他腳下，黃金幻爪獸向宇文沖了過去，宇文用劍擋住了攻擊，此時，他們都已在龍云上。宇文：“升空！”龍云便飛上了天，幻爪獸察覺出了不對，但已經晚了，宇文又叫一聲：“分裂！”龍云從宇文和幻爪獸中間裂成兩個，一個載著宇文下了地，另一個把幻爪獸留在了空中。宇文大笑：“從這里跳下去，肯定會摔個半死。小蜂，我把他困住了！”小蜂：“干得好，宇文！我馬上把他封印起來！魔輝圣書呢？”宇文給他，小蜂念起了咒語，一豁光從書中冒去，收走了黃金幻爪獸，并留下了一把刀。小蜂：“終于收服了這家伙，宇文，看這把刀。”宇文抬起刀來。小蜂說：“這是風刀，圣戰士武器，四大神器之一。”宇文：“什么是四大神器？”小蜂：“是風刀、雨劍、云旗和雷鼓，他們都是強勁的攻擊性武器。”宇文：“太帥了！走！我們參觀博物館去！”小蜂：“等等我！”

篇7

吉林省東遼縣市場監督管理局 吉林省東遼縣 136600

【摘　要】病人在圍手術期間都會產生不同程度的心理反映，從而干擾手術的順利進行，影響手術的治療效果，嚴重的可能還會導致一些并發癥的發生，最終影響病人的后期恢復。因此，為了保證病人能夠順利的度過圍手術期，使得身心都能夠達到最佳狀態，手術室護士對于圍手術期病人進行健康宣教是非常必要的。本文中詳細介紹了手術室對擇期手術患者進行圍手術期的健康宣教，主要包括術前訪視、術中宣教以及術后隨訪等，使得手術病人順利度過了手術難關，并取得了良好的效果。

關鍵詞 手術室；護士；圍手術期；健康宣教

近年來，我國的醫療事業的不斷發展，醫療技術水平也在不斷提高。手術作為治療疾病的一種外科手段，手術的成功與否對于后期病人的健康恢復都有很大影響。手術無論大小對于病人來說都是一種嚴重的心理考驗，病人的恐懼及焦慮心理，將會嚴重影響手術的順利完成及治療效果。因此，為確保手術的順利完成，我國對于護理人員的業務水平及服務質量都提出了很高的要求。手術室護士對病人進行有效的健康宣教是一項非常重要的護理工作，作為手術室護理人員，要確保患者在圍手術期的知情與告知權，使患者在手術過程中更好的配合醫護人員使手術順利完成。我院近幾年來對加強圍手術期健康教育，有針對性對圍手術期病人進行心理護理，實踐證明開展圍手術期心理宣教對外科手術病人具有重要意義。

1 術前訪視

術前病人的主要心理問題及情緒反應，影響術前最常見的心理問題，如緊張、恐懼、焦慮，對手術擔心不安，表現為心率加快、血壓升高、坐立不安、疲倦甚至入睡困難、早醒、噩夢等睡眠障礙，這些癥狀會導致手術延期、麻醉效果不好麻醉意外、手術疼痛加劇等等一系列的問題，從而影響到術后的康復。

術前訪視的方法及作用。術前1 天由巡回護士、器械護士到病房查看病志，向責任護士了解患者目前的生理和心理情況，藥物過敏史、血型、肝功等報告單，探望病人進行心理指導及相關的術前知識指導，此時熱情的態度、誠懇交談是非常重要的。

護理人員應耐心的與患者進行交談，交談中體現關心、體貼、尊重患者，認真聽取他們的意見和要求。向患者闡明麻醉的重要性和必要性，尤其對麻醉安全性給出恰當的解釋，向患者說明不要擔心疼痛，告知患者我院的麻醉醫生具有一定的臨床經驗，麻醉后會為您測麻醉平面，到時候麻醉醫生會用針頭點針您的手術范圍的皮膚，您要配合醫生如實告知刺痛與點觸的感覺，保證您在無痛的情況下進行手術。

交患者學會配合手術應對痛苦及不適的方法，及時應用行為控制方法，能夠最大限度的減輕患者的手術焦慮，順利度過手術期，促進患者康復。

（1）情緒松弛訓練法：放松深呼吸以咳嗽練習能夠有效的對抗焦慮，是減輕術前焦慮和術中不適感的簡單常用方法。

（2）示范法：通過學習手術效果良好的患者如何克服術前恐懼取得較好效果，采用閱讀手冊或讓患者現身說法使術前病人學到較好的方法。

（3）分散注意法：與患者交談，囑病人數數進行心算及聽輕音樂等方法，分散他對應激源的注意力，從而使焦慮和疼痛大為減輕。

（4）介紹手術室的環境和制度，使病人感到手術時同樣受到重視，取得了病人的信任，以最佳的的心理狀態接受手術[1]。

2 術中宣教

通過術前對病人的評估，根據病人的病情體質，精神狀態對手術的耐受程度，針對不同情況給予相應的護理。護士應關心和安慰病人，患者進入手術室，對手術環境感到陌生，術中手術器械的撞擊聲，各種儀器的運轉聲，術中牽引的不適都會使病人迫切期待醫護人員的安慰關心和幫助，因此患者進入手術室護士要給予關心安慰和幫助，耐心解答病人提出的問題，語言不可簡單粗暴，應態度和藹可親，對不同解答的問題應耐心解釋，如病人口渴想喝水，向病人講明麻醉前不能喝水的原因，取得患者的信任和配合。

由于手術中患者的病情千變萬化，護士應沉著冷靜，有條不紊的進行工作，當遇到危險或急劇變化時，護士首先應控制情緒不驚不慌，因為此時病人對周圍的一切都十分敏感，對醫護人員的一舉一動都特別關注，如果不沉著無疑會增加患者的恐懼和焦慮，更加不利于糾正生命體征，不利于手，術的進行[2]。

3 手術隨訪

術后患者回病房時應向其講明麻醉和術后的注意事項，術后72 小時內繼續進行心理護理，告訴病人手術很順利，病灶已經切除，麻醉作用過后切口疼痛是正常的。向病人宣傳及早下床活動的好處，對術后帶來生理功能破壞的病人給與同情，關心和體貼，鼓勵消除心理負擔，同患者交談，了解手術過程中的心理變化，進行總結，以便對以后的患者實施心理護理時作為參考，為手術創造良好條件，使患者早日康復[3]。

4 討論

總之，研究發現由于手術病人心理特點和需求，圍手術期的健康宣教是十分必要的。手術室護士對于圍手術期的病人進行術前訪視、術中宣教以及術后隨訪等整體護理，可以使得護理效應與手術療效相輔相成，不僅保證了手術的順利完成，減少了術后并發癥的發生，而且提高了治愈率，有效的保證了手術的治療效果。

參考文獻

[1] 李爽. 手術室護士健康宣教的必要性[J]. 中國實用醫藥,2010(27).

篇8

關鍵詞 圍手術期 糖尿病 胰島素泵(CSII) 胰島素中和量

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.082

對32例圍手術期糖尿病患者禁食期間采用兩種胰島素注射方法，觀察血糖治療的差異。

資料與方法

32例圍手術期禁食的糖尿病患者，均符合WHO糖尿病診斷標準，隨機分成CSII組16例和葡萄糖加中和量胰島素組16例，兩組年齡，性別，病程。體重指數，糖化血紅蛋白，空腹C肽，治療前空腹血糖均無差異(P＞005)，具有可比性，所有患者均按照糖尿病熱卡給予靜脈營養。

儀器與使用方法：CSII組采用美敦力712E泵，將優泌樂置于泵內持續皮下注射，每天胰島素用量的50%作為基礎量設置為3段。對照組采用5%葡萄糖加優泌林R中和量連續靜滴(胰島素與葡萄糖比例1:26)。兩組患者每天用強生倍優血糖儀每1～2小時監測指末梢血血糖，根據血糖監測結果調整胰島素量。治療的靶血糖值及標準：靶血糖值78～11mmol/L，低血糖值標準≤39mmol/L。

統計學處理：計量資料均以(X±S)表示，兩組數據比較用t檢驗，以P＜005為有統計學意義，數據處理在SPSS100軟件包中完成。

結 果

患者達到靶血糖值時間：CSII組35±16天，對照組40±12天，兩組間差異有顯著性(P＜001)，胰島素用量：CSII組465±75天，對照組586±54天，兩組間差異有顯著性(P＜001)。低血糖發生CSII組05±10次/人，對照組15±25次/人，兩組間差異有顯著性(P＜005)，術后切口感染率：CSII組0，對照組125%。

篇9

【摘要】 目的：探討女性會陰缺損伴瘺和大便失禁的手術方法。方法：對27例患者的臨床資料進行回顧分析。其中產后會陰撕裂傷14例；有肛直腸前庭瘺10例，8例經會陰手術修補感染，2例曾行掛線術。括約肌功能長度、肛管最大收縮壓、直腸感覺閾值等均較正常對照組有明顯差異（P<0.001）根據患者會陰缺損及瘺的具體情況采用經前庭或經會陰入路手術。結果：27例中20例1次手術成功，3例2次手術成功；27例中有效隨訪16例，時間6～36月，13例感覺滿意。術后測壓10例，上述指標較術前明顯改善。結論：女性會陰缺損伴瘺和大便失禁多由產傷及直腸前庭瘺處理不當造成，關鍵在預防，經前庭或經會陰入路手術療效滿意。

【關鍵詞】 會陰缺損； 直腸前庭瘺； 手術方法

Surgical Management of Perineal Defection with Fistula and Fecal Incontinence for Female

Abstract： Objective： To investigate the surgical treatment of perineal defection(PD) with fistula and fecal incontinence for female. Method： Clinical data of 27 cases (14 patients with perineal laceration after childbirth ; 10 cases with Rectovestibular Fistula) .The preoperative anorectal manometry (such asfunctional length, anorectal sphincteric squeezing pressure, rectal sensation threshold) was significant different from normal persons(P<0.001). The operative procedures transrectal or transvaginal were discussed. Result： Of 27 patients, 20 recovered after the operation ,3 patients recovered by the second operation; 16 patients were followed up by 6～36 months,13 of which were satisfied;The postoperative anorectal manometry on 10 patients showed that all the upper index were improved. Conclusion： PD with fistula and fecal incontinence is mostly caused by obstetric injury and improper medical treatment; It is important to prevent; Transrectal and transperineal approach are satisfactory procedures.

Key words： Perineal defection; Rectovestibular fistula; Surgical method

女性會陰缺損伴瘺和大便失禁的原因多為難產分娩、不適當的手術、外傷及感染所致。現收集我院自1997年至2004年間收治的27例病例，就此類疾病的發病原因、診治過程進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象：27例患者，年齡2～65歲，平均25.0±17.1歲。原因及伴發癥狀見表1。14例產后會陰撕裂合并大便失禁患者術前直腸測壓情況見表2。該14例患者中10例術前行盆底肌電圖檢查，4例恥骨直腸肌肌電圖反常電活動，4例肌電活動減弱，2例正常；會陰神經潛伏期測定，3例正常，5例延長，2例縮短。

表1 疾病原因及伴發癥狀　略

1.2 治療方法：根據患者會陰缺損及瘺的具體情況采用經前庭或經會陰入路。在會陰陳舊裂傷處切開皮膚及皮下，會陰體瘢痕松解后在直腸陰道隔平面將直腸和陰道壁分開至兩側，保持松弛，近端游離約4～5cm，分離肛管括約肌斷端凹陷處后“U”形縫合，再間斷縫合提肛肌2針，會陰深淺橫肌，縫合陰道粘膜和皮膚。會陰皮膚可采用“S”、“Z”形等作皮瓣轉移，避免瘢痕攣縮不適，并可增加會陰體距離及減張。如合并直腸陰道瘺，則同時作瘺修補；如合并直腸脫垂，將脫垂的直腸游離切除，與肛管吻合。

2 結 果

2.1 產后會陰撕裂合并大便失禁患者術前直腸測壓情況見表2。

表2 產后會陰撕裂合并大便失禁患者術前直腸測壓（略）

2.2 手術結果：27例中1次手術成功20例，2次手術成功3例，4例2次手術仍失敗。原因1為減張縫合皮瓣壞死，瘢痕愈合，3月后隨訪形成皮下瘺伴狹窄，等待再手術。原因2為手術后d2月經期，后會縫線反應，拆線后漏糞，6月后再次經直腸內修補結扎瘺管，術后7d復發，清創后瘺管絲線掛線引流中。

2.3 隨訪情況：27例中有效隨訪16例，隨訪時間6～36月，13例感覺滿意。2例偶有稀便不能控制。1例等待再次手術。直腸測壓復查10例，肛管最大收縮壓、括約肌功能長度、直腸感覺閾值均較術前明顯改善。

3 討 論

內外括約肌、肛提肌、直腸壁、皮膚及皮下組織、骨盆筋膜、會陰體是維持正常的括約功能不可缺少的部分，任何一部分損傷都會造成功能的失常。產后會陰撕裂傷是失禁的最常見原因之一，肛管外括約肌損傷較肛管內括肌常見,會陰切開術可降低內括約肌損傷發生率但增加外括約肌損傷發生率，嚴重者合并直腸陰道瘺和直腸脫垂［1］。Venkatesh等研究了20500例經陰道分娩并發癥的發生情況。5%的正常分娩者存在與會陰切開術相關的Ⅲ度及Ⅳ度會陰裂傷，有10%的患者首次修補后再次破裂，合并形成直腸前壁脫垂、直腸陰道瘺等［2］。本組27例患者中有14例（51.9%）。有肛直腸前庭瘺采用掛線術及經會陰手術修補感染造成缺損同樣是損傷了內、外括約肌造成失禁［3，4］。本組27例中占10例（37.0%）。

預防該類大便失禁必須注意充分估計胎兒、產力及產婦會陰條件，嚴格按分娩機轉牽引，注意會陰保護，發生產傷后及時處理，按層縫合修補，注意會陰體的重建及避免并發感染、血腫導致修補失敗［5］。失敗后可在3月后再次修補，術前可做腔內磁共振［6］、肛管內超聲檢查括約肌的缺損程度及會陰神經潛伏期測定判斷是否存在神經損傷。Kairaluoma MV等通過觀察31例因產傷致Ⅲ度及Ⅳ度括約肌完全斷裂的患者及時行括約肌折疊修補術，隨訪發現有較好的中期療效［7］。正確認識產后會陰損傷、及時處理、密切隨訪是早期發現和處理括約肌損傷的基礎［8］。有肛直腸前庭瘺是區別于前者的一種后天性會感染性疾病。女童或女性多見。瘺管細小不伴會陰缺損者首選直腸內改良粘膜辦法修補，成功率較高［9，10］。因為直腸存在高壓區，如果滿意地修補了瘺管在直腸的開口，就不必再處理陰道了。即使手術失敗也不會造成會陰裂開、失禁等并發癥，不影響再次手術修補。侯先茂、陳永田等報告37例，其中33例采用此法，無1例復發［11］。女性直腸陰道隔薄弱應避免肛前側掛線致大便失禁［12］。

【參考文獻】

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篇10

【關鍵詞】 肱骨近端骨折;三葉草鋼板;螺釘;肱骨近端鎖定鋼板;內固定

[Abstract] Objective To summarize the clinical curative effect，adaptive sign and the surgical treatment clinical experiences.Methods Retrospectively analyzed the therapy of the proximal humeral fractures in 107 patients and compared the outcome of the proximal humeral fractures by the screw and cloverleaf plate or the locking proximal humerus plate.Results Therapeautic outcome of the locking proximal humerus plate were obviously better than the cloverleaf plate， the good rate were 90%，P

[Key words] proximal humeral fracture; cloverleaf plate; screw; locking proximal humerus plate; internal fixation

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關節面的骨折，包括肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干近端等結構的骨折，以中老年多見，其發生率約占全身骨折的4%～6%[1]，20%的肱骨近端骨折需要手術治療，大約11%肱骨近端骨折是三或四部分骨折[2]。

本文總結本院自2005年1月—2010年1月采用螺釘和三葉草鋼板或肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折107例手術治療體會，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年1月—2010年1月采用螺釘和三葉草鋼板或肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折107例。三葉草鋼板組共58例，男27例，女31例;年齡17～78歲，平均52歲，車禍傷27例，墜落16例，壓砸傷9例，合并上肢其他部位骨折6例;肱骨近端鎖定鋼板組49例，男21例，女28例，年齡22～84歲，平均72.4歲。車禍傷12例，墜跌傷20例，合并肩關節脫位4例，合并上肢其他部位骨折13例。骨折根據Neer分型[3]：Ⅱ型骨折59例，Ⅲ型37例，Ⅳ型11例。合并肩關節脫位4例，合并其他骨折或多發傷19例，采用切開復位鋼板內固定術，受傷至手術時間2～10天，平均3.5天。

1.2 治療方法 臂叢神經阻滯麻醉或全麻，取仰臥位，肩關節前側入路，經三角肌、胸大肌間溝進入，將頭靜脈連胸大肌一起牽向內側，三角肌牽向外側，充分顯露骨折斷端，并檢查肩袖損傷情況，直視下牽引并用復位鉗夾住肱骨干部近端對肱骨干骺端遠端閉合復位，盡量避免切開關節囊，克氏針暫時固定，骨缺損或骨質疏松明顯者取髂骨支撐植骨。

選用適當長度的解剖型鋼板置于大結節頂點下5mm，結節間溝后緣10mm。先用1枚直徑3.5mm皮質釘將鋼板固定于肱骨干，安裝導向器向肱骨頭固定鎖定螺釘至少3枚，螺釘頭位于肱骨頭關節面下0.5～1cm，不可使螺釘穿出肱骨頭關節面。大、小結節骨折塊及肩袖損傷可使用不可吸收線經鋼板上的小孔縫合固定。肱骨干部至少3枚螺釘固定，螺釘盡量避開骨折線，不可離骨折線太近，以免應力遮擋，鋼板斷裂。

選用三葉草鋼板先塑形后置于肱骨的外側面，把肱骨頭、結節部骨折塊和肱骨干固定在一起，粉碎性骨折及骨折塊比較多時，先用克氏針暫時固定，骨干部選用皮質骨螺釘固定，頭部則用松質骨螺釘固定，并保證頭部有3～4枚螺釘固定。外側皮質打孔不穿頭部關節面，螺釘長短可根據測深器順孔道頂入到肱骨頭關節面下測量，不可使螺釘穿出肱骨頭關節面。未在鋼板固定處的較大骨折塊可用螺釘固定，鋼板上端不可過高，避免產生肩峰撞擊征。術中骨缺損給予植骨，肩袖損傷同期修補。

術中用C型臂電視X線機配合復位固定，從多個角度檢查螺釘長短，以確保螺釘不穿出關節面。手術務求達到解剖復位，牢固固定，對有肩袖損傷者作同期修復。術畢肩關節被動外展、上舉活動檢查有無撞擊征或異常活動。傷口沖洗、置負壓引流，關閉傷口。

1.3 術后處理 術后24～48h拔除引流管;術后抗生素使用5～7天;術后三角巾頸碗懸吊，術后第1天即開始進行肩關節前屈和外旋被動功能鍛煉，術后10天做鐘擺式鍛煉，術后2周開始加大活動量，術后3周增加被動內收、內旋鍛煉，6周后X線片證實有骨痂出現，即可行外展和上舉主動功能鍛煉。

1.4 統計學處理 療效評分采用均數±標準差記錄數據，評分比較采用SPSS13.0統計軟件成組設計定量資料的t檢驗進行統計處理。

2 結果

2.1 評定標準 所有病例均獲完整隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月。功能評定采用Neer評分[3]，該評分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動度(ROM)25分，解剖位置10分;90～100分優，80～89分為良，70～79分為可，

2.2 治療結果 鎖定鋼板組：優21例，良23例，可3例，差2例，優良率90%;三葉草鋼板組：優22例，良25例，可10例，差1例，優良率81%。將107例患者分為三葉草鋼板組和肱骨近端鎖定鋼板組，分別列出比較因子(1)年齡≤60和>60;(2)骨質疏松有無;(3)骨折分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型進行兩組內固定肩關節Neer評分。

2.3 兩組鋼板患者肩關節Neer評分比較 見表1。表1 兩組鋼板患者肩關節Neer評分比較兩組鋼板總優良率差異有顯著性 (P60歲、有骨質疏松患者和Ⅲ型及部分Ⅳ型鎖定鋼板組比三葉草鋼板組得分高，比較有統計學意義。鎖定鋼板固定組術后疼痛4例，肱骨頭壞死2例，無感染、斷釘斷板、肩峰撞擊的發生。三葉草鋼板固定組術后疼痛7例，肱骨頭壞死1例。

3 討論

肱骨近端骨折的主要目標為恢復肩關節的正常功能，所以首先要求爭取骨折的解剖復位，堅強內固定，同時要保持肩袖完整和不破壞肱骨頭的血運及防止進一步破壞，提供早期功能鍛煉，減少術后并發癥。根據Neer肱骨近端骨折分類，對于一部分骨折穩定的兩部分骨折多采用保守治療[4];對于不穩定的兩部分肱骨外科頸骨折(骨折移位>1cm、成角>45°、肱骨干向內移位經閉合復位無效者)，三和四部分骨折，大多數主張手術治療[5，6]。三部分骨折手術治療效果明顯超過保守治療，常采用切開復位鋼板內固定，以獲得解剖復位，早期功能鍛煉的目的[7]。四部分骨折由于粉碎嚴重，常合并骨質疏松，治療爭議較多，有的學者主張行切開復位內固定，而有的學者主張Ⅰ期行肩關節置換。據報道[8，9]，嚴重的四部分骨折或骨折脫位存在肱骨頭壞死高風險的患者經穩定的內固定治療后肱骨頭出現血運重建而未出現壞死，且假體置換術后肩關節活動受限普遍存在的原因，筆者對于Ⅳ型骨折爭取鋼板內固定，Ⅱ期肱骨頭壞死或明顯影響肩關節功能的患者做關節置換手術。

在治療肱骨近端骨折時，應根據患者的年齡、骨的質量、骨折類型和部位而選擇適當的術式。肱骨外科頸骨折可選用三葉草鋼板，三、四部分骨折或肱骨頭骨折采用鎖定鋼板較好。大、小結節骨折可選擇螺絲釘固定或結合鋼板固定。對于Ⅳ型骨折爭取鋼板內固定，Ⅱ期肱骨頭壞死或明顯影響肩關節功能的患者做關節置換手術。三葉草鋼板可塑性強，能被塑形使其適合骨折表面，近端螺釘大多固定可靠。三葉草鋼板固定肱骨近端骨折具有以下優點[10]：(1)鋼板具有一定的柔韌性，術中容易塑形;(2)鋼板構型與人體肱骨近端骨折相匹配，具有很好的包含作用，適當折彎后鋼板與肱骨近端之間形成包夾效應;(3)三葉草鋼板近端形成網球拍，其頂端有長約0.3cm帶孔的尖頭，術中可以將其折彎，鎖入螺釘后具有鉚釘樣加壓固定作用;(4)鋼板近端網球拍上的釘孔可以任意角度鉆入穿釘，且螺釘抗拔出力度強;(5)價格低廉，適合中低收入人群。三葉草鋼板缺點：體積大，容易壓迫肱二頭肌腱和對肱骨頭營養血管壓迫，術中剝離較多的骨膜，固定依靠螺釘形成的壓力造成鋼板與骨面的摩擦而穩定。肱骨近端鎖定鋼板特點：(1)體積小，解剖塑形，螺釘與鋼板通過錐形螺釘鎖定，鋼板與骨形成一個內支架的結構，鎖定鋼板與骨膜組織有限接觸，最大限度減少了對軟組織的剝離和刺激，對旋肱動脈環的影響小，降低對骨折端血運的破壞;(2)頭部鎖定螺釘間相互成角，增加了抗拔出的阻力，提高了固定的穩定性。特別對老年或伴骨質疏松患者鎖定鋼板比普通鋼板具有優越性和可靠性;(3)LPHP近端邊緣有8個縫合孔，對于肩袖損傷可以將撕脫肌腱的止點用縫線固定于相應的縫合孔;(4)其缺點頭部螺釘方向單一，不允許螺釘任意成角擰入，對一些粉碎的骨塊使用明顯受限;鎖定鋼板經常出現取釘困難;價格比普通鋼板貴。肱骨近端骨折只要關節部骨塊通過保留大小結節可獲得良好的治療效果[11]。三葉草鋼板在中青年骨質條件比較好的Ⅱ、Ⅲ肱骨近端骨折中能獲得堅強有效的穩定固定作用，且價格低廉，故很大一部分中低收入患者比較接受三葉草鋼板固定。鎖定鋼板的鎖定釘尾部有螺紋與鋼板孔螺紋鎖定，使骨折塊與螺釘鋼板成一整體，不受骨質疏松影響固定效果，故LPHP適應證相對較廣，特別對于骨質疏松的患者或局部螺釘釘道容易松動而可能導致退釘的骨折是優先考慮使用鎖定鋼板。

手術治療注意事項：(1)術前盡早使脫位的肱骨頭復位，肱骨頭常不需完全顯露。對于肱骨頭骨折因易旋轉不易固定，復位較困難。術中可將肱骨頭先鉆入一螺紋針，利用螺紋針杠桿轉動，使肱骨頭復位，并控制轉動，保持肱骨頭后傾150°。使骨折端達到或接近解剖復位。(2)術中應遵循微創手法，盡量保留附著肱骨頭四周的關節囊及與骨片相連的骨膜。本組病例中可見到，若肱骨頭骨折塊連接的關節囊多，則骨折面滲血好，術后愈合快。(3)內固定時要避免損傷肩袖。要很好地進行肩袖的縫合與固定，如修復不良將影響肩關節功能。手術切斷三角肌的部分止點在鋼板固定后應及時進行縫合，以免術后出現肩關節不穩。(4)注重保護旋肱前動脈的前外升支，該動脈的損傷可造成肱骨頭缺血壞死。(5)術中注重避免引起腋神經及橈神經的繼發性損傷。術中暴露需要切斷三角肌時，可將起止點處或稍下約3cm自鎖骨上剝離，直到肩峰的前下方，在此部位不致損傷腋神經，如超過5～6cm則有損傷的可能;應避免使大部分三角肌纖維與腋神經失去聯結而萎縮。(6)術中根據局部骨性標志使骨折解剖復位，肱骨頭關節面的頂端比大結節高(8±3.2)mm。由于骨折斷端的擠壓，肱骨近端骨折復位后會留有明顯的骨缺損，必須進行植骨治療。首先用克氏針固定，使骨折塊形成一體并可直接觀察到骨缺損的情況，為了保證骨折端的接觸，防止骨丟失而造成的延遲愈合，多需取自體髂骨或人工骨進行植骨。(7)術中在采用鋼板固定時，根據骨折的情況，選用不同外形的鋼板及螺釘，三葉草鋼板需術前塑形，注重支撐鋼板螺釘固定要對骨折塊做到切實有效。術中鋼板應安置在前外側，鋼板上端不宜超過肱骨頭軟骨面及肱骨大結節上界，以免肩關節外展時，鋼板上端頂住肩峰，影響肩關節外展功能。同樣旋入肱骨頭之螺釘不宜越過肱骨頭軟骨面，以免影響關節活動。骨折復位過程中應以肱二頭肌長頭腱為標志，恢復結節間溝平滑，置放內固定物時應避免阻礙肱二頭肌腱滑動和肩關節活動而影響肩關節功能。螺釘不要誤入骨折線，使固定強度大大減低，鋼板容易斷裂。(8)早期被、主動功能鍛煉，對肩關節術后的功能恢復至關重要[12]。功能鍛煉應根據骨折的分類、復位、固定情況及肩袖與關節囊的損傷情況，先輕后重、循序漸進地進行，絕不能盲目提倡早期負重活動。術后將注意事項詳細向患者交代，并定期復查X線片，避免過早過晚及不恰當的鍛煉。內固定確實者麻醉反應消失后即可鼓勵患者患肢行非對抗阻力的活動，首先是上臂肌肉的等長收縮和腕關節以及肢體的活動，逐步過渡到肩關節的活動。(9)肩關節系非負重關節，肱骨頭的缺血壞死并不一定造成肩關節功能恢復較差。(10)骨質疏松患者術前、術后積極治療骨質疏松對于肱骨近端骨折的恢復也非常重要。

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