【關鍵詞】肺動脈栓塞

1病例介紹

患者，女，69歲，主因胸悶氣短5月，進行性加重伴腹脹于2002年9月18日住院。既往否認慢性咳喘病史。5個月前，出現心悸、憋氣、呼吸困難，活動后加重，曾于6月24日，就診于某醫院，查心電圖示:房顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現ST段壓低，T波倒置。查超聲心動圖示:左房內徑47mm，肺動脈壓40mmHg。診斷為“冠心病、房顫、心功能不全"。給予地高辛、速尿、安體舒通、魯南欣康、蒙諾等治療，未見緩解。再就診于另一家醫院，查心電圖出現SⅠQⅢTⅢ，仍診斷為“冠心病、房顫、心功能不全"。給予中藥治療2月余。因活動后心悸、憋氣、呼吸困難逐漸加重，腹脹明顯伴納差，于9月18日就診于我院，行雙下肢血管彩超檢查示:雙下肢深靜脈血栓形成。查超聲心動圖示:左房增大，右室增大，肺動脈高壓。查心電圖示:房顫，電軸右偏，SⅠQⅢTⅢ消失。查腹部B超示:少量腹腔積液。查血氣分析示:PaO254mmHg，PaCO234mmHg。診斷為:肺動脈栓塞。

2討論

“肺動脈栓塞"簡稱“肺栓塞"，其臨床表現多種多樣，主要決定于肺循環血量減少的程度，栓塞發生的速度和心肺的基礎狀態。輕者血栓堵塞2～3個肺段，可無任何癥狀。重者阻塞15～16個肺段，可發生休克或猝死。但基本有5個臨床癥候群:①猝死;②急性肺心病:突然呼吸困難、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞2個肺葉以上的患者。③肺梗死:突然呼吸困難、胸痛、咳血及胸膜摩擦音或胸腔積液。④不能解釋的呼吸困難:栓塞面積相對較小，是提示死腔增加的唯一癥狀。⑤慢性反復性肺血栓栓塞:起病緩慢，發病較晚，主要表現為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系與肺栓塞同時存在的腦卒中等。后者可能是由長骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或中心靜脈導管有關的空氣栓塞。另外，對于出現下述情況時，要高度疑診肺栓塞:①下肢無力、靜脈曲張、不對稱性下肢水腫和血栓性靜脈炎。②低熱、血沉增快、黃疸、紫紺等。③心力衰竭、對洋地黃制劑反應不好。④X線胸片肺野有圓形或楔形陰影。⑤肺掃描有血流灌注缺損。本文報告的病例患者年齡較大，出現活動后心悸、氣促、呼吸困難，心電圖示ST-T改變，易診斷為冠心病。但不支持點有如下3點:①心電圖存在動態變化:ST-T改變，隨病情變化出現SⅠQⅢTⅢ，再后SⅠQⅢTⅢ消失。②肺動脈高壓，低氧血癥，低二氧化碳血癥。③既往無慢性咳喘病史。突發呼吸困難，活動后加重，且應用洋地黃制劑后，反應不佳。且患者存在下肢深靜脈血栓。對于高度疑診肺栓塞的病例，可進一步行螺旋CT，ECT，肺動脈造影檢查以明確診斷。

【關鍵詞】肺栓塞

急性肺栓塞是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,其發病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死,但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠的重視,尤其基層醫院經常漏診、誤診。

臨床經驗表明，凡原有心肺疾患癥狀突然加重或突發的呼吸困難,而經過相應的強心,利尿、擴血管等治療后效果不明顯的病例,尤其是那些長期臥床,伴有心房纖顫或嚴重心功能不全,使用大量利尿劑,有明顯脫水征象或下肢浮腫者,更應考慮到合并肺栓塞的可能。

1臨床資料

患者，男，59歲，既往冠心病史5年。陣發性胸悶、憋氣2天，活動后暈厥一次入院。查體：T36.8℃，血壓130/80mmHg，呼吸22次/min。急性病容，喘息狀?？诖桨l紺。皮膚黏膜無黃染，無出血點及淤斑，淺表淋巴結未及。雙肺可聞及干濕性啰音，心尖搏動正常，未觸及震顫，心界不大，心率平均110次/min，心律不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾不大，雙下肢不腫。實驗室檢查：血紅蛋白正常，白細胞1.2×109/L，其中中性占71%，血小板正常。胸片：心肺未見異常。心電圖：心房纖顫，HR平均110次/min。診斷：冠心病房顫心功能不全。予強心、利尿及對癥治療未見效。于入院第3天再發暈厥1次給予緊急搶救后轉市內醫院。行ECT（發射體層成像）確診為：急性肺栓塞。給予融栓及抗凝治療后好轉出院。出院后一年隨訪，患者于半年前曾發右上肢栓塞1次。

2討論

【關鍵詞】肺血栓栓塞血漿內皮素

肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)是內源性和（或）外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和呼吸功能障礙為主的臨床和病理生理綜合征。發生急性PTE時，肺臟中大量血管內皮細胞受損，必然會引起循環血管活性多肽合成、分泌、釋放等方面的變化［1］。因此，作者對2005年6月至2006年6月收治的20例肺血栓栓塞患者血漿中內皮素(ET)在溶栓前后不同時間點的變化測定，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

20例患者中男14例，女6例；年齡(55.8±10.7)歲，大面積PET4例，次大面積PET16例。正常對照組男15例，女5例；年齡(56.5±11.6)歲；兩組在年齡和性別上無顯著性差異。

1.2診斷標準

【摘要】目的總結老年人肺動脈栓塞猝死病例栓塞形成的高危因素及法醫病理Abstract:鑒定特點。方法對老年人肺動脈栓塞死亡的患者進行臨床資料及法醫病理解剖進行分析。結果老年人猝死后尸檢，在心臟及肺動脈干均發現巨大血栓。結論老年人猝死,特別是有下肢靜脈血栓及重癥心血管疾病等肺動脈血栓形成的高危因素,應當更多地關注肺動脈栓塞的問題，采取特異性檢查以明確法醫病理診斷。

【關鍵詞】法醫病理;老年人;肺動脈栓塞

肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,其發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓,其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病發病急驟，死亡突然，所以患者生前診斷正確率較低。即使臨床上能夠明確診斷，但因從發病到死亡的時間太短促，所以也難急救成功。肺動脈栓塞引起猝死個案已有報道[2]，由于其尸檢檢出率為3%[3],盡管近年來PE的病因學、診斷學和治療學的研究有了明顯提高,但由于其癥狀不典型,發病急、猝死者多,臨床誤診率仍高達80%左右[4]。因此,無論對于臨床醫學診斷和法醫學檢驗都應引起高度重視。PE多發生于老年患者,是老年患者住院期間最常見的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的臨床病理特點國內外卻罕見報道[5]。本研究回顧北華大學基礎醫學院法醫教研室3例老年人因肺動脈栓塞導致死亡的案例，結合相關文獻進行臨床病理分析、法醫病理解剖和猝死的發病機理分析，以提高該病的認識，增加救治成功率和尸檢檢出率職稱論文。

1材料與方法

1.1材料來源

北華大學法醫教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺動脈栓塞猝死案例3例(含尸檢材料及詳細的臨床資料)，且排除因胸外按摩推擠血栓進入肺動脈的人為現象。

【論文關鍵詞】肺動脈栓塞；肺動脈血管成像；體層攝影術；X線計算機

【論文摘要】目的：探討多層螺旋CT肺動脈血管成像(Multi-slicespiralCTpulmonaryangiography，MSCTPA)技術對肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)的診斷價值。方法：收集MSCTPA檢查并證實為PE的患者21例，采用16層螺旋CT行肺動脈造影檢查并采用多平面重建(MPR)、最大強度投影(MIP)和容積重建(VR)等多種后處理技術。結果：本組21例PE患者中，主肺動脈、左及右肺動脈、葉間肺動脈、葉肺動脈、舌支肺動脈的顯示率均達100%，對段肺動脈的顯示率達93.3%。其中左右肺動脈栓塞5支，葉肺動脈栓塞28支，段肺動脈栓塞65支。結論：MSCTPA技術為臨床及早發現并明確診斷PE的可靠檢查手段之一。

本文回顧性分析21例肺栓塞患者的影像學資料，以評價螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的價值。

1資料和方法

1.1一般資料：收集2000年1月~2008年1月本院臨床擬診斷并經東芝Aquilion16層螺旋CT肺動脈造影證實的肺動脈栓塞（PE）患者21例。其中男14例，女7例，年齡41～76歲，平均（57.2±6.7）歲。臨床表現為氣促、呼吸困難18例，胸痛10例，咳嗽、咳痰6例，發熱5例，咯血2例。同時有呼吸困難、胸痛、咯血典型肺栓塞三聯征者2例。所有患者D-二聚體檢查均陽性。

1.2CT技術

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是骨科大手術后較常見并發癥，近年來被高度重視。DVT指血液在深靜脈系統不正常凝結，多發于下肢大手術后。其形成大都發生于制動狀態，尤其是手術后3～5d。手術創傷可以引起血小板反應性改變，造成高凝狀態，手術時和手術后患者臥床，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯留在靜脈內，可有大量的白細胞積聚，造成內膜損害，若激活凝血過程就可能并發血栓形成。而且一旦發生，可引起相關器官組織的功能障礙，嚴重者導致肺栓塞、深靜脈血栓后遺癥等不良后果。

1臨床資料

本院2007年3月～2009年12月關節、創傷骨科Ⅲ級以上手術120例，發生DVT3例。其中男2例，女1例，年齡38～76歲。120例中多發傷71例，其中合并骨盆骨折30例;髖、膝關節置換手術49例。多發傷根據不同類型骨折采取相應的內固定方法。手術后3～5d發生DVT2例，術后4周發生DVT1例。本組均有患肢疼痛，壓痛明顯，皮膚顏色青紫、淤血、皮溫升高等癥狀，查體可見毛細血管充盈時間延長，雙側下肢相應平面的周徑相差0.5cm以上等。

2觀察及護理措施

2.1觀察早期DVT癥狀多發傷術后患者，大多肢體不能搬動或需要固定，術后患者往往感到肢體疼痛，傷肢亦多腫脹，因此護理人員應重視患者的主訴，如患者有下肢沉重、脹痛感，要警惕有DVT的可能。注意觀察對比患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無壓痛，必要時測量雙下肢相應不同平面的周徑。若發現兩側周徑相差0.5cm以上時，及時通知主管醫生。對于髖、膝關節置換術后，所有病例術后盡早行下肢主動或被動運動，重點觀察髖、膝關節的活動范圍，同時比較與前一天有無增加，觀察下肢腫脹程度，如活動范圍無增加或腫脹進一步加重，立即報告醫生。

2.2觀察肺栓塞癥狀肺栓塞的臨床表現為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，嚴重者休克。如發現上述癥狀，應立即給予高濃度氧氣吸入，并報告醫生處理。本組未發生肺栓塞。

1術前護理

1.1術前準備手術的成功與術前患者的全身健康有密切的關系。因此髖關節置換前應做好以下準備：詳細采集病史及發病情況，是否有其他內科疾病或手術史。術前進行詳細的體格檢查：如化驗血、X線攝片、心電圖檢查等。了解總體健康狀況；拍攝髖關節正側位片；停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物；如曾服用過激素，應詳細詢問用藥時間及劑量；治療體內的慢性感染、皮膚病，如齲齒、鼻竇炎、手足癬等；戒煙酒；練習使用拐杖及在床上進行大小便；預存自體血或準備異體血；術前禁食10h，術前洗澡，保持全身清潔，術區備皮。宣教術后體位及禁忌的動作。

1.2治療合并疾病，提高手術耐受力老年人隨著年齡的增長，機體各臟器功能減退，應變能力降低，修復能力衰減，同時老年患者大多有不同程度并發癥。有研究發現，在23例猝死的患者中18例術前有明確的心血管疾病史，缺乏心肺儲備能力［1］。因此，入院后積極協助醫生為患者做詳細全面的全身各系統的檢查，及時發現和治療并發癥，進行全身綜合調理，使機體各重要器官功能接近正常，以提高手術耐受力，降低并發癥的發生［2］。

1.3制定健康教育計劃尊重患者的疾病知情同意權，向患者及家屬詳細介紹該手術的優點、方法及成功率等，特別是對全髖關節置換術的長期療效，該手術的并發癥和負面影響等，使患者對手術有一個清楚的認識，消除患者及家屬的疑慮，使之主動配合治療。指導患者進行功能訓練，學會掌握肌肉的收縮和放松。應將健康教育貫穿于整個康復過程。

1.4教會患者術后功能鍛煉方法向患者及家屬講明術后功能鍛煉是確保人工髖關節置換術成功的重要環節，根據患者的知識水平和接受能力，利用形式多樣的教育方法向患者及家屬詳細講解各種功能鍛煉的要領，使患者能正確領會并掌握［3］。

2術后護理

【關鍵詞】下肢深靜脈血栓

1810年Farriar首先報道下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)1例，目前已發展為臨床常見病，多發病，嚴重威脅患者的生命［1］。一旦發生治愈困難，可引起相關器官組織的功能障礙，導致肺栓塞(PE)和深靜脈血栓后遺癥等嚴重后果。手術、嚴重創傷、長期臥床和/或合并高血壓心血管病、高齡肥胖、內分泌代謝病的患者是高危人群。自1997年2月至2007年4月，作者收治下肢深靜脈血栓形成患者17例，現對其診斷與治療方法進行總結分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組17例患者，男8例，女9例；年齡23～74歲，平均45歲。DVT部位：左下肢11例，右下肢5例，雙下肢1例；分型：混合型10例，周圍型5例，中央型2例。原發病：高血壓心血管病5例，高齡肥胖8例，內分泌代謝病6例，嚴重創傷3例。DVT發生的時間為入院后7～65d，平均26d。臨床表現：一側肢體的突然腫脹，局部疼痛16例；檢查時有患肢腫脹、組織張力增高16例；小腿肌肉、窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈處有壓痛12例；Homans征（+）、淺靜脈曲張9例。診斷標準：根據患者疼痛主訴，下肢出現腫脹，結合患者發病因素等，應高度懷疑DVT；最后行超聲波檢查或/和靜脈造影確診。

1.2治療方法

骨科大手術是指人工全髖關節置換術（THR）、人工全膝關節置換術（TKR）和髖部周圍骨折手術（HFS）［1］。靜脈血栓栓塞癥（VTE）為癌癥患者的主要并發癥，發生率為4％～20％，并且為導致死亡的原因，其包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE）［2］。對于骨科大手術，DVT的發生率較高，歐美文獻報道此為45％～51％［3－4］。包括中國在內的亞洲國家骨科大手術后DVT的發生率也很高，一項涵蓋了9國17個骨科中心的亞洲骨科大手術后深靜脈血栓癥發生流行病學研究顯示，DVT發生率為43．2％［5］。目前，隨著人們對生活質量要求的提高，越來越多的患者選擇通過關節置換重新獲得自主生活的能力，所以，目前關節置換術在骨科手術中所占的比例越來越大。同時，發生圍手術期并發癥的發生率也日益增加［6］，例如術后感染、深靜脈血栓乃至肺栓塞，這些圍手術期的并發癥輕則導致手術失敗，造成患者生理、心理以及醫療費用增加；重則威脅到患者的生命。有文獻報道，患者在接受骨科大手術后DVT的發生率遠遠超過感染率，且血栓形成后遺癥將長期影響患者的生活和工作質量。對于骨科手術后感染，醫生一般會評估個體情況，采取相應的預防措施，故正規預防骨科大手術后的VTE更應該受到重視。

在2009年6月中華醫學會骨科分會正式制定并頒布了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，為減少骨科大手術患者圍手術期深靜脈血栓和肺栓塞的發生起到了很大的作用。

1資料與方法

1．1資料來源選取重慶某醫院2009～2011年骨科大手術病例107例，其中68例為單側或者雙側全髖關節置換，5例為右膝人工關節表面置換術，34例為人工股骨頭置換術。

1．2研究方法根據患者的年齡、手術時間以及有無危險因素，將107例病例進行分組，然后按照預防骨科大手術DVT的具體方案中規定的預防時機、用藥品種、給藥療程對每一病例進行評價，最后得出結論。骨科手術患者VTE的危險分度及判斷指標分別是低度危險手術時間小于45min，年齡小于40歲，無危險因素；中度危險手術時間小于45min，年齡40～60歲，無危險因素；手術時間小于45min，有危險因素，手術時間大于45min，年齡小于40歲，無危險因素；高度危險手術時間小于45min，年齡大于60歲，有危險因素，手術時間超過45min，年齡40～60歲，有危險因素；極高度危險手術時間大于45min，年齡大于40歲，有多項危險因素，骨科大手術、重度創傷，脊髓損傷。

2結果

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是婦科術后嚴重并發癥之一，在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病中術后發生率為7%～45%［1］。尤其是老年婦科患者多數合并有高血壓、冠心病及高血脂等，更是發生DVT的高危人群。由于血栓脫落可引起肺栓塞及影響下肢功能，故對婦科老年患者術后深靜脈血栓的預防和早期治療非常重要。本研究對5例老年婦科腫瘤術后下肢深靜脈血栓形成原因及早期護理進行了分析。現報告如下。

1.資料與方法

一般資料:2008年8月～2011年7月收治老年患者90例，年齡60～80歲，其中發生下肢深靜脈血栓5例，包括子宮內膜癌2例，子宮脫垂1例，卵巢癌2例。患者術前合并高血壓2例，竇性心動過緩2例，中度貧血和冠心病1例;術前檢查出凝血時間提示，部分活化凝活酶時間均降低。本組經腹行筋膜外全宮+雙附件切除術2例，經腹全子宮+雙附件+大網膜切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹腔順鉑化療2例，陰式子宮切除1例。手術時間2～6小時，患者術后當天全部應用止血藥物。

2.臨床表現

本組患者發病時間為術后4～12天，均有不同程度發熱，體溫37．6～38．5℃，無肺栓塞病例?；颊咧髟V患肢疼痛，站立或行走時疼痛加劇，活動受限。查體發現患肢無腫脹，腓腸肌壓痛明顯。本組均經彩色多普勒超聲血流檢查確診，彩超顯示靜脈管腔內無彩色血流信號。治療方法:患者均采用臥床休息，抬高患肢，應用抗生素預防感染，排除抗凝禁忌證后采用抗凝或溶栓治療。主要用藥為低分子肝素鈣4100U皮下注射，1次/12小時;復方香丹注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml，靜滴，1次/日;口服腸溶阿司匹林25mg。連用10～15天為1個療程。治療期間定時查凝血酶原時間及纖維蛋白原時間，以指導用藥，測量記錄膝上下周徑變化，并監測生命體征，加強護理，隨時注意有無栓子脫落現象。

3.護理