《中國醫學裝備》雜志是由中國醫學裝備協會主管、中國醫學裝備協會主辦的綜合性學術期刊，是中國科技核心期刊，被中國科學院情報信息研究所中國科技論文統計源期刊數據庫(CSTPCD)等國內外期刊數據庫收錄。《中國醫學裝備》雜志社是中國醫學裝備協會的下屬機構。

1辦刊宗旨

宣傳貫徹黨和國家有關方針政策，及時報道本領域內的重大科技成果與最新進展，傳播新理論、新知識、新技術和新方法，促進我國醫學裝備技術相關學科的發展和學術交流，服務于我國衛生事業進步和醫學科技創新。追蹤醫學裝備發展趨勢，匯聚國際、國內醫學裝備相關領域研究與應用、科技創新、制造工程的學術理論與實踐、專題研究、研發成果、實驗研究及工程技術等，集成構建學術信息平臺。

2欄目設置

《中國醫學裝備》雜志現開設的主要欄目有：學術論著(生物醫學工程學、技術評估、數字醫學、轉化醫學、實驗科學、管理科學等)、綜述、維修工程及企業風采、專訪、專題及簡訊等。

3來稿要求及注意事項

[內容提要]醫療服務業如何面對“入世”、抓住機遇、迎接挑戰以尋求更大的發展空間，是迫切需要認真研究的課題。本文就“入世”后對我國醫療產業影響的根源、機遇和挑戰進行分析；探索和研究發展我國醫療產業的對策。

[關鍵詞］入世；醫療產業；影響；對策

一、“入世“對我國醫療服務業產生影響的根源

隨著“人世”，我國醫療市場將逐步向外國開放，國外的財團及醫療機構將長驅直入我國的醫療服務市場；我國醫療服務市場的運行將逐步向國際慣例靠攏。“人世”必然會對我國醫療產業產生重大影響。究其根

源，有兩個方面：

其一，我國醫療服務業的管理體制與WTO的游戲規則不相適應。我國現行的醫療管理體制是在計劃經濟時期形成的，經過多年的改革，至今仍然留有舊體制的烙印。一是政府衛生行政部門既“辦醫院”，又“管醫

摘要：本文聚焦醫療責任險，了解我國目前的發展現狀并進行分析，得出限制我國醫責險發展的因素既有醫療機構需求方的需求不足，又有保險公司供給方的供給欠缺。提出發展我國醫責險的建議，醫療機構要提高自身的風險管控能力，從源頭減少事故的發生，同時應積極發展商業醫療責任保險。

關鍵詞：醫療責任險；商業醫責險；服務水平

隨著我國經濟的發展及醫療衛生服務水平的不斷提高，人們就醫難看病貴的問題也逐步得到緩解。但醫療機構和病人之間的醫療糾紛一直存在，醫患關系也日趨緊張。據不完全統計，2009～2018年，媒體共報道過295起傷醫事件，362名醫護人員受傷。在醫療糾紛事件中，患者傷醫行為導致執業醫師面臨的風險增加，已經影響到了正常的醫療秩序。2020年疫情的爆發，凸顯了醫護人員在特殊時期不可取代的作用，我們更應該為疫情防控阻擊戰中的最美“逆行者”提供支持保障。

一、我國醫療責任保險發展現狀

我國自20世紀80年代開始試點醫療責任保險，2007年到2014年間，醫療任險的試點范圍僅有10%左右。我國發展醫療責任保險至今二十多年取得的效果甚微，仍然處在一個初級的發展階段。盡管我國醫責險總體保費收入在上升，但其在我國保險市場上的占比份額仍然較小。我國醫療責任保險的投保方式仍然以醫療機構為單位，采用類似團體保險的形式，為其所在醫護人員進行集體投保為主。整體上看，我國的醫責險市場仍然保持政府為主導，競爭程度不高。據統計，我國醫療衛生機構達90多萬家，但是參保醫責險的僅有7萬多家，醫責險在我國的醫療體系的滲透率還遠遠不夠。在近幾年在相關政策文件中，醫療責任保險一直是被鼓勵發展的。其中《醫療糾紛預防和處理條例》提出“鼓勵醫療機構參加醫療責任保險”。并且在各地“平安醫院”創建活動中，也將醫療責任險覆蓋率納入了考核體系中。

二、我國醫療責任保險存在的問題

一、中國醫療保障制度發展的兩個階段

我國醫療保障制度發展大體分為兩個階段。1953年至上世紀90年代初的公費醫療階段，主要包括公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度三大組成部分。彼時形成的醫療保障水平較高，人們對醫療服務需求也很大。醫療服務價格彈性則較低，即人們收入對醫療服務價格敏感性差，社會總醫療費用增幅巨大。如圖1顯示，在公費醫療條件下，人們對醫療服務價格彈性越低，需求曲線D1越陡峭，醫療服務價格為P10。其中政府支付價格為P1-P10，個人支付價格僅P10。E1點是公費醫療時的醫療保健市場均衡點，E0點是政府不參與時的醫療保健市場均衡點。

從圖形可以看出，公費條件下人們支付的價格降低，得到的醫療服務量卻大大提高了。需要說明，盡管當時農村醫療保障水平比城鎮要低，但農民在自愿基礎上建立了相應的互助合作醫療體系，基本滿足需求。

上世紀90年代至今，是我國醫療保障制度發展的第二個階段，屬于醫療保障體制改革階段。我國城鎮企業職工由公費醫療和勞保醫療制度過渡到現在的社會統籌基金與個人賬戶相結合的社會基本醫療保險制度。農村合作醫療制度在80年代末逐漸消失。我國醫療市場又在尋找新的適度的均衡點E2。由于醫療保障制度改變，國家對個人醫療費用補貼相對減少，“免費醫療”逐漸變為個人承擔大部分醫療費用形式。由于個人支出增加，人們對醫療服務價格彈性增強，即消費者對醫療服務價格敏感性增加，需求曲線D1逐漸平緩趨近于D0。當這個新型醫療保障市場再次平衡時，形成新的供求平衡價格P2。均衡點E2在E0與E1之間移動，當達到平衡點時，從宏觀反映，醫療費用總支出減少，避免醫療資源浪費；從消費者個人角度而言，個人承擔費用P2比公費醫療時期的醫療價格P1增長，而得到的醫療服務量卻減少。現在這個新的均衡點E2還沒有完全形成，我們可以通過調整政策，控制醫療保障水平，影響均衡點E2的位置。

二、上世紀90年代至21世紀初的中國醫療保障與衛生費用支出結構變化

醫療保障水平即醫療衛生總費用占國內生產總值的比重，應與一國經濟水平相適宜。本文運用中國1990年至2002年統計數據，計算廣義醫療保障水平結果如表1。

人們都在抱怨中國的醫療體系，“看病難”，“看病貴”已成為不爭的事實！那么本人先來介紹一下中國醫療體系的現狀！

“醫院只認錢，不認人。”——僅僅因為深更半夜未帶足現金，渝州大學陶國林老師在押光身上所有錢物后，仍眼睜睜看著自己患急性闌尾炎的學生得不到救治，其中一頭發花白的醫生竟作答：“我們只認錢，不認人。”（中新網重慶）又如醫院在收治急診病人之前先收一筆押金的情形并不少見。官方媒體對一起慘劇表示了震驚。四家醫院拒絕收治三歲幼童燙傷慘死——因烏魯木齊市4家醫院拒絕收治，不慎被開水燙傷的3歲幼兒劉光祥，在父母抱著他奔波4個多小時后休克死亡。（《人民日報》）

當今世界上還沒有幾個國家把公共醫療衛生系統當做商品投入市場競爭，把飽受疾病折磨的病人當作榨取暴利的對象！中國又開了先河！每年因此致殘甚至死亡的人數難以估計！可怕呀！英國《泰晤士報》8月4日發表一篇文章指出中國的醫療體制“露骨的貪婪取代了赤腳醫生！”現在醫療已經成了一些富人的特權。因為經濟原因，社會上多數的醫療需求無法得到滿足。窮人甚至無法享受到最基本的醫療服務。

據統計，我國20%的人擁有80%以上的銀行存款，由此可以看出，貧窮或者說不太富有的人占了絕大多數，政府應該保證這些人獲得最基本的醫療保障。目前，我國衛生支出占財政支出的比例是1.6％—1.7％。在這部分財政支出中，醫療費用的70％用在城市，30％用在農村；而我國70％的人口在農村，也就是說30％的人口占用了70％的衛生資源，包括政府的支出。2003年我國農民的人均收入是2622元，根據第三次衛生服務調查的結果，2003年農民住院例均費用是2236元。這樣，如果一個農民家庭有一個人住院，可能這一年的收入就全部用到醫療費用上。衛生部副部長朱慶生在衛生部中國新型農村合作醫療試點工作進展情況新聞布會上曾經承認，在農村有40％—60％的人，因為看不起病而因病致貧、因病返貧，在中西部地區，因為看不起病、住不起醫院，因病在家里死亡的人數估計在60％—80％。什么是國恥，這就是國恥，30％的人占據了70％衛生資源，在這30%中極少部分人卻又占據了絕大多數的資源和金費，當外面的工人、農民因交不了住院費死

可以看出，中國的醫療是相當不健全，不公平的！我們的醫改究竟要失敗幾次才能真正接受教訓呢？我們還能經得起幾次失敗呢？本人對今年的醫改也同樣持懷疑的態度！原因很簡單，北京市能不能放鞭炮都要在全體市民中征求意見，圓明園的湖底要不要鋪塑料布都要聽證，還得現場直播什么的，醫改這樣比天還大的事，怎么就這么放心地讓“相關部門、專家學者”暗箱操作，一手包辦了呢？本人認為醫改應以廣大人民群眾為服務對象！讓大多數人能夠提高身體素質，保持健康；讓群眾真正的能看得起并能治好病！所以醫改應從“公共衛生體系”，“醫療服務體系”兩大方面著手。并根據國家規定，和專家的研究應繼續遵循三個基本原則：一是堅持走適合中國國情的發展道路不能變，不能盲目照搬外國的發展模式；二是堅持衛生事業為人民健康服務的宗旨和公益性質不能變，醫療衛生機構不能變成追求經濟利益的場所；三是政府承擔公共衛生和維護居民健康權益的責任不能變，增加衛生投入、提供公共服務、加強醫療衛生監管依然是各級政府的重要職責。

我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。衛生改革與發展的總體目標是，建立起適應社會主義市場經濟體制、適應我國經濟發展水平、適應人民健康需求和承受能力的比較完善的醫療衛生服務體系。具體如下：

摘要：雖然中美兩國有著不同的政治、文化、經濟、社會背景，但是，作為為百姓謀求普惠性福祉的醫療改革，在某些方面是共通的。本文首先對美國醫改進行評述；進而比較中美兩國醫改的異同；最后指出美國醫改值得中國新醫改的借鑒之處。本篇文章的研究意義在于基于大量文獻閱讀的基礎上，全方面探討了美國新醫改及其值得中國新醫改的借鑒之處。

關鍵詞：美國醫療改革；借鑒啟示2008年發源于美國次貸危機的金融風暴在經濟全球化背景下，不斷向周邊地區擴展，給各國帶來了不同程度的影響。我國政府以此次金融危機為契機，果斷地對國內經濟增長模式進行重大調整，在保證出口增長的同時，著力拉動內需。我國國民消費水平不高的重要原因之一在于醫療保障制度還比較薄弱。為了預防自己或家人未來發生疾病無法支付醫藥費，面臨傷亡的風險，每個家庭或多或少地都會留有一筆錢，對貨幣預防性需求較大，從而導致內需不足。內需不足已成為制約我國經濟可持續發展的重要障礙。

面對金融危機對我國經濟社會發展帶來的挑戰，我國政府于2008年l1月9日出臺了投資總額達4萬億元人民幣的旨在擴大內需和促進經濟增長的十項措施。其中一個重要舉措就是大力推動新一輪的醫藥衛生體制改革，加快推進基本醫療保障制度建設，努力解除群眾因病致貧、因病返貧的后顧之憂，以促進消費、擴大內需。但是，改革醫療體制、完善醫療保障制度建設，并不是短期內就可以實現的，而是一個不斷探索、不斷完善的漸進過程。與中國醫改恰巧碰在一個時間點上的美國醫改，或許能為我們提供一些借鑒和啟示。

一、美國醫療改革評述

（一）美國醫改的根本原因美國政府進行醫改，有政治因素的考慮，也有抵御金融危機，實現美國經濟復蘇的考慮。但是，筆者認為，促使美國政府啟動美國近70年來規模最大的醫療改革的根本原因是美國現行的醫療體制實在難以維繼。

美國是發達國家中唯一沒有一個惠及全民的醫療保險制度的國家。美國在公眾醫療保障方面不僅與歐洲國家相比有天壤之別，甚至不如一些發展中國家。

1美國醫學人文教育的發展

醫學人文包括了醫學與宗教、法律、歷史、人類學、倫理學、心理學、社會學、文學、藝術等多個學科交叉而形成的學科群。它是20世紀興起的以反思醫學目的、維護醫學尊嚴、堅守醫學良知等為內容的學術思潮、教改實踐和文化運動［1］。20世紀以來，作為世界醫學人文教育發展的重要推動者，伴隨醫學人文課程的發展，美國醫學人文教育經歷了四個重要發展階段，為各國醫學人文教育及人才培養提供了借鑒。1．1啟蒙期（20世紀初至40年代）。主要特點是醫學史課程的獨立設置以及“醫學人文”術語的提出。20世紀早期，不少西方學者開始提出醫學人文的概念，促進了美國醫學人文思想的啟蒙。1913年，美國第一部全面介紹世界醫學史的專著HistoryofMedicine出版并很快成為權威課本。1929年，美國約翰•霍普金斯大學成立英語國家中最早醫學史研究所（醫學史系），聘請受過醫學史訓練的專人教授［2］。1930年作為全美醫學院實施第二個獨立歷史項目的機構在美國加州大學舊金山分校醫學院成立［3］。1937年全美67所醫學院中有46所醫學院開設了醫學史課程［4］。1948年，美國科學史家薩頓首次用“醫學人文”術語。提倡融匯科學與人文為一體的新人文主義，指出醫學人文學對醫學發展具有重要影響，從而推動了美國醫學人文思潮的興起。1．2興起期（20世紀50年代至60年代）。主要特點是更多醫學人文課程的設置及醫學人文相關機構的創立。1952年～1957年，美國凱斯西儲大學醫學院開設醫學人文課程，這被認為是北美最早的醫學人文課程［5］。1955年美國88％的醫學院以必修課或選修課的形式提供醫學史課程。但1960年代后，醫學史領域已為日益增加的社會科學、行為科學、醫學人文學科等課程分享［4］，更多醫學人文課程在60年代得到設置。一些致力于醫學人文研究的相關機構和社會組織應運而生。1967年，賓夕法尼亞州立醫學院成立了第一個醫學人文機構［6］。1969年，美國健康與人類價值學會創建［1］。1．3發展期（20世紀70年代至80年代）。主要特點是多學科交叉的醫學人文相關機構的廣泛設立及促進醫學人文課程設置的課程改革的實施。首先是1971年佩里格里諾創建醫學人類價值研究會［7］。1972年全美4％的醫學院校將醫學倫理學作為正規的必修課獨立開設［8］。其次是醫學院校積極引進人文教師，建立相應人文機構。1972年濱州大學醫學院聘任第一位從事文學的醫學院教授［9］。1973年美國德克薩斯大學加爾維斯頓分校建立醫學人文研究所，1988年開始研究生課程，提供跨學科醫學人文碩士和博士學位［10］。1972年美國南伊利諾大學醫學院嘗試將人文學內容引入大學課程，并于1976年成立醫學人文學系［11］。1978年東卡羅萊納大學布羅迪醫學院建立醫學人文學系，并提供醫學人文課程［12］。1982年美國阿肯色州立大學醫學院設立醫學人文機構，為本校和當地提供醫學人文教育、研究和倫理價值咨詢服務［13］。與此同時，1976年JournalofMedicalHumanities創刊，1977年美國學者恩格爾提出了生物心理社會醫學模式的著名思想論斷，1979年JournalofMedicalHumanities創刊，這些都為80年代后醫學人文教育的發展提供了強大的理論與學術支撐。20世紀80年代，受新的醫學模式思潮及美國醫學院聯合會醫生總體職業教學委員會報告影響［14］，不少醫學院校著手修訂本校的課程計劃，一個重點是重視醫療實踐中的醫患關系，向學生傳授建立良好醫患關系的技巧和態度，培養學生良好的交流溝通能力。1985年，哈佛醫學院開發了新途徑課程計劃，開設病人－醫生課程，實施以病人定向的課程安排［15］。更多醫學院開始提供醫學人文方面的課程，如戴維森學院、德雷克塞爾大學醫學院等。1988年美國阿諾德•戈爾德基金會成立，每年資助全美醫學院和護理學院的醫學生入學時舉行白大衣授予儀式，同時宣誓《希波克拉底誓言》，這也是美國規范人文醫學教育的開端［16］。1．4拓展期（20世紀90年代至今）。主要特點是醫學人文課程的普遍設置和選修、以整合為主要特征的醫學人文課程改革的興起以及體現新的發展方向的醫學人文課程的拓展。20世紀90年代，美國更加重視醫學生人文素養。1991年開始鼓勵具有社會科學和人文科學背景的學生報考醫學院，且增加了作文考試［17］。1994年紐約大學醫學院創建了第一個醫學人文學網頁，后發展成文學、藝術與醫學數據資源庫［18］，匯集了世界各國的醫學人文學科相關信息資源。同年，由羅伯特•伍德•約翰遜基金資助的《為未來培養醫師》醫學教育課程改革項目在全美8所醫學院啟動。改革的一個重要結果就是醫學人文課程的大量設置［19］。1995年幾乎所有醫學院都開設了人文科學課程，并得到了聯邦基金［14］。2011年，在美國133所被認證院校中有69所要求學生必須選修醫學人文課程［20］。2016年一項面向美國醫學院協會和美國骨病醫學院協會134所醫學院的調查顯示，70．8％（95所）提供必修課，80．6％（108所）提供選修課。有80所學校報告四年內所需人文學科教學的平均總時數為43．9學時［6］。醫學人文教育研究不斷受到關注并發展，MedicalHumani－ties創刊，AcademicMedicine、JAMA、Lancet等頂級雜志開設專欄或增設人文話題版面［21］，1999年～2017年，美國是醫學人文和人文醫學領域發文量最多的國家［22］。20世紀90年代末至21世紀初，以整合為主要特征的醫學人文課程改革興起。1998年加州大學舊金山分校醫學院啟動“以基礎醫學、臨床醫學、行為科學和社會科學全面整合”的課程改革，其病人關懷基礎覆蓋整個基礎核心課程階段，涉及臨床技能、職業態度培養、臨床思維等［23］。2003年加州大學洛杉磯分校實施基于問題的教學方法（problem－basedlearning，PBL）結合的器官系統為基礎的課程整合改革，開設Doctoring課程［24］。2005年梅奧醫學院對持續90年的課程實施改革，構建四個主題為特征的高度整合化、模塊化課程，其中一個主題就是幫助學生了解影響醫療構成的社會因素、相關醫療體系、醫療改革進程、職業規范的要求、有效的醫療交流以及相關文化背景，以及對患者安全的關注及質量改進理論的學習與應用［25］。2006年哈佛醫學院“新途徑整合課程”改革，促進了醫學人文課程總課時和選修課程門類的增多［26］。2009年約翰•霍普金斯大學醫學院實施從基因到社會課程體系，就職業精神、醫患溝通等主題整合［27］。2015年哈佛醫學院實施“途徑”創新課程改革，發起了多學科與多機構的“藝術與人文倡導計劃”［28］。課程整合促進了學科融合。20世紀初敘事醫學和健康人文的興起引領了新型醫學人文課程的新發展，注入了新活力，拓展了醫學人文邊界。2001年，美國麗塔•卡倫提出敘事醫學概念［29］，引領敘事醫學運動，促進了醫患溝通研究和實踐的敘事轉向。哥倫比亞大學首開敘事醫學課程，2009年招收敘事醫學方向的理學碩士。2009年，125所被調查美國醫學院校中有106所開設了敘事醫學類課程，至少59所將某種形式的敘事醫學作為必修課［30］。2010年健康人文概念提出，推動了多所大學健康人文研究機構和相關課程的設置，美國科羅拉多大學安舒茨醫學院通過“保健中的藝術與人文項目”，開設文學中的女性身體和健康，法律與醫學，女性、生殖和權力，HIV／AIDS與美國文化，文學、電影、電視中護士形象等課程［31］。所有這些努力都在不斷促推醫學人文教育在美國乃至全世界的拓展，并成為《世界醫學聯合會本科醫學教育國際標準》要求，促推醫學人文學科研究邊界和發展視域的拓展，醫學人文教育已經成為醫學教育不可或缺的重要組成部分。

2美國醫學人文教育的特征

2．1培養目標明確。美國醫學教育界和醫學院校關于醫學人文教育的目標很明確。1984年美國醫學院聯合會的醫生總體職業教學委員會報告建議，醫學教育應當像知識的傳授一樣，強調技能、價值觀和態度的訓練。波士頓大學在七年制人文／醫學教育項目中明確提出著力培養具備寬厚的醫學人文思想素養的高層次人才［32］。耶魯大學醫學院的教育目標是培養對醫學藝術有高超技能、對患者富有同情心的行醫者，養成一種能保持社會科學習慣的學科帶頭人［33］。加州大學舊金山分校課程計劃目標之一就是培養職業精神，強調應當具有自我評價和道德反思能力，終生能夠開展負責任的、有同情心的醫學實踐［23］。明確的醫學人文教育目標為美國醫學人文課程的設置指引了方向，實現了由重視知識、價值到重視技能、行為、態度和情緒情感的轉變。2．2師資隊伍學科背景多元。美國醫學院校醫學人文師資隊伍以專兼職結合，兼職為主，教師來源多樣、學科背景多元。他們可能是大學內部教師、醫院醫生或者社區行政管理者。一般都具有人文社會學科或不同醫學學科專業背景，有的具有兩種以上學科背景。美國很多高校醫學倫理學教學團隊主要由倫理學與哲學教師、醫生以及律師等構成，倫理學、哲學教師進行臨床前教育，醫生則負責臨床期倫理教育［34］。如阿肯色大學醫學院，醫學人文系僅兩名專職教員，大量兼職教師主要來自歷史、文學、人類學、法學等領域。其醫學倫理學授課教師主要由十個來自醫學院的醫生和同等數量來自人文藝術學院的人文教師組成［13］。約翰•霍普金斯大學醫學院伯曼生命倫理學研究所37位教師來自學校四個學院，擁有醫學博士／哲學博士、醫學博士／法學博士或法學博士／哲學博士雙博士學位的教師有6人［35］。總之，來源多樣、學科背景多元的復合型師資隊伍為美國醫學院醫學人文課程的綜合發展提供了支撐。2．3課程設置趨向綜合。美國醫學院校注重醫學人文課程設置的綜合性，針對現實問題選擇與設計不同主題，貫穿起不同學科，促進醫學與人文、社會、行為科學等的交叉融合與整合。如紐約大學醫學院的醫生、病人和社會，包括有關倫理學、溝通技巧、行為醫學、預防醫學、文化多樣性、衛生政策、慢性病和疼痛處理以及家庭暴力等方面的實質性內容［36］，約翰•霍普金斯大學醫學院的病人、醫生和社會，包括醫學史、倫理學、職業行為自我保護（醫師職業的生活方式、培養終身學習的能力、性格測試和適應工作環境）等［37］。20世紀末至21世紀初的醫學人文課程整合改革都是課程設置綜合化的典型表現。2．4教育經歷貫穿院校教育、畢業后教育和繼續教育。美國大部分醫學院校開設貫穿第一到第四學年的醫學人文課程。以美國伊利諾大學醫學院為例，大學第一、二學年，主要通過講授、研討會的形式向學生提供一些與醫學實踐相關的倫理學、法律和政策解決方面的內容。另外，還提供一些為解決專業問題而設計的工作坊。第三學年，學校提供一個為期兩周的專門關于醫生病人關系的課程。當醫學生進入臨床成為臨床見習醫生時，還要求必須接受一系列醫學人文課程學習經歷。旨在與醫學的各個專業領域保持獨特的相關性，被設計的醫學人文學習模塊是家庭和社區醫學、內科學、婦產科學、兒科學和外科學內容的一部分。第四學年，醫學生必須參加一個兩周的醫學人文綜合課程社會、法律和衛生保健：醫生的作用［11］。美國西北大學芬堡醫學院向所有年級學生開設醫學人文學與生命倫理學課程，一二年級為醫學人文學討論會專題，三年級見習為倫理學個案討論會，四年級為一些選修課。內、外、婦產科住院醫生也上課，且每年提供一個進修生名額［38］。美國醫學人文教育在畢業后住院醫師規范化培養及繼續教育階段延續，甚至拓展至醫生整個職業生涯［39］。美國加州大學舊金山分校住院醫師學習期間，每周一次的內科大查房1／3左右的內容是醫學人文教育，而平時各種講座，這一比例甚至可達1／2以上［21］。敘事醫學的發展也為醫學人文教育在整個職業生涯的持續開展提供了支持。2．5教育對象比較多元。正是由于美國醫學人文教育拓展醫生整個職業生涯，所以美國醫學人文教育對象呈現多元化趨勢。不僅面向各種學歷層次的醫學生和醫學預科生，還面向大學教師、住院醫生、臨床醫生、從事衛生健康事業的社區行政管理人員。除了開設醫學人文教育相關課程，許多醫學院專為碩士、博士或具有同等學歷的醫學生提供醫學人文研究生教育項目，也有的會通過工作坊的形式為相關職業人士提供醫學人文培訓。美國阿肯色大學醫學院，在網上為所有臨床科室的住院醫師提供了一個短期的倫理學課程。每年夏天會為來自全州20位衛生保健專業人員開設關于衛生保健倫理方面的工作坊，以幫助他們有效處理醫院倫理委員會和醫學實踐中需要解決的倫理問題。2．6教學方法和培養途徑多樣。除了傳統的課堂講授，美國醫學院校醫學人文課堂主要采用基于小組的案例教學、問題教學和研討課等形式，注重學生參與及小組討論，嘗試通過運用標準化病人、情景模擬、角色扮演、觀看影片、閱讀文學作品、欣賞音樂、表演心理劇或戲劇、參觀博物館或美術館等多種教學方法和培養途徑來促進醫學生團隊合作、交流溝通、問題解決、臨床思維等綜合能力發展。如南伊利諾大學醫學院，醫學人文課堂多采取講授、小組案例討論、小型研討會、主題匯報或是與標準化病人互動錄像等方式開展。教學方法包括講座、研討會、基于案例的小組討論、標準化病人互動錄像和學生參與模擬審判［11］。阿肯色大學醫學院醫學倫理學采用小組討論的形式，學生們被分成10人一組，課堂結束要求每個學生撰寫簡短的關于案例的分析和解決方案。技術強化醫學人文教育也得以推進，如喬治城大學醫學院的基于網絡的多媒體醫學人文課程［40］，以及一些院校的混合學習課程途徑、基于藝術的移動應用程序、攝影、敘事技術等［39］。還有臨床實踐融入倫理、法律、心理、文學等以培養醫學生溝通交流能力、寫作能力及同理心，突出醫學人文課程教學的實踐性。也提供醫學人文科研訓練。斯坦福大學醫學院于2000年將醫學學者計劃擴大一個新的分支：藝術和人文醫學學者。該項目鼓勵對藝術和／或人文學科與醫學交叉點感興趣的醫學生通過完成與教師和其他專家指導的重點項目來追求這一興趣［41］。加州大學舊金山分校醫學院學生在第四學年高級學習（含選修輪轉、研究課、專題調查）時，可以選擇衛生政策、人文學科、醫學教育等社團［23］。華盛頓大學醫學中心為了學生POM（PracticeofMedicine，貫穿四年醫學教育，以臨床倫理與醫患溝通為主干）順利完成，學校要求學生從第三年就參與教授研究計劃，第四年結束撰寫一篇適合發表的文章或者研究報告，鍛煉文字溝通能力［42］。2．7考試評價側重能力轉化與提升。美國醫學人文課程或項目的最終考核方式有提交論文、關于問題解決的方案或者不同形式的作品（也可以是藝術作品）等，目的是促進學生實現從知識的掌握到能力的轉化與提升。例如，紐約大學醫學院，每一位三年級的醫學生在內科見習期間都要寫一篇有自己見解的文章或詩歌，其題材可以是藝術、生物、化學、經濟、地理、歷史、文學、數學、機械、玄學、倫理等學科，或者學生們感興趣的任何其他領域，學生的文章涉及到廣泛范圍的題目，最終教師會評出優秀文章。四年級選修課程兩可之間：模糊不清的界線與內科，主要根據學生參與課程活動的情況和寫作的質量來評定及格與不及格［36］。芝加哥伊利諾大學醫學院則允許三、四年級學生選擇在一名教師指導下設計并教授一門面向一年級的醫學人文課程［43］。

3對我國醫學人文教育發展的啟示

經歷近百年發展的美國醫學人文教育，受新的醫學模式及《全科醫師職業教育計劃報告》等影響，從課程設置、教學方法、考核評價等方面進行了積極改革與探索，呈現出一定的比較優勢，為未來我國醫學人文教育發展帶來了一些啟示。3．1加強學科交叉融合，促進復合型師資隊伍建設我國醫學院校醫學人文課程教師學科背景比較單一，醫學專業畢業人數少［44］，很多教師缺少臨床實踐經驗，授課內容偏重理論和學科完整性，教學內容單一，缺乏多學科視角設計思路，融入臨床實踐不夠，吸引力不強，難以激發學生學習興趣和調動學習積極性。因此，要加強政策扶持、經費資助、人才培養與引進，通過多種途徑促進多學科教師的交流溝通協作，以研究項目合作促進基礎與臨床師資的相互融通，或者加強教師多學科背景的知識技能等方面的繼續教育培訓，或者積極吸納具有多學科背景和臨床醫療經驗的教師，或者通過人文醫學學科建設培養高層次人才，共同推動多學科背景教師協同合作的復合型醫學人文師資隊伍建設。立足復合型師資隊伍，鼓勵并促進更多以問題、案例、病例、主題等為特征且融合多學科的綜合性醫學人文課程的設置，通過課程內容的融合與整合，開闊學生視野，培養醫學生跨學科多維思維和綜合解決問題的能力。3．2加大學生主體參與，著重培養崗位勝任力作為一個人口大國，大班理論授課曾為中國教育短期內的迅速發展發揮了積極作用。但是隨著社會發展，對學生能力與素質要求提高，大班理論授課弊端也不斷顯現。傳統大班授課固化了教師講學生聽的被動學習模式，課堂學生參與率不斷受到沖擊，學生主體性得不到發揮，學生學習力、實踐力、思維力、想象力、創造力和溝通力難以得到充分發展，導致畢業后難以快速適應社會，崗位勝任力不足。因此，為充分發揮學生主體作用，促進學生能力發展，必須改變傳統授課模式、嘗試靈活多樣的教學方式，采取積極的有效教學策略，設計與現實問題解決相似的教育內容與教育情境，調動學生積極性、主動性和創造性，將學習主動權交還給學生，讓學生全身心投入。通過深度學習，在不斷參與問題解決的教育情境中實現綜合能力與素質的培養，在多樣化培養途徑中錘煉學生，讓學生走入社會具有較強的崗位勝任力。3．3推動醫學人文教育貫穿整個職業生涯隨著中國對醫學人文教育的重視，醫學人文課程設置比例和數量也不斷提升。但是我國醫學人文核心課程開設不足且不均衡、缺少連續性，而且沒有貫穿到每個學年。教育對象以醫學生和醫生為主，涉及畢業后住院醫師和專科醫師規范化培訓教育、繼續教育或成人教育的醫學人文課程或培訓項目比較少，需要不斷擴大醫學人文教育的受益人群和發展力度。隨著醫學人文教育向敘事醫學和健康人文的拓展，拓寬醫學人文教育的覆蓋面，推進系統連貫且拓展職業生涯的醫學人文教育也將逐步成為中國乃至世界各國醫學事業發展的努力方向。

摘要：通過文獻資料分析等方法探討中國醫療保障體系現狀，剖析中國醫療保險制度改革和醫療保障事業發展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫療保障體系的有效途徑及政策建議。認為，要使我國醫療保障體系現狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴大中國城鄉覆蓋面，仍是推動醫療保險體系不斷完善的當務之急。

關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

【摘要】醫療體制改革是當前社會普遍關注的一個熱點問題。目前,我國醫療改革面臨衛生保障覆蓋率低,資源分布不均,初級醫療服務滯后,藥費居高不下,看病難、看病貴等問題,這些問題已經嚴重影響到社會穩定和經濟持續發展。本文從醫療改革的社會背景及存在問題出發,并在借鑒國外經驗的基礎上對醫療改革做出一些思考。

【關鍵詞】醫療改革問題

一、醫療體制改革的社會背景

改革開放以來,我國國民經濟得到了飛速發展。目前我國人均GDP已超過3000美元,經濟得到了很好的發展。但在經濟得到發展的同時,由于忽視了社會協調發展,導致社會結構發生巨大變化,城鄉“二元結構”嚴重,新生弱勢群體不斷壯大,所有這一切嚴重影響到我國的社會穩定和經濟的持續穩定發展以及和諧社會的構建。

我國有13億人口,占世界總人口的22%,但衛生費用僅為世界衛生費用的很小的比例。由于經濟原因,我國約有48.9%的居民有病不就醫,29.6%應住院而不入院。2007年《社會保障綠皮書》報告顯示,1990至2004年的十五年時間中,中國城鄉居民人均看病費用支出增加了19.75倍,增速遠遠超過收入增長速度。這不僅給企業‘國家和個人帶來了沉重的經濟負擔,同時還帶來了嚴重的經濟和社會后果。同時在衛生領域存在的不公平越來越難以接受,造成了看病難、看病貴以及有病不就醫等問題。在2000年世界衛生組織(WHO)對191個成員衛生總體績效評估排序中,中國僅列144位;在衛生籌資與分配公平性的評估排序中,中國列188位,即倒數第四位。這與中國飛速發展的經濟狀況、以及中國的國家性質相去甚遠,醫療衛生事業的嚴重滯后已經成為中國社會和諧發展的瓶頸。

二、醫療體制存在的問題

隨著中國市場經濟體制的逐步建立,與之相配套社會保障制度的建設也在加速進行.作為社會保障制度中受眾最廣、變革最大的醫療保障制度的改革和建設,息息相關的影響和改變著中國人民的生活和權益,成為最受矚目的國家政策,老百姓最為關注的話題.

一、我國醫療保障制度的歷史和現狀

建國以來我國一直實行企業職工的勞保醫療制度及黨政機關事業單位的公費醫療制度，50年代末到70年代中期又在農村發展了農村合作醫療制度。這些都對在計劃經濟條件下保障職工健康，促進生產力的發展起了積極的作用。但是在向市場經濟轉軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現為（1）由于企業規模不同、效益不同、職工隊伍年齡結構和健康狀況不同，醫療費用的負擔很不均衡；（2）是這種制度導致的醫療費用不合理支出越來越多，企業和國家的負擔越來越重，最終使國家、企業和職工都受到損害。

數據顯示，從1978年至1988年，我國職工人數上漲30%，而同期的醫療費用卻上漲414%；人均醫療費用上漲310%；1988年以來我國醫療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數25%的漲幅。北京、上海等一般被認為醫療費增長較快的地區，實際上醫療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業集中的地區醫療費增長不足10%。

這種相對鈍化現象有多方面的原因，醫療事業總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經營狀況的惡化導致的無力負擔、醫療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮職工的醫療消費水平沒有隨著經濟發展得到相應的提高。這種國民福利水平與經濟發展不相適應的狀況，長此以往不利于經濟的長期穩定發展。現實中，由于人口老齡化、科技進步、疾病譜的變化以及人們醫療需求提高等原因造成醫療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫療保障制度的變革。

二、醫療保障制度改革的內容