導語：肋骨骨折法醫學鑒定初探一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：對肋骨骨折的法醫學鑒定的要點及方法進行探討。方法：選取肋骨骨折患者100例，調出患者受傷當時病史資料及影像學資料，外傷后多次對胸部X片檢查結果為陰性或陽性的患者予以進一步CT掃描檢查。結果：CT檢查出肋骨的根數多余胸部X片檢查的結果。結論：CT檢查結果較胸部X片更能清晰、準確顯示患者肋骨骨折的位置、形態與數量，且與受傷當時的影像學片對比，能準確地判定肋骨骨折與本次外的因果關系。

【關鍵詞】肋骨骨折；X線；CT螺旋掃描；法醫臨床學鑒定

胸部損傷在法醫臨床鑒定工作中較為常見，其中肋骨骨折鑒定更為常見。通常臨床對肋骨骨折以X線檢查與CT檢查為主要的檢查方式，對于不典型的骨折或輕微骨折X線檢查容易漏診與誤診。而通過CT三維重建可為肋骨骨折的有效確診提供更加直觀和精確的圖像，能夠有效對病變結構與形態進行觀察，這也為臨床鑒定工作提供了良好的影像學依據［1］。肋骨骨折復查的時間一般在外傷后一至兩月復查，這更有益于鑒定的準確性。本次研究主要對肋骨骨折鑒定時機及檢查方法進行探討。

一、數據與方法

（一）數據。選取本鑒定所自2018年3月至2019年5月期間100例肋骨骨折法醫學鑒定的案例中，男性65例，女性35例，年齡在15歲-85歲，平均年齡在56．43歲。致傷類型：交通事故68例，高墜12例，鈍器打擊15例，刀刺傷5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院時僅接受了胸部正斜位X線檢查；有45人患者在初入院時利用胸部CT檢查并在傷后4周與8周利用CT進行復查；7人在傷后4周與8周利用胸部X線片檢查及復查；13人傷后4周與8周利用胸部CT檢查及復查。

二、結果

100例患者中，發現肋骨骨折共計345處，其中肋軟骨骨折5處。35例初入院僅接受正斜位胸部X線檢查結果顯示共肋骨骨折105處，7人在傷后4周與8周利用胸部X線片檢查共肋骨骨折37處，58例在傷后4周與8周患者X胸部攝片共發現肋骨骨折203處。胸部X線檢查與胸部CT檢查結果相比較發現胸部X線檢查漏診61處，其中肋軟骨骨折在胸部CT檢查及復查均有顯示，而胸部X線檢查及復查均為漏診。

三、探討

（一）解剖結構。人體胸廓兩側共存在12對即24根肋。肋骨和肋軟骨共同組成肋，第1-7肋稱為真肋，因為直接胸骨相連；第8-12肋稱假肋，因為前端與胸骨不直接相連，其中第8-10肋的肋軟骨依次連于上位肋軟骨，共同形成一軟骨性邊緣，稱為肋弓。第11、12肋細短而直，末端游離，稱浮肋。肋骨為扁骨，分頭、頸及體3部分。肋頭位于后端，稍膨大，有關節面與胸椎的肋凹相關節。肋體長扁，有上、下兩緣，內、外兩面。下緣的內面有與肋體走形一致的淺溝，有肋間神經和血管經過。肋體后份急轉彎處形成肋角。肋體前端與軟骨連接。肋頭與肋體之間較細為肋頸，頸的外側有粗糙的突起，稱肋結節，與胸椎的橫突肋凹相關節。肋軟骨位于各肋骨前端，由透明軟骨構成，終生不骨化。（二）肋骨骨折的損傷原因及機制。可以導致肋骨骨折的因素比較多，其主要原因可以歸納為兩大類一個是直接暴力因素，另外為間接暴力因素。直接暴力因素主要是指鈍器、銳器等致傷物，直接暴力作用點在肋骨上，致使肋骨受力處骨皮質變形，連續性中斷，致使肋骨骨折，骨折斷端多順著受力方向發生移位，因骨折斷端為新鮮骨折，斷端較為銳利易刺破肋骨周圍軟組織、血管及器官，從而導致氣胸和（或）血胸的產生。間接暴力指肋骨所受的暴力非直接作用在肋骨上，而是胸部受到擠壓，肋骨發生過度變形，其變形的程度超過了肋骨的順應性，致使肋骨過度向外彎曲發生骨折。這種類型的骨折，骨折端常向外突出，有時可刺破皮膚，形成開放性創口。除了以上肋骨骨折的因素外，在臨床工作中常會遇到自發性骨折的患者，自發性骨折好發于慢性肺部疾病的老人，年齡較大的人往往骨質疏松較為嚴重，從而導致骨的脆性較大。由于患者往往在咳嗽時造成胸部肌肉突然牽拉而致，有時甚至發生孤立的第1肋骨骨折。因此，在日常工作中，根據肋骨骨折斷端的移位方向，可大致判定出導致肋骨骨折的作用力的方式，以及還要考慮是否時自發性肋骨骨折，從而更有利于把握住肋骨骨折鑒定的準確性。（三）臨床表現。肋骨骨折常見的臨床表現是胸部疼痛，尤其是在咳嗽、打噴嚏時胸部疼痛癥狀更為明顯。有些傷者因胸部疼痛不愿意咳嗽，致使胸部分泌物不能及時排出體外，滯留在肺部內，時間致使分泌物積累增多，可以導致呼吸困難。機體內缺氧，從而發生發紺，甚至休克的臨床表現。（四）肋骨骨折檢查方式。在目前的臨床影像學檢查技術中，肋骨骨折常用的影像學診斷技術主要分為兩大類，主要時常規X線射片（包括目前常用的CR、DR射片）以及CT掃描等技術。因胸部X線攝片的特點，影像上肋骨可有后肋、前肋、腋段之分，大致各占全場1/3，但沒有準確的分界點。胸部X線攝片一次成像，不能顯示全部肋骨。因胸部軟組織、血管及器官解剖結構的特點，在X線攝片上易相互重疊，無法在X線攝片一次成像上全部清晰的顯示出來，往往肋骨腋段被遮蔽難以清晰的顯示出來。綜上所述，在法醫臨床利用胸部X線攝片檢查技術中（包括目前常用的CR、DR射片）往往會導致難以發現不完全肋骨骨折與錯位不明顯肋骨骨折的主要原因在于：①人體肋骨因其解剖學方面的特殊性致使其無法與膠片充分貼近；②人體胸廓存在多種臟器，導致影片審閱收到骨折線偽影的影響；③人體腹部臟器與軟組織影會對其隔下肋骨觀察產生影響［2］。胸部螺旋CT掃描技術，在肋骨骨折的檢查方法中是現在最常見以及做常用的技術手段，主要是因為螺旋CT在對胸部掃描后，可以根據鑒定的需要，改變CT值來觀察鑒定所需要看到的結構。在日常工作中，改變CT值產生的變化，主要有三種窗位，分別為肺窗、縱膈窗、骨窗。肺窗圖像在鑒定中主要用于觀察氣管以及肺組織有無存在外傷、病變等異常的影像學改變。常見外傷后導致肺挫傷、氣胸等病變，但對肋骨骨折的顯示，較為不清晰。縱膈窗圖像主要用于觀察縱膈結構、淋巴以及血管等結構，在法醫鑒定中，縱膈窗圖像除觀察以上解剖結構外，還能發現與胸部外傷有關的胸部外傷性改變如胸腔積液和斷端錯位的肋骨骨折。還有一個時骨窗圖像則主要用于顯示肋骨骨皮質及骨髓腔，更有助于檢出不完全肋骨骨折。螺旋CT掃面尤其對于多發肋骨骨折患者來說具有掃描范圍廣、掃描速度快等諸多優點，對于不完全性肋骨骨折與錯位不明顯肋骨骨折方面優勢十分明顯。（五）肋骨骨折的愈后的變化規律。肋骨骨折的鑒定中除了上述檢查手段的不同從而產生不同的檢查結果外，還有檢查時機的因素會影響鑒定的結構。主要是由于肋骨骨折在傷后6小時至2周內會產生血腫炎癥肌化期；傷后4-8周為原始骨痂形成期；傷后8-12周為骨痂改造塑形期［3］。綜上所述，對與肋骨骨折法醫鑒定復查的時間建議在傷后4-8周最為適宜。除此之外，在對肋骨骨折鑒定中受傷當時肋骨骨折較為輕微，斷端沒有出現移位，后來復查出現肋骨斷端錯位較為明顯。針對這種狀況，主要是由于咳嗽、呼吸以及體位改變時，導致肌肉牽拉或外力使斷端移位。

四、結論

肋骨骨折是暴力事件常見的一種損傷類型，主要是由于肋骨承受了超過承載范圍的負荷引起的，從而導致肋骨骨折及其損傷的出現。筆者認為肋骨骨折斷端未明顯移位或者不完全性肋骨骨折在傷后初期不易被X線平片檢查所顯示，是法醫鑒定中經常遇到的問題。在骨折經過一段時間的修復，出現骨痂生長、骨折愈合、塑形改變等演變過程后，原骨折部位出現局部膨大，反而易被觀察到。因此在對骨折法醫學鑒定時要充分把握鑒定時機。除此之外，對于肋骨骨折的法醫學鑒定，還需注意：①胸部是否存在外傷史②胸壁軟組織是否存在擦傷、挫傷或創口等傷痕及肋骨骨折的體征肋骨骨折③多次檢查，這樣有利于確認肋骨骨折是新鮮骨折還是陳舊骨折，有利于明確肋骨骨折與本次外傷的因果關系，切不可以單一一次影像學檢查結果為依據對肋骨根數的確認。綜上所述，在進行肋骨骨折鑒定中，鑒定人一定要把握合適的鑒定時機與檢查方法，并結合病例資料，綜合判斷肋骨骨折的實際根數。

參考文獻：

［1］劉超群．螺旋CT三維重建評價肋骨骨折在法醫鑒定中的應用［J］．臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（42）：152+157．

［2］程祖建，黃濱．法醫學鑒定中肋骨骨折漏診的原因分析與對策［J］．法制博覽，2016，17（34）：153-154．

［3］李偉．多層螺旋CT在隱匿性肋骨骨折法醫學中的應用分析［J］．中國刑警學院學報，2017，16（4）：101-103．

作者:徐學明 徐海燕 單位:麗水市人民醫院司法鑒定所