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【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓

1810年Farriar首先報道下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)1例，目前已發(fā)展為臨床常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重威脅患者的生命［1］。一旦發(fā)生治愈困難，可引起相關(guān)器官組織的功能障礙，導(dǎo)致肺栓塞(PE)和深靜脈血栓后遺癥等嚴(yán)重后果。手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長期臥床和/或合并高血壓心血管病、高齡肥胖、內(nèi)分泌代謝病的患者是高危人群。自1997年2月至2007年4月，作者收治下肢深靜脈血栓形成患者17例，現(xiàn)對其診斷與治療方法進行總結(jié)分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組17例患者，男8例，女9例；年齡23～74歲，平均45歲。DVT部位：左下肢11例，右下肢5例，雙下肢1例；分型：混合型10例，周圍型5例，中央型2例。原發(fā)病：高血壓心血管病5例，高齡肥胖8例，內(nèi)分泌代謝病6例，嚴(yán)重創(chuàng)傷3例。DVT發(fā)生的時間為入院后7～65d，平均26d。臨床表現(xiàn)：一側(cè)肢體的突然腫脹，局部疼痛16例；檢查時有患肢腫脹、組織張力增高16例；小腿肌肉、窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈處有壓痛12例；Homans征（+）、淺靜脈曲張9例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者疼痛主訴，下肢出現(xiàn)腫脹，結(jié)合患者發(fā)病因素等，應(yīng)高度懷疑DVT；最后行超聲波檢查或/和靜脈造影確診。

1.2治療方法

非手術(shù)療法：包括一般治療和溶栓療法，臥床休息，抬高患肢，并絕對制動(防止深靜脈血栓脫落引起肺栓塞)，3～4周后逐漸加強功能鍛煉。溶栓療法：尿激酶10～50萬U（其中10～20萬U8例，20～30萬U5例，30～50萬U4例）加入生理鹽水250ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)5～7d，總量在200～300萬U。經(jīng)治療患者患肢腫脹逐漸消退、疼痛減輕、皮膚顏色逐漸轉(zhuǎn)紅潤、皮溫升高等指標(biāo)進行觀察判斷效果，并同時觀察有無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)上述治療15例有效，2例效果差，經(jīng)手術(shù)取血栓治療。

2結(jié)果

17例患者中16例未出現(xiàn)肺、腦栓塞，下肢組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)7～19個月隨訪，臨床癥狀消失，效果滿意。其中1例后遺難以治愈的靜脈性潰瘍。

3討論

靜脈損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)是DVT發(fā)病的三大關(guān)鍵因素。內(nèi)科長期臥床患者，肢體活動少，下肢靜脈血流處于緩流狀態(tài)；高齡肥胖、高血壓心血管病、內(nèi)分泌代謝病等基礎(chǔ)性疾病，機體本身也存在血液高凝、血流緩慢，而嚴(yán)重創(chuàng)傷由于機體的應(yīng)激反應(yīng)，血液處于高凝狀態(tài)［2］；這些都是發(fā)生DVT的高危因素。

典型的急性期DVT診斷主要根據(jù)一側(cè)肢體的突然腫脹，有沉重感、局部疼痛等癥狀及組織張力增高，在小腿肌肉、窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈處有壓痛；Homans征（+）等一般都可以作出臨床診斷，最后診斷需彩色多普勒超聲和/或靜脈造影，對診斷下肢近端DVT的特異性高達98%，且無創(chuàng)傷。目前廣泛應(yīng)用于DVT診斷，但其最大的不足是對亞臨床狀態(tài)DVT和小靜脈血栓形成的敏感性較差。靜脈造影是公認的“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷方法,盡管有需要搬動，有一定的創(chuàng)傷、不易被患者接受等缺點，應(yīng)用受到一定限制［3］，但對于一時難以確診的患者來說是最可靠的診斷方法。本組17例患者多普勒超聲檢查，14例確診。其中3例不能確診但高度懷疑加用靜脈造影。因此，作者認為：根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合多普勒超聲檢查基本能明確診斷，對有高度懷疑而不能最后確診，采用靜脈造影檢查是合理的。

深靜脈血栓形成急性期的治療主要是非手術(shù)療法，臥床休息、抬高患肢和早期功能鍛煉,是傳統(tǒng)預(yù)防治療的主要手段，它使血栓緊密粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，絕對制動避免血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。患肢抬高一般離床約20～30cm，高于心臟水平，膝關(guān)節(jié)安置于15°屈曲位。溶栓治療療效肯定，尿激酶是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一，能激活血液中纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶，此酶可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達到溶解血栓的目的，但在給藥劑量、途徑和療程上均有爭議，有待不斷研究和完善，目前經(jīng)患肢外周靜脈與區(qū)域性靜脈途徑是比較公認的。本組17例患者經(jīng)傳統(tǒng)治療方法結(jié)合尿激酶溶栓治療，經(jīng)治療15例有效，2例效果差，改手術(shù)治療；取得了較好的效果。

下肢DVT，治療時間越早效果越好，此時血栓與靜脈壁機化粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，否則因血栓機化，廣泛靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］。DVT后經(jīng)積極治療，最后常部分或全部再通。但纖薄的瓣膜仍固定在側(cè)面的機化血栓中，結(jié)果是深靜脈系統(tǒng)可形成部分或全部失瓣膜狀態(tài)，出現(xiàn)慢性靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢靜脈性潰瘍，這是DVT后遺癥的病理基礎(chǔ)。本組有1例車禍至多發(fā)性損傷，處于深昏迷，左下肢髂股靜脈廣泛性血栓形成，早期未及時發(fā)現(xiàn)，后雖經(jīng)積極的處理，但仍后遺難以治愈的靜脈性潰瘍，教訓(xùn)深刻。

【參考文獻】

1張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預(yù)后的幾個問題.中華普通外科雜志，2006，21(2)：81～83.

2徐生根.肢體創(chuàng)傷后機體凝血系統(tǒng)改變的有關(guān)指標(biāo)檢測的臨床研究.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（1）：43～45.

3LiuXH,HadleyTJ,XuL,etal.Up-regulationofDUffyantigenreceptorexpressioninchildrenwithrenaldisease.KidneyInt,1999,55:1491.