【摘要】目的分析肝移植患者術中壓瘡發生的原因及探討有效的預防措施。方法回顧性分析2001年1月～2003年3月65例肝移植手術患者（歷史對照組）壓瘡的發生情況和原因。針對原因對2003年4月～2004年6月57例肝移植患者（預防護理組）在雙側膝關節處墊一小軟枕，在小腿腓腸肌處以軟枕墊高10cm左右，使雙足跟完全懸空。分析行預防措施后壓瘡的發生情況。結果在歷史對照組中，發生水皰的患者手術時間明顯長于未發生水皰的患者。局部受壓是壓瘡發生最主要的原因，解除受壓后并發癥的發生率顯著降低。結論術中發生壓瘡是較難避免的，但積極采取有效的預防措施，可以將壓瘡的發生率降到最低。

【關鍵詞】肝移植手術；壓瘡；預防護理

【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodeterminetheriskfactorsofpressuresoreduringlivertransplantationandworkouttheeffectiveprecaution.MethodsPressuresoremayhappenduringtheoperationofLivertransplantation.Therefore，wepreformedaretrospectiveinvestigationtostudy65patients，whohadundergonelivertransplantationfromJanuaryof2001toMarchof2003.Weanalyzedthemajorcausesandotherrelatedinformation.Anewpremanagementwasthencarriedoutin57patientsfromAprilof2003toJuneof2004.Inthisnewpremanagement，thenursescushionedboththepatients′kneejointsandlegstohangthefeetintheair.ResultsFromthehistoricalstudy，adramaticallyhigherincidenceofblisterhappenedinthosepatientswithlongeroperationtime.Localpressurewasoneofthemajorreasonsforpressuresore.Thiskindofcomplicationwassignificantlydecreasedwhileeliminatingthelocalpressure.ConclusionTheincidenceofoperativepressuresoreishardtobeavoided.However，wecanminimizethisincidenceratethroughtakingactiveandeffectiveprecaution.

【Keywords】livertransplant;pressuresore;preventivenursing

我院從2001年1月開始開展肝移植手術，在臨床實踐中發現肝移植術患者在術后1天足跟壓瘡發生率較高。目前國內缺乏相關的研究報道。筆者回顧性分析了肝移植患者足跟壓瘡發生的原因，并針對原因對2003年4月～2004年6月的57例肝移植患者采用預防性護理措施，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

【關鍵詞】肝移植

【摘要】目的探討肝臟移植圍手術期的營養護理。方法對12例肝移植患者的相關資料進行回顧性分析。結果本組12例患者中11例術前體重增加2～5kg，血漿白蛋白上升6～18g/L，術后1例訴腹脹，1例發生腹瀉，對癥處理后緩解;1例患者因肺部感染死亡，其余11例生活質量良好。結論根據不同疾病的營養代謝特點給予合理的術前營養護理，術后早期腸內營養，減少細菌移位引起的腸源性感染，同時注意長期營養支持，有利于肝移植患者機體的早期康復及長期存活。

關鍵詞肝移植營養護理

隨著20世紀80年代末UW液的問世及新一代免疫抑制劑的應用，使肝移植的存活率大大提高。由于肝移植受體多為肝硬化病人，術前均存在營養不良的情況，術后早期機體存在一定程度的代謝紊亂。因此肝移植病人術前術后的營養支持對維持機體內環境穩定、保護重要器官機能以及促進移植肝的功能恢復起著一定的作用。

1臨床資料

選擇2002年9月～2003年2月開展的12例肝移植患者，其中男8例，女4例，年齡7～21歲，平均年齡41歲。肝豆狀核變性者6例，肝炎后肝硬化2例，肝癌3例，膽管癌1例。

1例肝移植術后患兒多發肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應、抗凝等多方面的內容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對其抗感染治療過程中的問題進行分析和干預，協助臨床處理患兒的感染問題，取得一定效果。

1病例簡介

患兒，男，2歲9個月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術。術后病情平穩。入院前1周無明顯誘因發熱，體溫(T)最高39.5℃，在當地醫院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發熱體溫T39.2℃，白細胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實質回聲不均，肝內多發低回聲區，門靜脈流速輕度偏低，肝內膽管擴張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內多發異常信號，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導行S2段肝膿腫穿刺引流術，留取膿液培養回報:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考慮患兒的目前狀況，藥師從幾個方面配合醫生進行抗菌治療的藥學監護，患兒經過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。

2藥學監護點

2.1明確肝膿腫的治療現狀及患兒的疾病特點細菌性肝膿腫是細菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴重疾病。近年來發病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術后罕見并發癥，其發生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達90%以上，但Tachopoulou等［4］報道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對于移植后肝膿腫的治療至關重要。該患兒的感染特點為年齡小、肝移植術后、長期使用激素及鈣調磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發、膽汁反流造成感染反復、病原菌致病力強且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點造成目前細菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎上，采取藥物抗感染治療。

2.2對目前患兒抗菌藥物治療方案的評估及分析根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》［5］，對本例肝膿腫患兒的治療情況進行評估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經驗需要采用聯合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結果顯示對三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對小兒有較高耳腎毒性發生的可能性，但患兒感染嚴重，又為肝移植術后，且入院前已反復應用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監護的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續選擇美羅培南治療的目的在于其對肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。

【摘要】目的：觀察原位肝移植術后脾功能亢進(脾亢)的變化，探討脾亢患者肝移植的處理方法.方法：回顧分析5年內我院115例接受肝移植手術、符合入選條件的脾臟切除或脾動脈結扎患者,將15例作為實驗組(A組)，其中11例在術前、4例在術中行脾臟切除術或脾動脈結扎術；將68例年齡匹配的同期未切脾肝移植受體隨機選為對照組（B組）.分析術后急性排斥反應發生率、血小板計數、肺部感染發生率以及移植肝門靜脈肝動脈血流量比（PVF/HAF）的變化規律.結果：急性排斥反應發生率在A組為0，B組為15%，B組明顯升高但與A組相比無顯著性差異；術后A組肺部感染率為85%，顯著高于B組的54%（P<0.05）；A組的血小板峰值為（340±158）×109/L，顯著高于B組的（249±93）×109/L（P<0.01）；A組血小板計數在25d達到頂峰，相比B組在21d沒有顯著性差異.A組的門靜脈肝動脈血流量比值顯著低于B組（12±8vs24±16，P<0.05）,肝臟動脈血供較為充分.結論：脾亢患者行肝移植術應按照指征行脾切除術.脾動脈結扎或脾動脈栓塞術對于術后頑固性低血小板者、肝動脈盜血綜合癥者及門靜脈血流量過大者有良好的應用前景.

【關鍵詞】肝移植；脾功能亢進；移植物排斥；血小板；肺部感染

0引言

中國肝移植注冊2005年度分析報告顯示，我國肝移植患者原發病的病因中有78%為HBV感染，肝硬化占到肝移植原發病比例的33%.而肝硬化患者約有64%合并脾功能亢進［1］，不少患者在術前已經行脾臟切除斷流手術或術中切除病脾.我們旨在探討脾臟切除對肝臟移植術后的影響并就肝移植術中、術后脾臟處理的指征和術式進行探討.

1對象和方法

1.1對象收集200011/200606我院進行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原發性肝癌33例（29%），重癥肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供體年齡控制在40歲以下,供肝熱缺血時間平均6(3～8)min,冷缺血時間平均7(4～18)h.患者中位年齡46（12～65）歲.術后采用他克莫司/環孢素A+驍悉+潑尼松免疫抑制治療方案.其中術前行脾臟切除者11例(11%),術中行脾臟切除者3例(2%)，術中行脾動脈結扎1例(1%)，巨脾3例，脾臟血管瘤1例.

【關鍵詞】肝移植；脾功能亢進；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestigatetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthetherapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)oftheconsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem.SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithoutsplenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthanthatofgroupB(54%,P<0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),however,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,significantlyhigherthanthatofgroupB［(249±93)×109/L,P<0.01］;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,and21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P<0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautiouslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbeneficialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessiveportalveininfusion.【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection【摘要】目的：觀察原位肝移植術后脾功能亢進(脾亢)的變化，探討脾亢患者肝移植的處理方法.方法：回顧分析5年內我院115例接受肝移植手術、符合入選條件的脾臟切除或脾動脈結扎患者,將15例作為實驗組(A組)，其中11例在術前、4例在術中行脾臟切除術或脾動脈結扎術；將68例年齡匹配的同期未切脾肝移植受體隨機選為對照組（B組）.分析術后急性排斥反應發生率、血小板計數、肺部感染發生率以及移植肝門靜脈肝動脈血流量比（PVF/HAF）的變化規律.結果：急性排斥反應發生率在A組為0，B組為15%，B組明顯升高但與A組相比無顯著性差異；術后A組肺部感染率為85%，顯著高于B組的54%（P<0.05）；A組的血小板峰值為（340±158）×109/L，顯著高于B組的（249±93）×109/L（P<0.01）；A組血小板計數在25d達到頂峰，相比B組在21d沒有顯著性差異.A組的門靜脈肝動脈血流量比值顯著低于B組（12±8vs24±16，P<0.05）,肝臟動脈血供較為充分.結論：脾亢患者行肝移植術應按照指征行脾切除術.脾動脈結扎或脾動脈栓塞術對于術后頑固性低血小板者、肝動脈盜血綜合癥者及門靜脈血流量過大者有良好的應用前景.【關鍵詞】肝移植；脾功能亢進；移植物排斥；血小板；肺部感染0引言中國肝移植注冊2005年度分析報告顯示，我國肝移植患者原發病的病因中有78%為HBV感染，肝硬化占到肝移植原發病比例的33%.而肝硬化患者約有64%合并脾功能亢進［1］，不少患者在術前已經行脾臟切除斷流手術或術中切除病脾.我們旨在探討脾臟切除對肝臟移植術后的影響并就肝移植術中、術后脾臟處理的指征和術式進行探討.1對象和方法1.1對象收集200011/200606我院進行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原發性肝癌33例（29%），重癥肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供體年齡控制在40歲以下,供肝熱缺血時間平均6(3～8)min,冷缺血時間平均7(4～18)h.患者中位年齡46（12～65）歲.術后采用他克莫司/環孢素A驍悉潑尼松免疫抑制治療方案.其中術前行脾臟切除者11例(11%),術中行脾臟切除者3例(2%)，術中行脾動脈結扎1例(1%)，巨脾3例，脾臟血管瘤1例.1.2方法A組15例為脾臟切除患者，B組68例從同期手術的年齡相近、存活時間超過1mo且未切除脾臟的患者中隨機選取，通過比較兩組之間排斥反應發生率、肺部感染發生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT達峰時間、門靜脈肝動脈血流量比來分析脾切除對肝移植的影響.排斥反應以肝活檢病理診斷為準，肺部感染以痰培養出陽性菌并有胸部X線片診斷為準.Advia120五分類血球儀檢測PLT數量，固定檢測者以GEL5多普勒超聲測定血管內徑結合流速計算血管內血流量.統計學處理：并發癥發生率用百分比（%）表示，以χ2檢驗比較兩組間差異；統計數據以x±s表示，以t檢驗比較兩組間差異.由SPSS13.0軟件進行統計學分析，P<0.05認為具有顯著性差異.2結果A組患者均不同程度存在門脈高壓、脾功能亢進.其中乙肝肝硬化占60%（9/15），術前行脾臟切除門體斷流術73%（11/15）,術中行脾臟切除術20%（3/15）,行脾動脈結扎術7%(1/15).PLT計數峰值、PLT達峰時間以及門靜脈肝動脈血流量有一定差異(表1).表1脾臟切除組的臨床資料（略）PVF/HAF:門靜脈流量/肝動脈流量.B組急性排斥反應發生率明顯升高，但無A組相比無顯著性差異；術后A組肺部感染率顯著高于B組（P<0.05）；A組的PLT峰值顯著高于B組（P<0.01）；A組PLT計數在25d達到頂峰，相比B組無顯著性差異.門靜脈肝動脈血流量比值表明A組的肝臟動脈血供較B組充分（P<0.05,表2）.表2脾臟切除組（A組）與未切除脾臟組（B組）相關指標的比較（略）aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:門靜脈流量/肝動脈流量.3討論肝移植術后早期PLT減少的發生率為65%［2］.B組中術后第3日PLT計數平均<50×109/L,術后第1周達到最低點，術后第2周隨肝功恢復開始自發上升，術后第3周達到或超過正常狀態處于高峰.而A組中PLT清除率低,致使PLT異常升高且持續時間長.肝移植術后PLT的減少多是自限性的，常無明顯出血傾向.但如其持續存在提示骨髓巨細胞系活力較差，是預后不良的標志，需排除肝移植術后再生障礙性貧血［3］.脾切除術后PLT計數急驟增多可致血栓形成.應監測凝血，調整用藥.本組15例脾亢患者無一例出現肝動脈栓塞.保脾肝移植組術后PLT增多的原因可能有：①術后脾瘀血減輕，PLT在脾臟滯留時間縮短，網狀內皮細胞對其破壞減少［4］；②肝移植術后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障礙減輕；③Adinolfi等［5］證實慢性肝炎、肝纖維化使PLT生成素產生減少.肝移植從根本上改變肝功能,因而也能解決由肝病所致的PLT減少.切除脾臟可增強抗排斥的同時也減弱抗感染能力.Kashu等［6］認為B細胞產生的介導細胞毒作用的抗異體移植物抗體在急性排斥反應中扮演重要角色.脾臟切除等抑制B細胞的措施可作為免疫抑制劑的補充.我們的資料中脾切除組中無一例發生排斥反應，遠低于對照組.但脾臟切除對減少排斥反應尚未達成統一意見.本組肺部感染率升高，脾切除可[1][2]能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］認為，脾切除受體的敗血癥相關的死亡率升高是脾切除受體1年存活率低于未切脾組的重要原因.本實驗顯示脾臟去除可降低PVF/HAF，提高肝動脈灌注量，并可預防肝動脈盜血綜合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本組經過1例患者的實踐認為效果較好.Kumar等［9］認為OLT術中脾切除的適應癥有：供受體ABO血型不符；巨脾；脾動脈瘤；特發性血小板減少性紫癜；脾臟依賴性的門脈高壓；原發性Warren分流；脾臟肉芽腫；術中脾臟損傷.我們認為，脾臟的處理對肝移植患者的恢復有重要影響，脾亢患者的肝移植應將脾臟的處理列入治療計劃.擬行肝移植的患者應慎行脾切除門體斷流術，以減輕腹腔黏連.術中脾切除應嚴格按指征進行.術后頑固性低血小板、有肝動脈盜血綜合癥、門靜脈血流量過大者可行脾動脈結扎或脾動脈栓塞術.由于其創傷小、可減輕脾亢、保證脾臟抗感染功能并同時平衡入肝血流的優點在肝移植領域有特殊的應用前景.而目前由于病例數有限，因此脾臟對肝移植的影響還需進一步研究.【參考文獻】［1］BashourFN,TeranJC,MullenKD.Prevalenceofperipheralbloodcytopenias(hypersplenism)inpatientswithnonalcoholicchronicliverdisease［J］.AmJGastroenterol,2000,95(10):2936-2939.［2］BenHamidaC,LauzetJY,RezaiguiaDelclauxS,etal.Effectofseverethrombocytopeniaonpatientoutcomeafterlivertransplantation［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):756-762.［3］FriendPJ,McCarthyLJ,FiloRS,etal.Transmissionofidiopathic(autoimmune)thrombocytopenicpurpurabylivertransplantation［J］.NEnglJMed,1990,(12):807-811.［4］MunozSJ,CarabasiAR,MoritzMJ,etal.Postoperativethrombocytopeniainlivertransplantrecipients:prognosticimplicationsandtreatmentwithhighdoseof［gamma］globulin［J］.TransplantProc,1989,21(3):3545-3546.［5］AdinolfiLE,GiordanoMG,AndreanaA,etal.Hepaticfibrosisplaysacentralroleinthepathogenesisofthrombocytopeniainpatientswithchronicviralhepatitis［J］.BrJHaematol,2001,113(3):590-595.［6］KashuY,AbeY,MiyauchiK,etal.TheeffectofcombinationsplenectomyandlowdoseFK506therapyongraftsurvivalafterliverallografttransplantationinrats［J］.Transplantation,1996,61(10):1522-1525.［7］SamimiF,IrishWD,EghtesadB,etal.Roleofsplenectomyinhumanlivertransplantationundermoderndayimmunosuppression［J］.DigDisSci,1998,43(9):1931-1937.［8］楊甲梅，朱斌.原位肝移植術后動脈盜血綜合征的診斷與治療［J］.中國普通外科雜志，2005,14（7）:281-282.［9］KumarK，GrantR，MarottaT，etal.Splenectomyandlivertransplantation:outcomeandsepsisrelatedmortality.25thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofTransplantSurgeons(ASTS),Chicago,1999

摘要:總結10例Alagille綜合征患兒行肝移植術的圍手術期護理經驗。護理要點包括:多器官功能評估,做好術前護理;早期營養評估,啟動個體化營養干預;精準容量管理,保證臟器最佳灌注;采取多形式隔離措施,加強感染預防與控制;實施預見性心理護理,緩解患兒不良情緒;采用多模式隨訪管理,提供延續護理服務。經過精心的治療護理,10例患兒均康復出院,隨訪2個月至1年,恢復良好。

關鍵詞:Alagille綜合征;肝移植;先天性心臟病;皮膚瘙癢;生長發育;營養;圍手術期護理;兒科護理

Alagille綜合征是一種復雜的累及多系統的常染色體顯性遺傳性疾病,隨著家系研究和基因檢測的開展,近年來報道病例逐漸增多,人群患病率可達1/50000~1/30000[1]。Alagille綜合征的臨床表現多樣,常累及多個器官,膽汁淤積發生率高(92%~100%),其余包括先天性心臟病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部異常,還可有腎臟異常、生長發育遲緩、胰腺異常等[2]。目前主要是內科對癥支持治療[1]。但對出現慢性肝衰竭、頑固性皮膚瘙癢、生長發育顯著落后及反復骨折者,肝移植是當前治療的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多達70%的Alagille綜合征患者在兒童時期需要肝移植[5]。由于兒童肝移植手術風險高,并發癥多,圍術期護理對保障手術效果與促進患兒康復至關重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille綜合征行肝移植術患兒,現將圍手術期護理介紹如下。

1臨床資料

本組10例,男4例,女6例;年齡6個月至12歲,中位年齡28個月。10例均因膽汁淤積皮膚鞏膜黃染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黃色素瘤,2例角膜后胚胎環,2例曾行腹腔鏡下膽道探查術。3例已進展為肝硬化,4例特殊面容,6例皮膚瘙癢伴皮疹,6例生長發育遲緩。9例先天性心臟病,其中6例肺動脈狹窄、4例動脈導管未閉、1例房間隔缺損、1例室間隔缺損、1例法洛四聯征、1例三尖瓣關閉不全行心臟矯正術。入院后進行營養評估,給予營養支持,完善心肺功能、肝功能及全身臟器功能評估,經多學科聯合會診,確定手術方案。其中劈裂式肝移植5例,經典原位肝移植3例,減體積肝移植1例,活體肝移植1例。經過移植團隊的精心護理,10例患兒均康復出院,住院時間21~60d。隨訪2個月至1年,肝功能均正常,皮膚瘙癢、皮疹均消失,未出現心功能衰竭、感染等并發癥,其中1例黃色素瘤體積逐漸減小,5例生長發育出現明顯追長。

2護理

【摘要】目的探討川芎嗪（TMP）對大鼠移植肝的保護作用。方法參照Delriviere和Kamada等方法建立大鼠肝移植模型，將大鼠隨機分為3組：A組（假手術組）、B組（肝移植對照組）和C組（TMP干預組）。采用全自動生化分析儀檢測術后血清肝功能(AST、ALT、LDH)水平；應用免疫組化SP法結合病理圖像分析儀測定肝組織中Bcl-2、Bax的表達情況；HE染色觀察其病理形態學變化。結果（1）C組AST、ALT、LDH明顯低于B組（P<0.01）。（2）C組Bcl-2或Bcl-2/Bax表達明顯高于B組（P<0.05），而Bax表達無明顯變化（P>0.05）。（3）A組無明顯病理形態改變，B組術后肝組織出現明顯的病理損害，C組病理變化明顯減輕。結論TMP可能通過上調Bcl-2或Bcl-2/Bax表達而減輕肝移植體的低溫保存再灌注損傷，對供肝有保護作用。

【關鍵詞】肝移植；保存再灌注損傷；川芎嗪；Bcl-2；Bax

Protectiveeffectoftetramethylpyrazineonlivergraftinratlivertransplantation

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheprotectiveeffectoftetramethylpyrazine(TMP)preconditioningonlivergraftinratlivertransplantation.MethodsPerformingtheoperationoflivertransplantationinmaleSprague-DawleyratsreferredtoDelriviereandKamadawithcuffanastomosingmethods，theratswererandomlydividedintothreegroups：Agroup(n=6，shamoperationgroup)，Bgroup(n=30×2，livertransplantationcontrolgroup)，Cgroup(n=30×2，TMPgroup).Theparametersofliverfunction(AST，ALTandLDH)weretestedbyauto-biochemicalanalyseringroupBandCafterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectivelyviatheplasmasamples；partofthelivertissuewassampledtodeterminetheexpressionofBcl-2andBax.TheparametersingroupAwereexamed3haftertheoperation.TheexpressionofBcl-2andBaxwasdeterminedbyimmunohistochemistytechniquewithpathologicalimaginganalyser.Also，partsoflivertissuesampleswereusedtodetectthehistopathologicchanges.Results（1）ThelevelsofAST，ALTandLDHweresignificantlydecreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectively.（2）TheexpressionofBcl-2weresignificantlyincreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6hrespectively.ThedifferentexpressionofBaxbetweengroupCandgroupBwasnonsignificant.（3）ApproximatelynormallymorphologicstructurewasfoundingroupA，someobvioushistopathologicchangesingroupBcouldbeseenmorphologically.ButingroupC，somehistopathologicchangeswerealleviated.ConclusionTMPcanimproveliverfunctionandalleviatehistopathologicdamageinlivertransplantationinratsduringpreservationandreperfusioninjuryprobablybyup-regulatingtheexpressionofBcl-2orBcl-2/Baxandexertaprotectiveeffectonlivergraft.

【Keywords】livertransplantation；preservationandreperfusioninjury；tetramethylpyrazine；Bcl-2；Bax

肝移植是治療終末期肝病最有效的手段，肝移植體低溫保存再灌注損傷是肝移植術后肝原發性無功能（PFN）的重要原因，與細胞凋亡密切相關。目前人們針對凋亡發生的各個環節，探索各種防治方法，從而減輕肝移植體保存再灌注損傷成為了研究的熱點。川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP，四甲基吡嗪）是從中藥川芎中分離、純化的一種生物堿，TMP具有抑制血小板的聚集、改善微循環、保護血管內皮細胞、對抗氧自由基的氧化作用以及鈣拮抗作用；TMP作為鈣拮抗劑，可能通過激活腺苷酸環化酶及抑制鈣離子內流作用而抑制細胞凋亡［1］；TMP還可以影響c-fos表達而抑制細胞凋亡［2］。但目前TMP在細胞內的分子機制研究甚少，需進一步研究。TMP是否影響移植肝保存再灌注損傷細胞凋亡調控基因的表達，尚未見報道。本實驗通過建立大鼠肝移植模型，觀察TMP對保存再灌注損傷中肝組織Bcl-2、Bax表達的影響，探討TMP對大鼠移植肝的保護作用。

摘要:總結10例Alagille綜合征患兒行肝移植術的圍手術期護理經驗。護理要點包括:多器官功能評估,做好術前護理;早期營養評估,啟動個體化營養干預;精準容量管理,保證臟器最佳灌注;采取多形式隔離措施,加強感染預防與控制;實施預見性心理護理,緩解患兒不良情緒;采用多模式隨訪管理,提供延續護理服務。經過精心的治療護理,10例患兒均康復出院,隨訪2個月至1年,恢復良好。

關鍵詞:Alagille綜合征;肝移植;先天性心臟病;皮膚瘙癢;生長發育;營養;圍手術期護理;兒科護理

Alagille綜合征是一種復雜的累及多系統的常染色體顯性遺傳性疾病,隨著家系研究和基因檢測的開展,近年來報道病例逐漸增多,人群患病率可達1/50000~1/30000[1]。Alagille綜合征的臨床表現多樣,常累及多個器官,膽汁淤積發生率高(92%~100%),其余包括先天性心臟病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部異常,還可有腎臟異常、生長發育遲緩、胰腺異常等[2]。目前主要是內科對癥支持治療[1]。但對出現慢性肝衰竭、頑固性皮膚瘙癢、生長發育顯著落后及反復骨折者,肝移植是當前治療的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多達70%的Alagille綜合征患者在兒童時期需要肝移植[5]。由于兒童肝移植手術風險高,并發癥多,圍術期護理對保障手術效果與促進患兒康復至關重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille綜合征行肝移植術患兒,現將圍手術期護理介紹如下。

1臨床資料

本組10例,男4例,女6例;年齡6個月至12歲,中位年齡28個月。10例均因膽汁淤積皮膚鞏膜黃染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黃色素瘤,2例角膜后胚胎環,2例曾行腹腔鏡下膽道探查術。3例已進展為肝硬化,4例特殊面容,6例皮膚瘙癢伴皮疹,6例生長發育遲緩。9例先天性心臟病,其中6例肺動脈狹窄、4例動脈導管未閉、1例房間隔缺損、1例室間隔缺損、1例法洛四聯征、1例三尖瓣關閉不全行心臟矯正術。入院后進行營養評估,給予營養支持,完善心肺功能、肝功能及全身臟器功能評估,經多學科聯合會診,確定手術方案。其中劈裂式肝移植5例,經典原位肝移植3例,減體積肝移植1例,活體肝移植1例。經過移植團隊的精心護理,10例患兒均康復出院,住院時間21~60d。隨訪2個月至1年,肝功能均正常,皮膚瘙癢、皮疹均消失,未出現心功能衰竭、感染等并發癥,其中1例黃色素瘤體積逐漸減小,5例生長發育出現明顯追長。

2護理

隨著手術器械的更新和圍術期處理的日臻完善,肝移植技術的不斷進步,集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存等技術綜合應用于肝臟外科,以治療常規方法無法切除的肝臟占位性病變[1]。2007年至2010年9月,我院對8例肝臟疾病患者行離體肝腫瘤切除及自體肝移植手術。護理配合報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

8例患者,男7例、女1例,年齡51~70歲。其中1例為肝巨大海棉狀血管瘤,3例為肝臟惡性腫瘤,2例為肝門部膽管癌,2例為多發性血管瘤。術前肝功能均為Child-PughA級。

1.2手術方法

行氣管內插管靜吸復合麻醉。常規消毒鋪巾,取上腹雙側肋緣下倒“L”字形切口入腹。先游離第一肝門,分別游離膽總管、門靜脈及肝動脈,膽總管和肝動脈切斷結扎。游離左外葉及右半肝。游離第二肝門,分離出肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈。門靜脈、肝下及肝上下腔靜脈分別上阻斷鉗,切斷并移出病肝。立即對病肝用保存液進行冷灌,然后置入含冰無菌盆中進行肝病灶切除。腫瘤切除后將肝臟放回體內,分別吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈及膽總管。在肝下下腔靜脈吻合完畢前,經門靜脈灌入0~4℃復方氯化鈉溶液(500ml加白蛋白10g,1~2瓶),以便將肝內存積的保存液、積血及殘余氣體沖出。門靜脈吻合完畢,恢復血流的同時,用50℃生理鹽水復溫,用量4500ml左右。吻合膽總管通常放10號T管,分別在右肝上、右肝下及左側放置3根引流管。止血,關閉腹腔。

摘要：肝臟是人體重要的器官之一，而肝臟免疫學亦成了臨床醫學的重要分支。該文從嚴重威脅人類生命健康和生活質量的乙肝病毒以及逐步被重視的肝臟移植兩方面入手，闡述了乙肝免疫治療中的相關事項，以及肝臟移植中免疫學的重要性。

關鍵字：免疫學肝臟乙肝病毒肝臟移植

免疫學稱得上是生命科學發展的前沿學科，其發展日新月異，現已成為一門獨立的學科，并廣泛滲透到其他基礎醫學和臨床醫學的領域之中。而肝臟疾病的診斷和治療是目前臨床面臨的重要問題之一,不斷提高肝臟疾病免疫學診療的質量,可為臨床提供必要的診療指標。下面筆者就從普遍存在的乙肝病毒和肝臟移植著手，談一談對有關免疫學的認識。

一、乙肝免疫治療之相關事項

乙肝病毒在全球有將近4億的感染者，每年發生與乙肝相關的肝硬化和肝癌而導致的死亡人數在一百萬以上，其數目駭人聽聞。現階段，對乙肝病毒理想的治療方法應該是激活足夠的免疫細胞，盡可能減少肝細胞的損傷，并能中止這種持續的感染。免疫治療前患者體內抗原與前體DC系統的親和積處于平衡改造狀態，平衡常數L1q1L2q2＝K，假設從體外補給A的替代物對患者進行治療，其濃度為△X，免疫治療效果C的增加濃度為N。由于B的群體中個體的親和力呈正態分布，所以認為B數量的減小倍數等于平均親和力的減小倍數，假設C的生理流量不受影響，q1不變，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋△X）]1/2},當L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且當△X越大時，N越大。所以免疫治療要大劑量給藥，同時大劑量給藥活化勢越大，活化速度也就越大。免疫治療需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷類似物使L1減小，同時為了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系統興奮劑的必要。又成熟DC數量＝N×發生體積，所以有靜脈給藥或者多點皮下給藥的必要。在慢性乙肝病人體內，由于存在靜息活化平衡常數，那么在抗原濃度和親和力相同的情況下，前體DC的濃度和親和力之積為定值。前體DC濃度越大，親和力越小，此時給藥的途徑的區別大大縮小。

乙肝病毒的各種抗原都對促進細胞免疫和體液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各種抗原的表達都有不同程度的降低，從而能降低抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通過提高腫瘤壞死因子相關的調亡誘導受體和死亡受體4的表達而增強腫瘤壞死因子相關的調亡誘導配體毒性，人肝細胞中HBV復制水平升高能增強腫瘤壞死因子相關的調亡誘導配體誘導的調亡；HBV感染時肝細胞可強表達CD95L和CD95，相互作用可引起肝細胞調亡。所以拉米夫定的使用能減少肝細胞的調亡。拉米夫定治療還能降低淋巴細胞的調亡敏感性，并且拉米夫定不會妨礙免疫系統對乙肝病毒的成功清除。在治療的過程中可以有選擇地予以護肝防纖維化治療。