1對象與方法

1.1研究對象

由我校3所附屬醫院的科室選送符合入選條件的臨床護士為研究對象。入選標準：具有本科及以上學歷；英語聽力水平較高；工作年限在1年及以上；從事臨床一線護理工作且參與臨床課題研究。

1.2培訓方法

培訓時間為期4d，培訓內容共有9個主題。具體包括：①臨床研究護士的基本情況；②研究過程（形成研究假設、提出研究問題；③臨床研究概述；④藥品研發；⑤研究團隊的分工與責任；⑥臨床護理研究實踐；⑦課題審查與批準；⑧知情同意書；⑨受試者保護。

2討論

[摘要]曲妥珠單抗作為靶向藥物的一種，是Her-2基因突變陽性這一人表皮生長因子的特異性抑制劑，它因特異性強，不良反應輕微等益處，在Her-2基因突變陽性的乳腺癌患者的治療過程中體現出了較好的治療效果，使患者總體生存率得到延長。本文將從該藥物化學理化性質、化學藥理作用、化學作用機制、臨床應用四個方面對其在乳腺癌中的研究進展進行論述

[關鍵詞]曲妥珠單抗；靶向藥物；臨床應用；不良反應；乳腺癌；Her-2基因突變陽性

1曲妥珠單抗藥物化學成分理化性質及特點

曲妥珠單抗：它是首個以Her-2作為靶點的一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，化學分子式：C10H14N6O5，分子量：298.25536，其化學活性成分是曲妥珠單抗，為白色至淡黃色凍干粉末劑。對其采取稀釋的方法配制成無色或淡淡黃色澄清或微乳光顏色的溶液，溶液制作時嚴格遵循無菌操作，配置完畢的溶液可以使用好多次，保證其濃度為21mg/mL，pH值約為6.0。已經配備結束的溶液超過28天后不能應用果斷丟棄，禁止繼續應用。供給乳腺癌患者靜脈輸注時應用，切記一定禁止靜脈推注或靜脈快速注射防止出現危險。輸注前臨床醫護人員也應先目測觀察有無顆粒產生和變色點異常現象。在輸液過程中對于有自覺不適癥狀的乳腺癌患者應及時前去詢問患者給予調緩輸注輸液速度的同時也應格外留意這類患者，以免出現嚴重不良后果。另外這一靶向藥物在配伍時還應注意使用聚氯乙烯、聚乙烯或聚丙烯袋未觀察到本品失效。不能拿5%的葡萄糖溶液來配伍，因為其可致使蛋白發生聚集反應。在稀釋液中其含有1.1%苯甲醇的20mL滅菌注射用水(以下稱稀釋液)。溶劑為：滅菌注射用水，包含1.1%苯乙醇作為防腐劑，均為無色液體。其賦形劑包括：L-鹽酸組氨酸，L-組氨酸，a,a-雙羧海藻糖，聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯20。其次，曲妥珠單抗它是在無菌培養基中的哺乳動物中國倉鼠卵巢細胞CHO所產生的，在這一個過程中包括特定的殺滅病毒和消滅去除這兩步操作步驟[1]。研究人員們在這一處理階段過程中分別用的是親和色譜法以及離子相互交換兩種方法。

2曲妥珠單抗藥物化學藥理作用

本藥品主要適應癥為Her-2基因突變陽性的早期乳腺癌患者和轉移性乳腺癌患者。治療Her-2基因突變陽性的早期乳腺癌患者時針對于患者已在外科行手術切除治療、并采取蒽環類化學治療藥輔佐化療和行放射治療之后的單藥輔助治療，或者說是給予多柔比星脂質體聯合環磷酰胺兩種藥物相結合的化學治療方案然后后續添加本品和白蛋白紫杉醇組合連結起來輔助更好的為患者治療。另外，治療轉移性乳腺癌患者時作為單一藥物治療該患者在繼往治療過程中已經接受過一個或者多種化學治療方案的轉移性乳腺癌。在應用本藥品治療前，一定要進行Her-2檢測，因為Her-2基因突變陽性是一個至關重要的靶點，通過靜脈輸注給藥。對于乳腺癌患者依然選擇21天一周期的用藥策略，初始采用劑量為8mg/kg，隨后按6mg/kg，輪回期限為21天。后續繼續重復6mg/kg，患者在接受用藥時臨床醫生工作者應嚴格將輸注時間掌握在90分鐘為宜。另外如果患者在第一次用藥時無不良反應發生那么在以后治療過程中臨床醫生可以將輸注時間掌握在30分鐘。考慮到曲妥珠單抗具有心臟毒性副作用，建議在準備給患者應用前告知乳腺癌患者先行心臟彩超檢查觀測左室射血分數(LVEF)，并且在治療過程中，也需要動態密切監測[2]。當心臟彩超檢查完畢提示左室射血分數(LVEF)相對于還未進行治療前絕對值下降≧16%時，停止使用本藥品至少4周，并且囑咐患者每4個星期前往門診做心臟彩超一次，確保乳腺癌患者在積極接受治療過程的同時保證其安全性。

目前電視胸腔鏡手術（VATS）已成為胸外科主要手術方法之一，其微創和臨床優勢已成為共識［1］。傳統VATS為3～4個切口，也作為臨床應用的“金標準”，但其在胸部某些疾病的應用中也存在一定的問題，因而國外有作者曾對氣胸等行單操作孔VATS，并取得了良好效果［2］，且已將其手術方式應用于肺癌肺葉切除術［3-4］。結合我院特點，我科自2008年1月至2010年6月,采用單操作孔VATS治療肺部疾病158例,對其臨床應用價值進行分析，探討單操作孔VATS治療肺部疾病的手術操作方法及臨床應用效果。

1對象與方法

1.1臨床資料

本組共158例,男117例,女41例；平均年齡40.67（15～83）歲。CT顯示肺部病灶為肺部塊影、結節、空洞、肺大泡（均＞1cm）、囊腫等；病灶位于右側胸腔104例,左側胸腔48例,雙側胸腔6例（肺大泡4例、結節2例）。術前明確診斷為良性67例,肺癌3例，其余患者為術中冰凍及術后病理檢查確診。全部病種包括：氣胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺錯構瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺結核球44例、肺癌8例，158例患者的臨床資料見表1。

1.2手術方式

手術方式采用雙腔氣管內插管、全身麻醉,健側臥位,胸腔鏡鏡孔位于腋中線第7或第8肋間。根據病變部位（在第3、4、5肋間，腋中線與腋前線之間）另作1個約2～3cm切口作為操作孔，純屏幕操作,采用腔鏡切割縫合器完成楔形切除。雙側同期手術時先行右側,重新擺放體位再行左側。術中胸膜腔閉鎖、粘連嚴重及出血者均在第9肋間增加一個切口，應用單向式肺葉切除術的手術切口［5］。本組共行病變局部切除151例,單肺葉切除7例，雙側胸腔同期肺手術6例。局部切除部位:右肺110例，左肺54例。肺葉切除部位:右肺上葉1例,右肺中葉1例,右肺下葉2例;左肺下葉3例。術后引流均一次性使用聚氯氟乙烯（PVC）28號引流管，引流管均置于胸頂（圖1）。患者術后均在復蘇室恢復或在胸外ICU不超過12h，若無禁忌證均回到胸外科病房。

【關鍵詞】活心丹臨床研究

冠心病藥物治療的主要目的是：預防心肌梗死、改善生存、減輕癥狀和缺血發作、改善生活質量，在選擇藥物治療時應首先考慮預防心肌梗死和猝死，還應積極處理各種危險因素。

眾多基礎和臨床研究已經證實，活心丹具有擴張冠狀動脈、保護血管內皮、抑制炎癥、穩定易損斑塊等血管保護特有的促進血管新生作用。活心丹在冠心病治療中，一方面通過快速擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量而迅速改善心絞痛癥狀；另一方面通過保護血管和促進治療性血管新生而發揮改善心肌缺血的中長期作用，同時延緩冠心病的發展，減少遠期心血管危險事件的發生。

1耗氧量增加時的預防

對于已有冠狀動脈硬化的患者，預防性使用活心丹可有效預防心肌缺血的發生。運動試驗發現活心丹能提高運動耐量［1］。活心丹治療后，冠心病患者的心電圖顯示運動至ST段壓低時間、運動至心絞痛發作時間。總運動時間明顯延長，而運動終點至ST段回復時間縮短。

活心丹預防性使用與其穩定易損斑塊的作用有關，活心丹通過保護血管內皮，抑制血管壁炎癥起到穩定易損斑塊的作用。動物試驗發現：預先服用活心丹一段時間，結扎豬冠狀動脈形成心肌梗死后，梗死面積比未服藥的對照組小。因此，預防性使用活心丹能夠提高心肌耐氧能力，減少心絞痛的發生，并可能在一定程度上減少危險事件發生。

摘要:鉑類化合物是最常用的化療藥物，但順鉑和卡鉑均存在不同程度的不良反應，從而限制了臨床應用。第3代鉑類化合物草酸鉑臨床研究發現，無論單藥還是聯合化療治療大腸癌和卵巢癌均具有有效率高、毒副作用小等優點，是理想的鉑類藥物。

草酸鉑（oxaliplatin，L-OHP）是第3代鉑類衍生物，化學名為左旋反式二氨環己烷草酸鉑。臨床研究證明L-OHP具有有效率高、安全范圍廣、副作用小、耐受性強等優點。現就其臨床研究作一介紹。

臨前研究L-OHP藥理特性同其它鉑類化合物，作用機制為L-OHP上鉑原子嵌合于DNA內部兩個相鄰的鳥嘌呤或鳥嘌呤與腺嘌呤之間，并使其斷裂［1］，從而阻斷其復制和轉錄，比順鉑（DDP）更有效。L-OHP與DDP在抑制RNA和蛋白質合成方面作用機制相似。

體外實驗證明，L-OHP對人和鼠腫瘤細胞株均有明顯抑制作用，而且與DDP耐藥細胞無交叉耐藥。對DDP耐藥的HT29結腸癌細胞株、A2780卵巢癌細胞株均有效。對人結腸癌、卵巢癌及黑色素瘤細胞系均有抗腫瘤活性，對氟尿嘧啶（5-FU）耐藥的HT29和CaCO2結腸癌細胞系有效。在結腸癌細胞系HT29和CaCO2體外實驗中，L-OHP與5-FU聯合有協同作用，DDP與5-FU則無此作用。與其它細胞毒藥物如CTX、DDP、CBDCA、拓撲特肯、吉西他濱和CPT-11等均有協同增效作用［2，3］。美國國立癌癥研究所觀察研究了DDP與L-OHP抗腫瘤活性，發現二者抗瘤譜不同，對DDP耐藥腫瘤細胞仍有效，如L1210、LCD等［4］。利用小鼠進行藥代動力學研究，發現小鼠注射L-OHP后，血漿鉑的清除可分為快速分布期與緩慢期。注射24小時后，體內鉑主要分布在脾、腎和結腸，其它組織含量相對較少。

在犬毒理學研究實驗中，發現有輕度血液和消化系統毒性，大劑量有輕度腎功能障礙。常規推薦劑量則無腎毒性，其它毒性均不明顯［5］。

二、期臨床試驗L-OHP藥代動力學與DDP相似，采用二室模型描述，分布相迅速，排除相很慢，半衰期為24小時。給藥3周后仍可測出殘余鉑，終末排出相很長。靜脈注射L-OHP130mg／m22小時，血漿總鉑峰值為5.1μg／ml。靜脈滴注結束時50％的L-OHP與紅細胞結合，50％仍游離于血漿中，在血漿中的L-OHP主要與血漿蛋白結合。L-OHP主要經腎排泄，給藥后48小時排出45％，11天排出57％，糞便排出很少［6］。

一、題目

論文首先要有簡明而涵意豐富的題目。即題目應概括全文，簡短明了，引人注目。

（一）內容

1、能概括全篇論文主要內容棗全文縮影。

2、包含有關鍵詞（實詞）。

3、應能反映文章的科學假說。

一、作者和單位

（一）作者資格

1、對課題設想、設計、實施、數據處理及論文學術性解釋有貢獻者；

2、起草論文或作重要、嚴格修改者；

3、對論文內容負責，拍板定稿，可以解釋問題者。

（二）要求

[摘要]曲妥珠單抗作為靶向藥物的一種，是Her-2基因突變陽性這一人表皮生長因子的特異性抑制劑，它因特異性強，不良反應輕微等益處，在Her-2基因突變陽性的乳腺癌患者的治療過程中體現出了較好的治療效果，使患者總體生存率得到延長。本文將從該藥物化學理化性質、化學藥理作用、化學作用機制、臨床應用四個方面對其在乳腺癌中的研究進展進行論述

[關鍵詞]曲妥珠單抗；靶向藥物；臨床應用；不良反應；乳腺癌；Her-2基因突變陽性

1曲妥珠單抗藥物化學成分理化性質及特點

曲妥珠單抗：它是首個以Her-2作為靶點的一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，化學分子式：C10H14N6O5，分子量：298.25536，其化學活性成分是曲妥珠單抗，為白色至淡黃色凍干粉末劑。對其采取稀釋的方法配制成無色或淡淡黃色澄清或微乳光顏色的溶液，溶液制作時嚴格遵循無菌操作，配置完畢的溶液可以使用好多次，保證其濃度為21mg/mL，pH值約為6.0。已經配備結束的溶液超過28天后不能應用果斷丟棄，禁止繼續應用。供給乳腺癌患者靜脈輸注時應用，切記一定禁止靜脈推注或靜脈快速注射防止出現危險。輸注前臨床醫護人員也應先目測觀察有無顆粒產生和變色點異常現象。在輸液過程中對于有自覺不適癥狀的乳腺癌患者應及時前去詢問患者給予調緩輸注輸液速度的同時也應格外留意這類患者，以免出現嚴重不良后果。另外這一靶向藥物在配伍時還應注意使用聚氯乙烯、聚乙烯或聚丙烯袋未觀察到本品失效。不能拿5%的葡萄糖溶液來配伍，因為其可致使蛋白發生聚集反應。在稀釋液中其含有1.1%苯甲醇的20mL滅菌注射用水(以下稱稀釋液)。溶劑為：滅菌注射用水，包含1.1%苯乙醇作為防腐劑，均為無色液體。其賦形劑包括：L-鹽酸組氨酸，L-組氨酸，a,a-雙羧海藻糖，聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯20。其次，曲妥珠單抗它是在無菌培養基中的哺乳動物中國倉鼠卵巢細胞CHO所產生的，在這一個過程中包括特定的殺滅病毒和消滅去除這兩步操作步驟[1]。研究人員們在這一處理階段過程中分別用的是親和色譜法以及離子相互交換兩種方法。

2曲妥珠單抗藥物化學藥理作用

本藥品主要適應癥為Her-2基因突變陽性的早期乳腺癌患者和轉移性乳腺癌患者。治療Her-2基因突變陽性的早期乳腺癌患者時針對于患者已在外科行手術切除治療、并采取蒽環類化學治療藥輔佐化療和行放射治療之后的單藥輔助治療，或者說是給予多柔比星脂質體聯合環磷酰胺兩種藥物相結合的化學治療方案然后后續添加本品和白蛋白紫杉醇組合連結起來輔助更好的為患者治療。另外，治療轉移性乳腺癌患者時作為單一藥物治療該患者在繼往治療過程中已經接受過一個或者多種化學治療方案的轉移性乳腺癌。在應用本藥品治療前，一定要進行Her-2檢測，因為Her-2基因突變陽性是一個至關重要的靶點，通過靜脈輸注給藥。對于乳腺癌患者依然選擇21天一周期的用藥策略，初始采用劑量為8mg/kg，隨后按6mg/kg，輪回期限為21天。后續繼續重復6mg/kg，患者在接受用藥時臨床醫生工作者應嚴格將輸注時間掌握在90分鐘為宜。另外如果患者在第一次用藥時無不良反應發生那么在以后治療過程中臨床醫生可以將輸注時間掌握在30分鐘。考慮到曲妥珠單抗具有心臟毒性副作用，建議在準備給患者應用前告知乳腺癌患者先行心臟彩超檢查觀測左室射血分數(LVEF)，并且在治療過程中，也需要動態密切監測[2]。當心臟彩超檢查完畢提示左室射血分數(LVEF)相對于還未進行治療前絕對值下降≧16%時，停止使用本藥品至少4周，并且囑咐患者每4個星期前往門診做心臟彩超一次，確保乳腺癌患者在積極接受治療過程的同時保證其安全性。

摘要：系統收集中藥治療緊張性頭痛（TTH）臨床研究的現有證據，評價中藥治療緊張性頭痛臨床研究的現狀。方法：計算機檢索國家知識基礎設施數據庫（CNKI）、中國學術期刊數據庫（CSPD）、中文科技期刊數據庫（CCD）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、EMbase、PubMed、CochraneLibrary、Webofscience、ClinicalTrialsgov和中國臨床試驗注冊中心共10個數據庫，檢索時限為建庫至2020年10月，納入有關中藥治療TTH的臨床研究，采用證據圖方法呈現臨床研究的證據分布情況。結果：共納入471項臨床研究，其中隨機對照試驗378項，非隨機對照試驗41項，隊列研究1項，病例系列研究51項，文獻總發表數量在總體上隨時間變化呈增長趨勢，但呈“鋸齒狀”波動；方法學質量評價結果顯示目前中藥治療緊張性頭痛的臨床研究質量較低；中藥治療緊張性頭痛對總有效率、安全性事件、頭痛持續時間、頭痛強度、頭痛發作頻率、焦慮抑郁量表關注度較高，對經濟學指標及遠期預后指標關注較低。療程集中在15～30d。結論：目前中藥治療TTH的臨床研究質量較低，未來需要開展更多高質量的臨床研究為中藥治療TTH提供更充分的證據。

關鍵詞　緊張性頭痛；中醫；中藥；證據圖；臨床研究；研究現狀；質量評價

緊張性頭痛（TensiontypeHeadache，TTH）主要表現為頭部兩側的輕度、中度的壓迫性、緊箍樣疼痛，日常活動如走路或爬樓梯一般不加重頭痛，常無惡心、嘔吐，可伴隨畏光或者畏聲。TTH是最常見的原發性頭痛，在GBD2016（TheGlobalBurdenofDiseases，Injuries，andRiskFactorsStudy2016）調查的328種疾病中，TTH是僅次于齲齒和潛伏性結核感染的第三大常見疾病，全球的患病率為236％～290％［1］。TTH降低患者的生命質量，減少出勤天數，造成較大的經濟負擔［13］。TTH對情緒、睡眠、精神等影響極大，TTH患者伴有焦慮或抑郁情緒比非頭痛患者更為普遍，持續不緩解的TTH使得中年以上人群并發心腦血管的風險增加［46］。中藥治療TTH具有一定的優勢，隨著近年來對TTH的關注度增加，中藥治療TTH的臨床研究逐漸增多，但尚無對該領域現有證據的梳理和總結。證據圖是以表格或圖形為主要呈現形式的一種新型證據綜合研究方法，通過系統收集相關研究領域的現有證據進行深入分析，全面展示研究領域取得的證據、進展及存在的問題［78］。本研究采用證據圖方法，較為直觀地呈現中藥治療TTH的臨床研究的證據分布，為下一步臨床研究的開展提供方向。

1.資料與方法

1.1文獻來源　本研究所依托課題為中醫藥循證醫學項目“腦病中醫藥優先主題設置與循證研究實施方案設計”（ZZ130243）。基于該課題，通過計算機檢索國家知識基礎設施數據庫（ChinaNationalKnowledgeInfrastructure，CNKI）、中國學術期刊數據庫（ChinaSciencePeriodicalDatabase，CSPD）、中文科技期刊數據庫（ChineseCitationDatabase，CCD）、中國生物醫學文獻數據庫（ChinaBiologyMedicine，CBM）、EMbase、PubMed、CochraneLibrary、webofscience數據庫，并查詢ClinicalTrialsgov和中國臨床試驗注冊中心（ChineseClinicalTrialRegistry，ChiCTR）兩大臨床試驗注冊系統，搜集中醫藥治療TTH的中英文文獻，建立了中醫藥治療TTH數據庫。檢索時限均從建庫至2020年10月。

1.2檢索策略　檢索采用主題詞與自由詞結合的方式，中文檢索詞包括：“緊張性頭痛”“肌收縮性頭痛”“心因性頭痛”“壓力性頭痛”“應激性頭痛”“心理肌源性頭痛”“普通頭痛”“原發性頭痛”“特發性頭痛”“中醫藥”“中醫”“中藥”“中成藥”“中草藥”“草藥”“方藥”等。英文檢索檢索詞包括：“TensionTypeHeadache”“tensionheadache”“tensiontypeheadache”“TensionVascularHeadache”“psychogenicHeadaches”“Medicine，ChineseTraditional”“traditionalchinesemedicine”“herbalmedicine”“Chinesedrug”“Chineseherbalmedicine”等。該數據庫按照研究類型及干預措施等對文獻進行系統分類。本研究納入的文獻均直接來源于以上建立的中醫藥治療緊張性頭痛數據庫。

摘要：循證醫學是現代醫學的趨勢，循證醫學的基礎是證據，而證據來源于醫學期刊的臨床研究。在循證醫學背景下學期刊編輯應該加強循證醫學意識，充分認識到循證醫學和醫學期刊的相互關系。本文以《口腔醫學》雜志為例，討論循證醫學背景下臨床研究質量的評價及常見問題，并進一步探討相應的提升策略，以期促進高質量臨床研究文章的發表，有利于循證醫學的發展。

關鍵詞：醫學期刊；編輯；循證醫學；臨床研究

循證醫學(evidence-basedmedicine，EBM)就是遵循證據的醫學。著名臨床流行病學家DavidSackett教授將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定患者的治療措施”。循證醫學的核心思想是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據[1]。所提到的客觀研究結果一般是臨床研究，而醫學期刊作為臨床研究發表的載體，具有重要作用，最佳的證據來源是醫學期刊。在循證醫學背景中如何發揮醫學期刊編輯的作用是我們要關注的新問題。提升了醫學期刊編輯的EBM能力也促進醫學期刊中臨床研究質量的提升，而臨床研究質量的提升也有利于提供更佳的證據，推進醫學的進步[2-3]。所以循證醫學和醫學期刊相輔相成。

1醫學期刊編輯的循證醫學能力要求

首先，醫學期刊編輯應該了解循證醫學的基本特征，明確證據是循證醫學的基本。而證據來源于醫學期刊，所以要充分認識到醫學期刊和循證醫學的關系。醫學期刊應該盡量發表高質量的臨床研究證據，使臨床醫生在進行醫療決策時能獲取更多高質量的證據，這是循證醫學對醫學期刊編輯的要求[4-5]。發表存在學術質量問題的臨床研究不僅不能為循證醫學提供高質量的證據，還會錯誤引導其他臨床醫生的醫療決策。因此醫學期刊編輯要把好臨床研究的質量關，促進循證醫學的發展。對于醫學期刊編輯來說，應該掌握循證醫學的證據分級，這是循證醫學的基礎，也是編輯評價臨床研究整體質量的一個標準。作為臨床研究論文也就是證據的編輯者，要了解臨床醫生所提供證據的分級，才能從整體上評價文章的價值和科學性。所以掌握循證醫學的證據分級應該是醫學期刊編輯的一個基本能力。循證醫學中的證據依據按質量及可靠程度可分為五級(可靠性依次降低)[6]。Ⅰ級證據：所有臨床隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial，RCT)的系統評價/Meta分析。Ⅱ級證據：樣本量足夠的單個RCT的結果。Ⅲ級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。Ⅳ級證據：無對照的病例觀察。Ⅴ級證據：病例報告及專家意見。這五級證據中，前三級中由于設置了對照組，所以證據質量較高。本文對0年《口腔醫學》發表的12期雜志中臨床研究質量進行了歸納總結(表1)。研究結果顯示0年共發表臨床研究類文章6篇，證據分級Ⅰ~Ⅲ級證據共18篇(26%)，期刊發表以Ⅳ證據為主，共36篇(%)，此類文章僅有病例組，未設置對照組，證據質量一般。目前醫學期刊缺少高質量證據的發表，這也是我們面臨的問題之一。醫學期刊應該盡量刊登高質量的證據，醫學期刊編輯在審稿過程中可以根據證據分級，篩選高質量的臨床研究文章。

2臨床研究中常見的循證醫學問題