保險理賠服務

[摘要]在全球保險業(yè)務中，汽車保險具有舉足輕重的地位。近年來，我國已經開始進入汽車時代，汽車保險業(yè)務經營的好壞，不僅事關保險公司自身的經濟效益和發(fā)展，也影響到保險職能作用的發(fā)揮及社會效益的實現(xiàn)，對保障社會穩(wěn)定和人民的安居樂業(yè)發(fā)揮著積極的作用。如何借鑒國際上成熟保險市場汽車保險理賠服務的先進經驗來改進我國傳統(tǒng)的汽車保險理賠服務模式，提高工作效率，降低服務成本，已成為擺在我國汽車保險從業(yè)人員面前亟待解決的問題。

一、國際成熟保險市場汽車保險理賠服務的模式及特點

國外專業(yè)從事車險理賠服務的機構數(shù)量較多，而且分工很細。保險公司與外部機構基于各自的利益，為達到使客戶滿意這一共同目的，特別重視相互之間的合作.他們既各司其職，又特別注重信息、資源的共享，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

(一)查勘、定損環(huán)節(jié)方面的合作

查勘、定損工作作為理賠服務的第一環(huán)，實際上也是保險公司對案件是否賠償、賠償多少的第一關，它直接關系到保險公司理賠案件的數(shù)量、結案的速度、社會影響、晶牌效應等諸多方面，所以，保險公司都非常重視這一環(huán)節(jié)。為了應付大量繁瑣的查勘、定損工作，發(fā)達國家和地區(qū)的保險公司普遍采用了與外部專業(yè)機構合作的模式。

保險理賠服務

一、在全國業(yè)務覆蓋省份對社會公布和開通24小時不間斷理賠報案電話號碼（每省至少一個，包含短信方式），并接收通過郵件、傳真等多渠道發(fā)來的報案信息。

二、接到客戶理賠報案后，在24小時內及時與報案客戶聯(lián)系，在確認已收到報案信息的同時對如何準備索賠申請文件，出險人擬選擇或已選擇醫(yī)院做出是否適用保險責任等做出相應明確指導；

三、對于符合索賠條件（保險事故發(fā)生、出險人是保險單上的被保險人、被保險人在保險有效期內出險、索賠申請在保險法規(guī)定的時效之內），但申請文件尚未齊全的客戶，在24小時內與申請人聯(lián)系，告知所欠缺文件的名稱；

四、在下列情況下（出險人并非保單上被保險人、事故的發(fā)生不在保險期間內、索賠申請超過保險法規(guī)定的時效、申請人資格審查不合格、證明材料不齊全且在60天內仍無法補全），把索賠單證退還給客戶，并出具書面通知書，告知退回原因；

五、如遇客戶已在其他機構報銷醫(yī)療費用，無法出具原始醫(yī)療費用報銷憑證時，在已報銷機構出具正式報銷證明的基礎上，認可并接受客戶提供的醫(yī)療費用報銷憑證復印件。但該種情況下，經確認已被社會或商業(yè)保險、機關團體、企事業(yè)單位報銷的醫(yī)療費用不予給付；

保險理賠服務

摘要：探討保險“理賠難”的原因所在，并從保監(jiān)會、投保人和保險人以及行業(yè)發(fā)展方向等各方面入手，思考如何解決保險“理賠難”的問題。

保險“理賠難”的原因有多種，下面分別從投保人和保險公司兩方的角度來考慮。

先從投保人角度來說：

第一，投保人簽約時草率、馬虎、對保險條款的筆誤、疏漏，甚至是意思不明確，未理解的內容不予認真研究等，均為日后理賠埋下了障礙和隱患。

第二，投保人對索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險后索賠時非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或根本缺少，而無法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，造成理賠困難。

保險理賠服務

[摘要]保險業(yè)是金融行業(yè)，同時也是服務行業(yè)，而服務業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業(yè)各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關鍵。

在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調查并充分引用相關的依據(jù)把不予賠付的項目和內容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關重要的。

一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風險

經營商業(yè)醫(yī)療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發(fā)保險產品時還會根據(jù)自己的經驗在此基礎上加上一定的系數(shù)對該風險做一個前瞻性的技術處理，所以在一定時期內，發(fā)病風險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。

摘要：隨著人們保險意識的提高，農業(yè)保險在我國保險市場中競爭越來越激烈。本文針對某財險具體情況研究如何提高保險公司的理賠服務，提高客戶滿意度，以吸引客戶，增加保費規(guī)模，為公司帶來效益。

關鍵詞：農業(yè)保險；理賠服務；財險

1農業(yè)保險簡介

農業(yè)保險是指公司根據(jù)農業(yè)保險合同，對被保險人在種植業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)和漁業(yè)生產中因保險標的遭受約定的自然災害、意外事故、疫病、疾病等保險事故所造成的財產損失，承擔賠償保險金責任的保險活動。種植業(yè)保險：指承保以農作物為保險標的，對其在生產或初加工過程中發(fā)生約定的災害事故造成的經濟損失承擔賠償責任的保險。林業(yè)保險：指以林木生長期間因自然災害、意外事故造成林木的損失為承保責任的保險。其中，林木按用途分為防護林、用材林、經濟林、薪炭林、特種用途林、苗圃林等。養(yǎng)殖業(yè)保險：指承保以各種處于養(yǎng)殖過程中的動物為保險標的，在被保險人支付一定的保險費后，對飼養(yǎng)期間遭受保險責任范圍內的自然災害、意外事故和疾病引起的損失給予補償?shù)谋ｋU。漁業(yè)保險：指承保以各種水生經濟動植物為標的，在被保險人支付一定的保險費后，對飼養(yǎng)期間遭受保險責任范圍內的自然災害意外事故和疾病引起的損失給予補償?shù)谋ｋU[1]。涉農保險：指承保除農業(yè)保險以外，為農民在農業(yè)生產生活中提供保險保障的保險，包括農房、農機具、漁船等財產保險，涉及農民的生命和身體等方面的短期意外傷害保險。農業(yè)保險業(yè)務具有“政策性強、專業(yè)程度高、合規(guī)要求高、與政府部門溝通合作程度深”等特點。了解當?shù)剞r業(yè)生產基本情況與特點，主要種類與品種以及成本情況；了解保險標的生長發(fā)育規(guī)律，農業(yè)基本知識和管理要點；了解當?shù)剞r業(yè)生產面臨的主要自然災害或常見疾病、疫情以及歷史損失情況等。通過掌握上述信息，才能對省域農業(yè)成災災因、地域分布及受災歷史有著全面了解。

2某財險的基本情況

2.1某財險簡介。某財產保險股份有限公司系國務院同意、批準，中國人壽保險（集團）公司及旗下共同發(fā)起設立的全國性專業(yè)財產保險公司，注冊資本80億元人民幣，經營范圍包括：機動車輛保險、責任保險、信用保險和保證保險、農業(yè)保險和短期意外保險以及上述業(yè)務的再保險業(yè)務，國家法律法規(guī)允許的保險資金運用業(yè)務和經中國保監(jiān)會批準的其他業(yè)務[2]，主要對農業(yè)保險理賠服務進行研究。2.2某財險理賠服務情況。河北省有11個地級市，36個市轄區(qū)、22個縣級市、108個縣、6個自治縣，地域遼闊，跨越范圍大。中國人壽財險河北分公司理賠員工共計365名，如何合理安排365名員工，建立較好的服務系統(tǒng)，更好的服務客戶，以最快的速度做好理賠服務，得到客戶的認可是公司需要考慮的問題。由于保險事故發(fā)生的地點和時間均是隨機的，事故的多少也是不確定的，所以需要結合客戶的要求和感受，做好理賠服務，提高服務質量，爭取“回頭客”。2.3某財險理賠服務問題現(xiàn)狀。由于客戶往往想獲得盡可能多的賠款，而保險公司的經營理念是降低賠付成本，從而導致理賠糾紛的不斷增多，理賠糾紛的發(fā)生導致賠付時效的延長，如何更好更快的做好理賠服務成為各大保險公司理賠的重中之重。隨著新的保險公司不斷加入，客戶對理賠時效的要求也隨之更高，但是現(xiàn)在保險事故的理賠糾紛也越來越多，也無形中延長了理賠時效[3]。通常每筆賠案涉及多個環(huán)節(jié)，客戶會接觸到各個環(huán)節(jié)的理賠人員，只要其中一名理賠人員的服務沒達到客戶的滿意，即使其他理賠人員的服務都很好，客戶往往也會認定為該公司的理賠服務不好，從而影響到公司的整體形象。同時隨著騙賠情況的不斷增多，為了維護公司的利益，理賠人員需要較高的理賠技能，識別騙假賠案，避免公司利益和客戶的利益受損，如何做好理賠服務，同時管控好理賠成本，從公司長遠發(fā)展來看，是現(xiàn)在保險公司首要考慮的問題。

在四川汶川縣發(fā)生特大地震災害之后，x保險業(yè)積極響應黨中央、國務院、保監(jiān)會和深圳市委、市政府的號召，迅速開展抗震救災和保險理賠服務工作，幫助受災群眾渡過難關，重建家園。

一、迅速成立應急指揮中心，領導抗震救災工作

深圳保監(jiān)局按照中國保監(jiān)會的統(tǒng)一部署，迅速成立深圳保險業(yè)抗震救災應急指揮中心，向轄區(qū)內各保

險機構緊急下發(fā)《關于做好深圳保險業(yè)抗震救災工作的緊急通知》，要求各保險機構強化大局意識和服務意識，把抗震救災和做好理賠服務工作作為當前工作的重中之重，切實做好抗震救災理賠服務工作，簡化理賠程序和環(huán)節(jié)，開辟綠色理賠通道，讓受災群眾盡早得到保險賠款。同時，要求各公司認真執(zhí)行災情信息報告制度，并積極組織開展送溫暖、獻愛心活動。

二、積極做好抗震救災快速理賠工作

各公司均按要求迅速啟動應急預案，排查在地震災區(qū)的標的損失情況，并啟動理賠綠色通道。太平洋產險深圳分公司立即啟動緊急預案，開辟理賠綠色通道，延長報案期限。5月16日，公司接到投保雇主責任險的好又多都江堰店、綿陽店報案，稱員工多人下落不明，公司及時派理賠人員到四川進行處理。目前已查明好又多都江堰店員工3人因地震死亡、14人因地震受傷，報損金額約150萬元。公司已對該案進行緊急處理。人保產險深圳市分公司啟動災害應急預案，成立救災理賠工作小組，24小時值班，并對理賠工作的組織領導、信息收集、案件排查、現(xiàn)場查勘、后備保障和賠款準備金進行周密安排。中國人壽深圳市分公司一把手擔任抗震救災工作組組長，統(tǒng)一負責抗震搶險救災工作。平安產險深圳分公司對承保的地震案件進行細致排查，兩核人員準備充分，隨時奔赴災區(qū)。該公司及時與深圳市旅游局聯(lián)系，當?shù)弥斜５穆眯猩缲熑坞U的7名游客于5月16日全部安全返深時，總經理親自前往機場迎接和慰問。中華聯(lián)合保險深圳分公司迅速排查，發(fā)現(xiàn)公司承保的途經汶川旅游的有近10個旅行團約200人，在災區(qū)只有少數(shù)人受輕傷，已受到當?shù)卣y(tǒng)一安排和治療，沒有死亡。目前，己有100余人己回到深圳，另有80余人由于交通受阻，暫時不能按時歸來。中華聯(lián)合保險深圳分公司及時向回深旅客表示親切的慰問，并通過導游向暫未回深的旅客致以溫馨提示，以確保人身安全。太平洋人壽深圳分公司迅速成立“震災緊急事務救援小組”，開通綠色通道及24小時理賠接報案，對重大事故實行“一日一報”制度。天平汽車保險深圳分公司第一時間向保監(jiān)局報告公司位于成都的全國電話中心通訊線路陷入癱瘓狀態(tài)，公司已緊急采取措施在深圳分公司單獨設立接報案電話并通過電臺交通頻率向客戶進行告知。國壽產險深圳分公司下發(fā)緊急通知，要求轄下機構主動參與，服從大局，對震災案件實行第一時間受理、第一時間報告、第一時間賠付。中意人壽深圳分公司制定理賠專項負責人，建立全天候值班制度，保持報案電話通暢，保證專項負責人及時到位。智信達保險公估公司迅速調整人力和裝備，組建以醫(yī)療核損人員為主體的應急隊伍，隨時準備接受客戶委托，奔赴一線參加抗災搶險工作，同時公司決議組建一支包括律師、專業(yè)理賠人員在內的自愿救援隊伍，隨時奔赴災區(qū)為災民或相關單位提供免費法律援助和專業(yè)的保險索賠服務。

[摘要]保險理賠是保險公司經營的重要環(huán)節(jié)，然而我國保險理賠運行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場勘查難、調查取證難、理賠控制難、依法經營難。之所以存在這些問題，是因為現(xiàn)有的社會環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應、政府職責不明確等。保險業(yè)應與時俱進，完善法制環(huán)境；同心同德，建設保險誠信；以人為本，提高員工素質；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率。

保險理賠既是保險業(yè)務處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務質量和服務質量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保這個“進口”和后續(xù)服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲆螅ｋU事故發(fā)生的結果是否可以構成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

[摘要]保險理賠是保險公司經營的重要環(huán)節(jié)，然而我國保險理賠運行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場勘查難、調查取證難、理賠控制難、依法經營難。之所以存在這些問題，是因為現(xiàn)有的社會環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應、政府職責不明確等。保險業(yè)應與時俱進，完善法制環(huán)境；同心同德，建設保險誠信；以人為本，提高員工素質；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率。

保險理賠既是保險業(yè)務處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務質量和服務質量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保這個“進口”和后續(xù)服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲆螅ｋU事故發(fā)生的結果是否可以構成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

[摘要]保險理賠是保險公司經營的重要環(huán)節(jié)，然而我國保險理賠運行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場勘查難、調查取證難、理賠控制難、依法經營難。之所以存在這些問題，是因為現(xiàn)有的社會環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應、政府職責不明確等。保險業(yè)應與時俱進，完善法制環(huán)境；同心同德，建設保險誠信；以人為本，提高員工素質；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率。

保險理賠既是保險業(yè)務處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務質量和服務質量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保這個“進口”和后續(xù)服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲆螅ｋU事故發(fā)生的結果是否可以構成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。

[摘要]保險理賠是保險公司經營的重要環(huán)節(jié)，然而我國保險理賠運行現(xiàn)狀不甚理想，“理賠難”現(xiàn)象比較突出，主要體現(xiàn)在現(xiàn)場勘查難、調查取證難、理賠控制難、依法經營難。之所以存在這些問題，是因為現(xiàn)有的社會環(huán)境直接影響著理賠效率，如法制環(huán)境不健全、誠信環(huán)境不理想、人才環(huán)境不適應、政府職責不明確等。保險業(yè)應與時俱進，完善法制環(huán)境；同心同德，建設保險誠信；以人為本，提高員工素質；加強合作，利用保險公估資源；營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率。

保險理賠既是保險業(yè)務處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經濟補償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗證保險公司業(yè)務質量和服務質量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務承保這個“進口”和后續(xù)服務中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點、時間，查明出險原因，了解保險標的受損情況)——責任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標的上，是否發(fā)生在保單載明的地點，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡嗵岢鲆螅ｋU事故發(fā)生的結果是否可以構成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標的實際損失和發(fā)生的一些直接費用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準確，是指計算賠付金額應力求準確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實事求是的作風，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實際情況。然而我國保險公司的理賠服務卻還遠遠達不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。

一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)

(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達100%，而實際工作中卻達不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間通知保險公司。可實際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質和事故當事人的不良動機，使保險理賠的責任判定和實際損失的認定，充滿了不確定因素。

(二)調查取證難。為了準確認定責任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴謹?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權威部門或關聯(lián)單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負責任的亂出證明。對權力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。

(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。