摘要：精斑是性犯罪現場中最常見和最重要的生物檢材。精斑檢驗分為精斑的確證檢驗和后續精斑的個人識別檢驗。精斑檢驗可以為偵查提供方向和線索，為訴訟提供證據，是法醫學檢驗的重點。大多數傳統的精斑檢驗方法，如酸性磷酸酶檢驗、碘化鉀結晶實驗和精斑ABO血型測定等，具有一定局限性。因此尋找快速、靈敏度高、不破壞DNA、適用于微量陳舊和污染檢材的精斑檢驗方法一直是法醫學精斑檢驗的研究熱點和方向。隨著技術發展，有研究將免疫熒光染色和激光顯微切割技術等生物化學和分子生物學技術應用于精斑檢驗并取得成功。新一代測序技術不斷發展并逐步應用于法醫學的精斑檢驗的個人識別檢測當中，為法醫學精斑檢驗技術開辟了新的途徑。

關鍵詞：性犯罪;精斑檢驗;個人識別;精斑;DNA;分型;新一代測序

精斑是精液射出于體外后浸潤或附著于某些載體上隨時間變化逐漸干燥形成的一類生物斑痕斑跡［1］。傳統檢驗方法有光譜法、酶催化法、化學法和傳統免疫學法等。光譜法包括交替光源照射法、拉曼光譜法等；酶催化法包括酸性磷酸酶檢驗、乳酸脫氫酶試驗等；化學法包括苦味酸結晶試驗和碘化鉀結晶試驗等；傳統免疫學法有前列腺特異性抗原檢測。這些方法操作簡便，但靈敏度和特異性有限，對檢材完整性要求高，檢驗結果不穩定且影響后續DNA檢測。現代的精斑檢驗方法主要分為生物化學方法和分子生物學方法。

1生物化學方法

1.1免疫熒光染色和激光顯微切割技術檢測目前大多對精子的可視化方法是基于組織學染色，但這些方法對精子并不特異，而且染色會導致DNA損傷。2009年Vandewoestyne等［2］發現一種新的精子染色方法，即使用4,6-二氨基-2-苯基吲哚等對精子頭部進行特異性免疫熒光染色［3］，經室溫自然干燥后，使用激光顯微切割技術（lasercapturemicrodissection,LCM）切割并捕獲熒光標記的精子。該技術是目前最先進、自動化程度最高的組織純化病理技術，可以精確分離精子和陰道上皮細胞。基于該檢測技術目前已研發出成品試劑盒，如Hy-LiterTMPI試劑盒。但是該方法切割精子過程易受設備功率、環境濕度和溫度以及精子細胞的數量等因素影響。1.2精液蛋白質質譜技術檢測傳統的蛋白質組學研究主要是通過雙向電泳技術，在檢測親脂性蛋白質、相對分子質量過大或過小和微量蛋白上效果不理想。二維微量高效液相系統（2D-HPLC）、多維蛋白鑒定技術的發展解決了傳統方法的局限性，在不破壞DNA結構和節約樣本的基礎上，可以識別混合物中的特定成份，已應用在唾液和精液檢測。精斑檢測主要利用精子表面蛋白質質譜、精漿蛋白質質譜和差異蛋白質質譜等進行檢測。2013年Yang等［4］用基質輔助激光解析電離飛行時間質譜儀檢測出48個精液特有蛋白，如精囊蛋白（SEMG1/2）、PSA、前列腺磷酸酶（SAP）、半胱氨酸分泌蛋白等。但是部分蛋白質，如SEMG2等，不存在于無精癥患者的精液中，不適用該方法。1.3免疫磁珠法檢測通過將特異性的抗體與磁珠進行結合，利用磁性分離技術達到對精液和陰道分泌液混合斑中精子進行捕獲和檢測。目前，精子特異性抗原對應的單克隆抗體及多克隆抗體的免疫磁珠結合的技術發展也已經很成熟。2011年國內學者利用抗SPAG8抗體和人精子魚精蛋白抗體成功對精子細胞進行的捕獲和分離。免疫磁珠法具備了抗原抗體的較高特異性和其本身的固化性等優點，具有較好的法醫物證學進行精斑檢驗的應用前景。

2分子生物學方法

摘要：隨著我國經濟發展和國際交流的開放力度不斷增大，云南邊疆少數民族地區特別是邊境口岸地區的對外交往日益頻繁，人口流動也大幅度增加。因此，加強云南省留學生法醫學國際教育與教學實踐，培養通用型國際人才，就顯得十分重要，符合國家“一帶一路”的戰略方針。本文對云南省法醫學國際教育與實踐問題進行討論。

關鍵詞：少數民族地區;法醫學;國際教育;教學實踐;留學生

云南省法醫學國際教育與實踐，是當前高等醫學院校的重要工作，符合國家“一帶一路”的戰略方針。因此，本文對云南省法醫學國際教育與實踐問題進行探討。

一、云南少數民族地區留學生法醫學國際教育的現實意義

1.云南省具有多民族及跨境分布的特征。云南是我國民族種類最多的省份，除漢族以外，人口在6000人以上的世居少數民族有25個。云南與周邊國家跨境民族的分布及其相互交往形式，具有以下特點：（1）跨境民族數目眾多：我國在四千多公里的國境線上就有20個民族跨國界而居，這在世界諸多跨境民族中的確實屬少見。（2）分布地域和跨居國家范圍廣泛：如苗族、瑤族、傣族、哈尼族、拉祜族等少數民族，都是廣泛分布于4個以上國家的跨境民族，在人群分布上呈現跨國境、多民族、大范圍特點。（3）居住區域基本相連：同一民族雖然分居于不同國家，但仍然具有少數民族共同地域特征的分布格局，各民族間的風俗習慣相近、語言相通、彼此聯系與交往十分密切。（4）相對集中交錯雜居：各地民族通婚互市、走親串友、交流信息，這些都將成為經濟文化上互利互補的重要因素。（5）歷史交往從未間斷：盡管每個所在國家的所選制度有別，但國境線兩側的邊民依然井然有序。有史以來，已經形成的那些探親訪友、過耕放牧、節日聚會等傳統交往，從未間斷。2.法醫學國際教育培養通用型國際人才的意義。云南高原與東南亞的半島和島嶼是連成一片的親緣山地。正是由于這種云南與東南亞的地理親緣關系，導致了邊疆地區的諸多民族跨境而居。隨著我國經濟發展和國際交流的開放力度不斷增大，云南邊疆少數民族地區特別是邊境口岸地區的對外交往日益頻繁，人口流動也大幅度增加。加強云南省留學生法醫學國際教育與教學實踐，培養通用型國際人才，就顯得十分重要。

二、云南少數民族地區留學生法醫學國際教育的具體實踐

【摘要】目的：對肋骨骨折的法醫學鑒定的要點及方法進行探討。方法：選取肋骨骨折患者100例，調出患者受傷當時病史資料及影像學資料，外傷后多次對胸部X片檢查結果為陰性或陽性的患者予以進一步CT掃描檢查。結果：CT檢查出肋骨的根數多余胸部X片檢查的結果。結論：CT檢查結果較胸部X片更能清晰、準確顯示患者肋骨骨折的位置、形態與數量，且與受傷當時的影像學片對比，能準確地判定肋骨骨折與本次外的因果關系。

【關鍵詞】肋骨骨折；X線；CT螺旋掃描；法醫臨床學鑒定

胸部損傷在法醫臨床鑒定工作中較為常見，其中肋骨骨折鑒定更為常見。通常臨床對肋骨骨折以X線檢查與CT檢查為主要的檢查方式，對于不典型的骨折或輕微骨折X線檢查容易漏診與誤診。而通過CT三維重建可為肋骨骨折的有效確診提供更加直觀和精確的圖像，能夠有效對病變結構與形態進行觀察，這也為臨床鑒定工作提供了良好的影像學依據［1］。肋骨骨折復查的時間一般在外傷后一至兩月復查，這更有益于鑒定的準確性。本次研究主要對肋骨骨折鑒定時機及檢查方法進行探討。

一、數據與方法

（一）數據。選取本鑒定所自2018年3月至2019年5月期間100例肋骨骨折法醫學鑒定的案例中，男性65例，女性35例，年齡在15歲-85歲，平均年齡在56．43歲。致傷類型：交通事故68例，高墜12例，鈍器打擊15例，刀刺傷5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院時僅接受了胸部正斜位X線檢查；有45人患者在初入院時利用胸部CT檢查并在傷后4周與8周利用CT進行復查；7人在傷后4周與8周利用胸部X線片檢查及復查；13人傷后4周與8周利用胸部CT檢查及復查。

二、結果

法醫學鑒定是依據法醫學專門知識，對與尸體、活體以及與人體上的各種物質有關的問題進行醫學分析、鑒別和判斷，從而取得死亡原因、傷害程度、兇器種類、血型分析等結論性意見，它在訴訟中具有十分重要的意義，它是查明案件事實，分清案件性質的重要根據，同時又是鑒別案內其他證據是否真實的重要手段，在某些案件中，法醫學鑒定結論作為一種證據材料，有著舉重輕重的作用，但是由于我國法醫學鑒定體制不夠完善，在鑒定的復核程序等許多方面沒有嚴格的法律規定，使得法醫鑒定具有很大的隨意性和可變性，不同鑒定人往往會在同一問題上提出針鋒相對的鑒定意見，這樣在訴訟中就形成了一個非常奇特的現象：法醫學鑒定結論作為最應具有科學性的證據材料，經常會成為當事人提出質疑最多的證據材料。

法醫學鑒定結論是通過采用一系列科學手段和科學方法進行嚴密的科學活動的結果，具有科學性，同時它又是一種法定證據材料，這種證據材料只有經過嚴格的法定程序進行審查屬實，才能作為定案的根據。法醫學鑒定結論的科學性與法定性，決定了法醫學鑒定體制的建立，必須滿足其以上這兩方面的要求，即鑒定體制必須有助于達到鑒定結論的科學目標，同時鑒定結論又必須接受法律程序的嚴格檢驗，以確定其是否具有嚴謹的科學性，能否可被接納為證據，從而在案件審理中得以采用。

我國法醫學鑒定體制現狀及存在的問題

我國法醫學鑒定體制建立于1980年，由于當時我國的法制建設尚處初創階段，因此未能就法醫學鑒定體制的組建進行嚴格的科學論證，只是依據公、檢、法三機關“相互制約、相互監督”的原則，在公安機關、檢察機關、人民法院內部都建立了相應的法醫鑒定機構，但由于沒有具體的法律規定，僅僅依據抽象的制約監督原則，在實踐中這種體制難以滿足法醫鑒定結論的法律要求，同時由于當時我國法醫學專門人才較少，故這種體制也不能滿足法醫學鑒定結論的科學性要求，經過二十年的發展，我國法醫鑒定隊伍日益壯大，但由于現行體制的制約，法醫學鑒定隊伍的人才優勢無從發揮，難以充分保證鑒定結論的科學性與法律上的要求，隨著我國司法制度改革的不斷深入，我國現行法醫學鑒定體制已越來越不適應司法實踐的需要，甚至已嚴重阻礙了司法工作和司法改革，簡要概括表現在如下三個方面：

一、法院法醫鑒定職能的存在難以保證鑒定結論的科學性與其法律上的要求。

法院代表國家行使審判權，在案件審理過程中，法院應當始終保持完全中立的公正的立場，在形式上不能受雇于當事人一方或另一方，即原則上要求法院不能具有任何的偏向性，而法院法醫則不同，其在對外開展業務活動時，依一定的標準的收取鑒定費用，此時法醫是受一方當事人的委托從事鑒定活動，雖然法律對法醫學鑒定的要求是其應具有科學性、公正性和中立性，但法醫鑒定活動具有社會性質，它是面向社會提供法醫學鑒定服務的實驗性機構。單純從形式而言，法醫是受一方當事人的委托從事鑒定活動的，它收取當事人的檢驗費用，為當事人提供服務，因此其具有偏向性，這種偏向性與法律對鑒定活動的中立性要求是并存的，這二者之間的矛盾通過鑒定人自身的主觀意志來進行調和，即鑒定人依靠自身良好的道德修養和對科學認真負責的態度進行公正、中立的鑒定活動，但這種在形式上的偏向性存在是無可置疑的。

摘要：在留學生法醫學課程中增設司法鑒定相關內容，將真實典型的法醫病理、法醫臨床案例融入留學生法醫學教學，助力高素質創新型醫學人才培養。

關鍵詞：司法鑒定；法醫學；留學生

近年來，人們生活水平日益提高，維權意識明顯增強，對醫務人員的業務能力和職業素養也提出了更高要求。我校留學生大多來自非洲、巴基斯坦等“一帶一路”沿線國家，在“一帶一路”倡議推動當地經濟、醫療技術發展的同時，急需一批高素質醫學人才。從戰略高度統籌規劃我校留學生學科專業，集中優勢資源，做強與“一帶一路”倡議密切相關的特色專業，讓留學生來華學得好、回國用得上[1]。近幾年，醫療糾紛和醫鬧事件的頻繁出現[2]，也引發我們對留學生法醫學教育教學方式進行思考，對留學生教學工作進行創新，將司法鑒定融入法醫學課程，助力高素質醫學人才培養，造就更多的復合型醫學人才。寧夏醫科大學基礎醫學院病理系法醫教研室借力寧夏醫科大學法醫司法鑒定中心，在留學生法醫學課程中增設司法鑒定相關內容，即在法醫學課程開始時帶領留學生觀摩尸體解剖、法醫門診查體等，增加留學生學習興趣，導入法醫學的概念和基本知識；課程中期將真實典型的法醫病理、法醫臨床案例融入各章節，通過案例討論強化法醫學知識，增強臨床思辨能力。同時，對授課教師進行系統培養，提高教師業務水平，助力高素質醫學人才培養。

1設置觀摩討論課激發留學生法醫學學習興趣

課中設3次觀摩討論課，分別是法醫學第1次課、第4次課、第8次課，每次2學時，共6學時。第1次觀摩討論課的內容為當前醫療形勢和典型醫療糾紛案例討論，由帶教教師搜集整理案例，經教研室討論后再用于教學。第2次觀摩討論課內容為參觀法醫鑒定門診和了解法醫病理、法醫臨床報告，由帶教教師帶領學生參觀法醫鑒定門診查體，展示法醫臨床、法醫病理鑒定報告。最后一次課參觀尸體解剖室，由帶教教師講解尸體解剖室的布局、器械的用途等，安排感興趣的留學生參觀尸體解剖（取得家屬同意）。觀摩課的主要目的是加深留學生對法醫學的感性認識，讓留學生認識到利用在法醫學課堂上學到的知識可以高效快速地處理法醫病理、法醫臨床及醫療糾紛案件，激發留學生法醫學學習興趣。3次觀摩課結束后，組織留學生座談，95%以上的留學生認為通過上觀摩課，增強了自身成就感，法醫學學習興趣更濃厚了；85%以上的留學生認為觀摩課后自己對法醫學知識的理解更直觀，掌握得更加牢固。

2將案例教學法引入留學生法醫學教學

[摘要]“新醫科”背景下對法醫學專業的教育理念和專業定位要重新思考，即要培養適應法治中國和健康中國的理念，強化實踐性與應用性專業特征，培養具有優秀的專業技能與職業素養的法醫學人才，這必須從德育、學習、機制、服務等方面進行改革和探索。

[關鍵詞]新醫科；法醫學；專業改革

2018年10月17日，教育部印發《教育部關于加快建設高水平本科教育全面提高人才培養能力的意見》等文件，在學科建設上提出了“四新”概念，即新工科、新醫科、新文科、新農科。其中對“新醫科”的理念詮釋是：從治療為主到兼具預防治療、康養的生命健康全周期醫學。這種新理念雖然適合于絕大多數醫學領域，但是對法醫學專業來說，仍缺乏針對性與可操作性。為此，有必要結合法醫學專業的特點與教學實踐，思考在“新醫科”背景下如何有效發展法醫學專業，并進一步改進其教學模式，這對推動我國的高等教育改革無疑具有探討的必要性。

1專業特點與改革動因

法醫學是綜合了生物信息學、醫學、藥學及其它自然學科的理論與技術，研究并解決法律實踐中有關醫學問題，提供科學證據的一門醫學科學。它融理論性和實踐性于一體，強調具體操作應用，致力于培養學生的邏輯思維和實戰能力。該專業學生的就業領域也多集中在國家公安部門、司法部門及司法鑒定機構等，專業素養高、綜合素養強是對他們今后工作能力的基本要求。因此，法醫學專業人才培養模式及教學模式的探究與實踐也一直成為學界關心的問題[1-4]。經過問卷調查與訪談分析，大部分學生認為，在法醫學專業的課程學習中，理論與實踐脫節的問題較為嚴重。部分學生重理論輕實踐、或重實踐輕理論，這兩種做法的后果都會導致學生基本功不夠扎實，在實習或工作中出現問題；其次，部分學生對專業課程認識較為模糊。如停留在簡單的好奇心上，只對課堂上列舉的案件感興趣，而不愿意去探索背后原因。以《法醫毒物分析》課程為例，該課程內容融合了分析化學、藥學和毒理學等多學科知識，理論性強，無疑增加了學生理解的難度。這些問題驅使我們重新思考，如何在“新醫科”的全新理念中認識法醫學專業的教育理念及界定法醫學專業的定位，并以《法醫毒物分析》等課程為例，從一線教學實踐出發，探尋如何提升學生的專業能力。

2理念重構與定位思考

摘要:生物遺傳學、分析化學、影像學等學科的發展帶動了法醫學鑒定業的發展，法醫學鑒定是司法鑒定中專業性很強的一個分類，法醫學鑒定所解決的問題通常是責任糾紛、定罪量刑的關鍵問題。伴隨著犯罪形式的日益多樣化、專業化、技術化，越來越多的證據需要相關專業技術進行鑒定，鑒定意見在證據中的比例越來重，影響著案件的訴訟和審判。

關鍵詞:法醫學;司法實踐;鑒定意見;訴訟

我國正處于法制不斷完善健全、經濟社會轉型的改革時期，當事人對鑒定意見的重視程度較以往更嚴格，司法鑒定糾紛案件的數量也在逐年增長，鑒定難度也隨之增加，對鑒定的公正性、客觀性和科學性有了更高的要求。法醫學鑒定促進了案件真相的偵查，保障了司法體制的建設和訴訟、審判的公正性。本文就法醫學鑒定在司法實踐應用中的現狀、問題和應用展望進行探討。

一、法醫司法實踐的現狀與問題

隨著司法鑒定體制改革不斷發展，司法鑒定機構已普遍呈現社會化和市場化的趨勢，雖然在程序上避免了“自審自鑒”和“自偵自鑒”等問題，但司法鑒定的科學性和公正性仍然受到挑戰，資源浪費、重復鑒定的現象仍然存在。法醫學鑒定所解決的問題經常是定罪量刑的關鍵問題，對醫學專業知識鑒定意見的審查超出了一般知識和普通經驗的認識和判斷能力。司法鑒定不同于審判，法醫學鑒定意見如何適用是當代法官普遍面對的問題［1－2］。司法鑒定機構設立于偵查機關之內的弊端:刑事訴訟過程中的鑒定工作基本上都在公安機關內完成，偵查機關自偵自鑒缺乏客觀公正性。不少重復鑒定案件得出不同的鑒定意見，這導致刑事司法鑒定的可采信力度大打折扣，同時也會引起社會公眾對偵查鑒定工作的質疑。2005年全國人大常委會通過了《關于司法鑒定管理問題的決定》，授權司法部管理社會服務性司法鑒定機構，并規定人民法院不再從事司法鑒定工作，這使得獨立于公、檢、法機構外的第三方鑒定機構可以單獨開展鑒定業務，出具的鑒定意見相對較為客觀、公平，但社會化和市場化的利益驅使導致以往存在的重復鑒定、資源浪費詬病無法去除［3］。鑒定意見的證據證明力采納問題:法醫學鑒定的業務范圍涉及醫學專業知識廣，專業的難度對于參與審核的當事人、法官乃至律師顯而易見，且以上人員的審查觸及不到鑒定依據、鑒定原理和證明力度等影響鑒定意見的根本問題［4］。由于法官對于鑒定意見的非專業審查，就會出現非專業請教法醫專業者解決問題，再由法官判斷鑒定意見是否正確及是否采信的怪圈現象。當案件審理中出現多份意見不同的鑒定書時，會給案件的審理帶來難度，導致訴訟久拖不決。法醫工作者同樣通過出具鑒定意見書而不是鑒定結論書，來規避相應的風險，市場利益化驅使和重復鑒定問題仍然得不到解決。庭審過程中鑒定人和輔助人出庭問題:訴訟雙方對鑒定意見有疑議的，鑒定人應當出庭解釋相關鑒定問題，但法律并沒有規定法院對異議的審查權。對于參與訴訟的雙方而言，都會隨意地對對方提出的鑒定意見提出異議，這樣會產生一個不良循環，雙方不斷對鑒定意見提出異議，法院多次地通知鑒定人出庭，鑒定人由于各種業務和出庭費用等原因拒絕出庭，鑒定意見被排除在定案依據之外和反復重新鑒定的惡性后果，導致訴訟中斷、效率低下、司法資源浪費［5］。案件中的專門性問題可能由于因缺乏鑒定意見無法得到確認，當事人的合法權益無法得到保障，訴訟目的無法得以實現，影響司法權威和司法公信的實現。專家輔助人與鑒定人不同，主要作用是闡釋和說明案件中所涉及的專門性問題，補充一方當事人對專業問題的說明意見，雖不作為證據形式采用，也會導致不采信反復重復鑒定的問題。

二、法醫學司法實踐應用的展望

1案例

1.1案例。11.1.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人梅某，女，57歲，2017年5月23日騎電瓶車時被小汽車撞傷。入院病史記載：右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血；臨床診斷為右脛腓骨骨折。5月26日行右脛骨骨折切開復位內固定術。2018年6月13日行右脛骨內固定物取出術等治療。1.1.2法醫學檢驗。2018年9月21日，被鑒定人梅某右下肢跛行進入檢查室。自訴現上下樓梯時仍感疼痛，無法蹲便，陰雨天癥狀加重等。體格檢查：右外踝處見5cm縱形手術瘢痕，右踝關節腫脹明顯；右踝關節活動部分受限，右（左）踝關節活動度為背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3閱片所見。2017年5月24日右脛腓骨CT三維重建片（圖1）示：右脛骨中下段、腓骨上段骨皮質中斷，見斜形透亮線，斷端錯位、輕度成角改變；右后踝骨皮質中斷，見透亮線，位置可，多條骨折線累及關節面，關節間隙未見明顯狹窄；右跟骨見牽引金屬影。2018年9月21日內固定物取出術后影像片示：右脛腓骨多發性骨折取內固定術后復查，斷端已愈合，局部釘道尚可見，所見關節間隙正常，關節面欠光整。1.1.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》第5.10.612）條之規定，被鑒定人梅某右脛腓骨骨折致右踝關節功能喪失50%以上，構成人體損傷十級殘疾。ABA：正位片；B：側位片。1.2案例。21.2.1簡要案情及病史摘要。被鑒定人魯某，男，26歲，2018年2月5日行走時被他人騎電瓶車撞傷。入院病史記載：左小腿中下段腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音；臨床診斷為左脛腓骨及左雙踝骨折。當日行左脛腓骨骨折切開復位內固定術。同年10月9日行左脛腓骨內固定物取出術等治療。1.2.2法醫學檢驗。2018年12月28日，被鑒定人魯某步入檢查室。自訴現陰雨天左踝關節仍有酸脹、隱痛感。體格檢查：左膝下方自上而下見3條長度為6、2、2cm的縱行手術瘢痕，左小腿下段外側見8cm縱行手術瘢痕，左小腿下段內側見2條分別長2、2cm的縱行手術瘢痕，左內踝見4cm弧形手術瘢痕，左踝關節較右踝關節稍腫脹；左踝關節活動稍受限，左（右）踝關節活動度為背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3閱片所見。2018年2月5日左脛腓骨X線片（圖2A）示：左脛骨中下段骨皮質中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左腓骨中下段骨皮質中斷，見透亮線，斷端錯位；左內踝骨皮質中斷，見透亮線，斷端對位對線可；左外踝內側骨皮質不全中斷，見透亮線，斷端對位對線可。2018年2月5日左脛腓骨CT三維重建片（圖2B）示：左脛骨中下段骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端輕度成角改變，對位可，局部見分離小碎骨片；左腓骨中下段骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端錯位、成角畸形；左內踝骨皮質中斷，見骨折透亮線，斷端未見明顯移位，所見關節間隙正常。2018年12月28日內固定物取出術后影像片示：左脛腓骨下段骨折取內固定術后，位置好，斷端骨痂形成，骨折線已消失，局部釘道尚可見。1.2.4鑒定意見。依照《人體損傷致殘程度分級》相關條款之規定，被鑒定人魯某左下肢損傷，其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。

2討論

2.1踝部骨折。骨折可由創傷和骨骼疾病所致，創傷性骨折可由直接暴力和間接暴力所致[1]。踝部骨折多由間接暴力引起，大多數是扭傷所致，有時直接暴力打擊也可發生骨折。致傷物的形態，暴力的大小、方向和速度等因素決定骨損傷的類型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分類方法大致分為：Ⅰ型，內翻內收型；Ⅱ型，外翻外展型和內翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直壓縮型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成傷機制及致傷方式。通過影像學閱片分析踝關節損傷的成傷機制，結合簡要案情、推斷致傷方式并形成最終的鑒定意見在道路交通事故致踝關節損傷評殘中具有重要意義。案例1被鑒定人梅某右脛腓骨骨折，通過影像學閱片提示：（1）右脛骨中下段、腓骨上段骨折符合脛腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形態符合外翻外旋型踝部骨折。其成傷機制為：（1）足著地，身體發生扭轉時，可引起脛腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用傳導至踝關節外翻（旋前）時，其內側副韌帶緊張，導致內踝撕脫骨折。若暴力繼續作用，經脛腓骨間膜傳導，可引起下脛腓韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有時暴力傳導可達腓骨上段，發生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]認為，脛骨下1/3螺旋形骨折經力的傳導，89%合并后踝骨折，這是一種規律的骨折類型。結合被鑒定人梅某入院病史記載“右小腿中下段青紫、腫脹、畸形，可及明顯骨擦感、骨擦音，活動受限，右內踝及足背可見2條長約6cm傷口，伴出血”，可推斷被鑒定人梅某右踝關節損傷的致傷方式為脛骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一個平面且呈螺旋形或斜形，是典型的間接暴力傳導致傷的特點，說明人體在與車輛接觸過程中足踝部有旋轉過程。綜上所述，被鑒定人梅某身體呈拋物運動狀態跌落，可見本次直接暴力所致撞擊力度之大，由直接暴力轉化的間接暴力（傳導力）向下行走致使多條骨折線累及踝關節面，其損傷形態亦多樣化。結合法醫臨床體格檢查，被鑒定人梅某右踝關節被動活動部分受限，經測算構成人體損傷十級殘疾。案例2被鑒定人魯某左脛腓骨及左雙踝骨折，影像學資料顯示：（1）左側脛骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左雙踝骨折形態符合內翻內收型踝部骨折。其成傷機制為：（1）重物撞擊、車輪碾軋等，可引起脛腓骨同一平面的橫形、短斜形或粉碎性骨折，為直接暴力所致。（2）由于踝關節在極度內翻位受傷時（旋后），暴力作用通過外側副韌帶傳導至外踝，引起下脛腓韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續傳導至距骨，使其撞擊內踝，可引起內踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推斷案例2被鑒定人魯某左踝關節損傷的致傷方式為脛腓骨中下段同一平面橫行骨折，是典型的直接暴力作用致傷的特點。本案例影像學資料提示其左外踝為不全骨折，斷端部位骨折線走行均為同一平面，骨折形態一致。上述損傷的形態單一，直接暴力多為粉碎性骨折且多有移位，由此可推斷本次直接暴力程度較低。結合法醫臨床體格檢查，被鑒定人魯某左踝關節被動活動稍受限，經測算其后遺癥尚未達到人體損傷殘疾程度。綜上，踝關節損傷是法醫臨床學鑒定實踐中較為常見的損傷類型。案例1中被鑒定人梅某踝關節的損傷通常被稱為“單踝骨折”，案例2被鑒定人魯某踝關節的損傷通常被稱為“雙踝骨折”，案例1的評殘與案例2的不予評殘都有其各自的特殊性。由于法醫臨床學鑒定專業性較強，司法鑒定人在回復質詢及出庭過程中，通過仔細閱片、明確骨折類型、分析損傷機制從而推斷其致傷方式，以此來支持鑒定意見，可增加質詢或質疑者對司法鑒定意見的認可度。

作者:劉芳 王俊 單位:1.中國人民解放軍第一〇二醫院司法鑒定所 2.常州市武進區人民醫院司法鑒定所

20世紀八九十年代，以血管內超聲（intravascu⁃larultrasound，IVUS）和光學相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）為代表的血管內成像技術開始應用于臨床[1-2]。其在探討動脈粥樣硬化疾病的發病機制、經皮冠狀動脈介入（percutaneouscoro⁃naryintervention，PCI）術前血管評估、術中支架置入指導和術后再狹窄預測方面發揮著重要作用[3]。法醫學尸體檢驗中，涉及血管病變或損傷的案例多見，血管內成像技術可以在微創尸體檢驗基礎上提供與組織病理學分辨率相近的聲（光）學圖像。通過對冠狀動脈病變內部特征評估和存在解剖困難的血管損傷或病變明確性質，血管內成像技術在血管相關猝死案例中復雜死因和傷病關系分析方面優勢明顯，是對傳統尸體檢驗和新興虛擬解剖的良好補充。

1IVUS和OCT技術的特點

IVUS以其良好的組織穿透力，在不阻斷血流的前提下，穿透深度最高可達8mm，能清晰反映血管壁全層結構[1]。但目前IVUS可用探頭頻率為20~40MHz，透視深度4~8mm的軸向分辨率僅為100~200μm[4]。雖然各種圖像后處理技術通過運算處理不同組織的不同回聲頻率已達到對斑塊的組織成分進行模擬成像和定量分析，但部分鈣化斑塊對回聲遮擋，成像中所形成的偽像、導管直徑的大小、數學模型中缺少血栓的算法等對其實際臨床應用產生一定限制[5]。OCT作為近十年來新興的血管內成像技術，主要分為時域OCT和頻域OCT兩大類。時域OCT通過光學延遲線的快速變化來實現縱向深度掃描（即A掃描），其成像速度受到一定限制；頻域OCT，即光學頻域成像（opti⁃calfrequencydomainimaging，OFDI），則是通過測量干涉信號的光譜并對其進行快速傅里葉變換來獲得縱向深度信息，兼具快速成像能力和OFDI系統簡單化和平衡探測優勢[6-7]。OFDI軸向分辨率約為IVUS的10倍，可達4~10μm，其探頭直徑0.014in（1in=2.54cm），僅為IVUS成像探頭一半，對一些管腔細小的血管分支和狹窄嚴重的病變操作更具可行性[8]。雖然OFDI無需球囊完全阻斷冠脈血流且可以獲得更高的成像速度，但血液及管壁對光波的衰減作用，使其最大透射深度僅為2mm，不能完整評估血管壁的病變情況[8]。OCT當前在我國主要應用于對冠狀動脈介入術前病變評估、介入術中支架貼壁情況評價、介入術后內膜覆蓋完整性和支架內再狹窄及程度隨訪等[9]。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院、中國人民解放軍總醫院、阜外醫院、上海市東方醫院等多家醫院的臨床研究團隊在OCT臨床應用方面進行了大量探索，肯定了OCT高分辨率圖像在評估易損斑塊以及指導支架選擇、置入的重要臨床意義[10]。涂圣賢等[10]報道，計劃融合血管內OCT成像與血流儲備分數計算的方法，將高精度影像解剖特征與生理功能相融合同時提供高精度的斑塊組織學與血流動力學信息，有望構建應用于介入導管室優化冠心病診療的一站式評估系統。目前，已出現兩種血管內成像相結合的應用模式，將OCT分辨率高、組織相關性好的優勢與IVUS穿透性高、成像范圍廣的優勢相結合，對冠狀動脈血管的評價提供更全面準確的信息[11]。IVUS和OCT臨床應用的大量可行性數據已在前期源于尸體的評估中證實。實際上，將IVUS和OCT相結合應用于法醫學尸體檢驗中，可以最大程度地發揮其微創尸體檢驗和特有“聲學活檢”“光學活檢”優勢，在保留血管完整性的基礎上全面評估冠狀動脈病變及內部特征、明確存在解剖困難的血管損傷或病變性質，為法醫學中血管相關猝死案例的復雜死因和傷病關系分析提供更加全面、直觀的可視化證據。

2傳統尸體檢驗中冠狀動脈檢查面臨的問題

冠狀動脈疾病（coronaryarterydisease，CAD）是目前全球的頭號死因和非可疑猝死的最常見原因，準確評估CAD的病變范圍和嚴重性至關重要[12-13]。然而，在傳統法醫學尸體檢驗中，針對冠狀動脈的大體檢查主要包括管狀動脈開口和血管本身。通過對開口的檢查，明確開口位置相對于瓣膜的高度、開口是否存在缺如、開口大小以及開口周圍情況等。通過對血管本身的檢查，明確左、右冠狀動脈及主要分支的分布類型、是否已行冠狀動脈手術（如冠狀動脈搭橋或支架手術）、管腔是否存在狹窄（包括病變的性質、狹窄的部位和程度）等。CAD的死后診斷主要通過直接觀察橫斷面來確定主要心外膜動脈狹窄的嚴重程度，是一種基于概率的方法[14]。雖然該方法有利于主干冠狀動脈狹窄程度觀察，但其針對主干起始段、終末段以及其他重要分支（如竇房結支、房室結支）可操作性差，存在漏診風險[15]。傳統冠狀動脈檢查局限于病變血管狹窄程度的觀察，忽略病變血管狹窄長度的測量，而對已行支架置入術的冠狀動脈，由于支架的阻擋，冠狀動脈橫切檢查也將喪失可行性[16]。在活體，擴張的冠狀動脈橫斷面幾乎是圓形的，死后由于血液循環停止，冠狀動脈壁喪失原有血流和血壓支持，管腔可能會出現一定程度塌陷，而減壓對正常和異常冠狀動脈解剖結構的不同作用將加劇管腔狹窄視覺評估的局限性[14]。此外，間斷橫切是一種一次性、破壞性的檢查方法，而局部的切割、擠壓作用也可能造成病變區部分結構和特征信息丟失。常規尸體冠狀動脈檢查由于受取材方法、取材部位、操作者經驗等影響較大，對于冠狀動脈無明顯狹窄或僅存在輕微病變的冠心病猝死者，斑塊性質（是否為易損斑塊）和繼發病變（如斑塊內出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化、動脈瘤或夾層形成等）的鑒別能力十分有限。傳統光學顯微鏡檢查由于受冠狀動脈取材部位、操作經驗、后期固定以及制片（如脫鈣、包埋等）等多個環節影響，實踐中經常無法得到更加全面和細微、可以反映冠狀動脈病變內部特征或繼發改變的組織病理學材料。僅對肉眼可見且病變較嚴重的有限冠狀動脈橫斷面進行切片觀察，無法獲取冠狀動脈病變涉及的縱向范圍特征信息，也無法對冠狀動脈病變嚴重性形成客觀統一量化標準，這些是全球法醫學家和基層法醫病理學工作者無法回避的挑戰。

3IVUS和OCT在法醫學尸體檢驗中的應用

【摘要】目的：觀察脊柱損傷法醫學鑒定中CT及MRI影像學診斷的臨床價值。方法：選取2018年3月—2019年3月于我院就診的脊柱損傷患者80例進行研究，依據不同法醫學鑒定方式分為兩組，應用CT檢驗為對照組（n=80），應用MRI檢驗為觀察組(n=80)，觀察其臨床價值。結果：兩組患者檢出結果準確率對比，經由病理檢查診斷，壓縮骨折28例、爆裂骨折15例、骨折脫位20例、合并骨折損傷17例，經對比，觀察組檢出結果準確率明顯優于對照組（P<0.05），有統計學意義。結論：在法醫學鑒定中對脊柱損傷患者予以MRI方式，其診斷結果準確率更高于CT，臨床可結合患者具體情況審慎選擇。

【關鍵詞】脊柱損傷；法醫學鑒定；CT；MRI；影像學診斷

脊柱損傷常由于工礦、交通事故或是自然災害時，傷情往往嚴重復雜，并往往伴有嚴重的并發癥癥狀，一般常見的骨折類型主要有壓縮骨折、爆裂骨折、后柱斷裂、骨折脫位、旋轉損傷等，并造成脊柱骨折以及感覺、運動、神經障礙，還可能導致脊髓以及神經根的損傷，因此結合病因、臨床表現及實驗室檢查結果對患者進行診斷及治療具有重要意義[1]。本文將結合對脊柱損傷法醫學鑒定中CT及MRI影像學診斷進行分析，詳情見于下文。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年3月—2019年3月于我院就診的脊柱損傷患者80例進行研究，其中男45例，女35例，年齡為20～60歲，平均年齡為（40.65±5.84）歲，將所有患者依據不同法醫學鑒定方式分為對照組與觀察組，并分別予以患者CT、MRI方式進行檢驗，并以病理檢查診斷結果為金標準.本研究符合相關倫理委員會批準，所有患者均自愿參與本次研究。1.2方法。對所有患者分別予以CT、MRI方式進行檢查，對照組應用CT（SOMATOMForce,X射線計算機體層攝影設備）檢驗，患者取健側臥位，以患者的損傷部位為核心，對周邊位置也予以掃描。觀察組應用MRI（飛利浦AChivaX-30，核磁共振）檢驗，患者取健側臥位，對患者損傷的病變、不同矢狀面影像、橫切位影響進行觀察，并對伴有的脊髓損傷進行觀察分析。1.3觀察指標。以病理檢查診斷結果為金標準，對比兩組患者經由CT、MRI的臨床檢出結果準確率。CT診斷標準：上椎體移位、頸椎構突明顯、椎小關節脫位；MRI診斷標準：T1WI低信號：脊髓振蕩伴水腫、T1WI高信號，脊髓挫傷伴髓內出血。壓縮骨折：可見椎體前柱或中前柱見不規則骨折線，骨皮質斷裂、骨小梁紊亂；爆裂骨折：椎體呈粉碎狀，骨折線多累及三柱，還可突入椎管，致使椎管狹窄；骨折脫位：骨折線累及三柱中任何一柱，椎體旋轉，小關節骨折、脫位；合并損傷：合并兩種及兩種以上的損傷類型。1.4統計學方法。數據納入SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗，率計數資料采用χ2檢驗，并分別以（x-±s）、率（%）表示，（P＜0.05）差異顯著。

2結果