【摘要】自2019年底武漢暴發(fā)病毒肺炎(COVID-19)以來，在短期內(nèi)蔓延至全球多個(gè)地區(qū)，從而引起世界各國的關(guān)注。隨著COVID-19疫情蔓延，感染患者數(shù)量逐漸增加。現(xiàn)已明確的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和糞口傳播仍有待考證。耳鼻咽喉頭頸外科作為疫情期間的高風(fēng)險(xiǎn)暴露科室，同時(shí)又是急診手術(shù)工作量大的科室，避免COVID-19患者急診手術(shù)時(shí)的交叉感染是一項(xiàng)重要的工作。參考COVID-19防控診治指南規(guī)范，本文提出了COVID-19患者耳鼻咽喉頭頸急診手術(shù)的管理策略，以供參考。

【關(guān)鍵詞】病毒肺炎;耳鼻咽喉頭頸外科;急診手術(shù);管理策略

自2019年底武漢暴發(fā)病毒感染肺炎以來［1-2］，在短期內(nèi)快速蔓延至全球多個(gè)地區(qū)。隨著對疾病的認(rèn)識加深，世界衛(wèi)生組織初步將該病毒命名為2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)，2020年2月11日將該疾病命名為coronavirusdisease2019(COVID-19)［3］。為應(yīng)對疫情，國家及地方衛(wèi)生部門快速采取多種有效措施防止疫情蔓延。目前已明確COVID-19的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播，氣溶膠和糞口傳播仍有待考證。耳鼻咽喉頭頸外科為接觸患者咽喉極其密切的科室，屬于疾病暴露的超高危人群，且冬季耳鼻咽喉頭頸外科急診手術(shù)患者數(shù)量較多，面對需要行急診耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)的患者，如何預(yù)防交叉感染是一項(xiàng)重要的防護(hù)工作。依據(jù)國家手術(shù)感染處置規(guī)范，參照國家衛(wèi)健委發(fā)出的指導(dǎo)意見，匯總了我科自2020年1月20日～2月29日期間共計(jì)64臺急診手術(shù)，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，提出了在2019-nCoV感染疫情期間進(jìn)行耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)的管理策略，供大家參考。

1接診管理

1．1快速初篩。在患者及其家屬進(jìn)入急診大門時(shí)，運(yùn)用非接觸式快速紅外測溫計(jì)遠(yuǎn)距離、大范圍對移動(dòng)人群進(jìn)行快速體溫初篩，由專人及專用通道運(yùn)送體溫異常者至發(fā)熱門診，并用水銀體溫計(jì)進(jìn)行精準(zhǔn)測量。1．2個(gè)人防護(hù)。接診耳鼻咽喉頭頸外科急診患者時(shí)，不可避免地對患者口、鼻、咽腔進(jìn)行檢查，極易引發(fā)患者咳嗽、咽反射、打噴嚏，從而產(chǎn)生飛沫甚至氣溶膠，故耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師屬于高風(fēng)險(xiǎn)暴露，按照國家分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)［4］，應(yīng)以二級防護(hù)為基準(zhǔn)，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95或N99)、防護(hù)眼鏡(防霧型)、防護(hù)服或防護(hù)面屏、工作服(白大褂)外套一次性防護(hù)服或一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套，必要時(shí)穿一次性長筒鞋套。而對于存在噴濺風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)做到三級防護(hù)，在二級防護(hù)的基礎(chǔ)上使用全面型防護(hù)面罩、全面型呼吸防護(hù)器或正壓式頭套［5］。1．3流行病學(xué)史的采集。對所有就診患者，應(yīng)常規(guī)詢問流行病學(xué)史，并詳細(xì)記錄，包括:14d內(nèi)有無武漢市及周邊地區(qū)，或有病例報(bào)告社區(qū)居住史或旅行史，14d內(nèi)有無武漢或周邊地區(qū)人員接觸史，有無2019-nCoV感染者(核酸陽性)接觸史。1．4病情評估。對于就診的耳鼻咽喉頭頸外科急診患者，應(yīng)仔細(xì)評估病情。原則上對疑似或確診COVID-19患者，應(yīng)及時(shí)快速轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。若生命體征不平穩(wěn)、不具備轉(zhuǎn)診條件或需急診手術(shù)者，應(yīng)立即采取隔離措施，快速上報(bào)，聯(lián)合感染科、呼吸科、麻醉科、重癥科等多學(xué)科診療，對確定需急診手術(shù)患者，快速、及時(shí)采取措施進(jìn)行救治。

2住院管理

【摘要】目的構(gòu)建耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。方法采用德爾菲法，通過成立研究小組，選取20名函詢專家，進(jìn)行兩輪專家函詢確定指標(biāo)體系，應(yīng)用層次分析法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果兩輪專家函詢積極系數(shù)均為100％，專家權(quán)威系數(shù)分別為0．901、0．951，變異系數(shù)均＜0．2，協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1。所建指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3項(xiàng)、二級指標(biāo)4項(xiàng)、三級指標(biāo)18項(xiàng)。結(jié)論耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系合理、科學(xué)，但仍需在實(shí)證研究中不斷修正和完善。

【關(guān)鍵詞】德爾菲法；敏感指標(biāo)；護(hù)理質(zhì)量；耳鼻咽喉頭頸外科

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指用于定量評價(jià)和監(jiān)測影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項(xiàng)程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。構(gòu)建敏感、科學(xué)、實(shí)用的專科護(hù)理質(zhì)量敏感評價(jià)指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)注重點(diǎn)［1－2］。耳鼻咽喉頭頸外科病種復(fù)雜多樣，患者年齡跨度較大［3］。本研究應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，旨在為護(hù)理質(zhì)量管理與提升提供依據(jù)。

1研究方法

1．1成立研究小組

2019年7月成立耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)理敏感指標(biāo)研究小組，共6名成員組成，其中3名護(hù)師，2名主管護(hù)師，1名副主任護(hù)師。研究小組成員是耳鼻咽喉頭頸外科核心質(zhì)控人員，均從事耳鼻咽喉頭頸外科護(hù)理工作≥8年，具有較強(qiáng)的管理、科研及業(yè)務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：頭頸部腫瘤；抗藥性；藥物療法

［摘要］腫瘤細(xì)胞對多種化療藥物產(chǎn)生交叉抗藥性是造成腫瘤化療失敗的主要原因，隨著化療藥物在頭頸部腫瘤的廣泛應(yīng)用，多藥耐藥現(xiàn)象在頭頸部腫瘤的研究也取得了一定的進(jìn)展。本文對近年來頭頸部腫瘤多藥耐藥機(jī)制及其逆轉(zhuǎn)劑研究進(jìn)展作一綜述。

腫瘤細(xì)胞耐藥性可分為原藥耐藥和多藥耐藥(multidrugresistance,MDR)。目前，大多數(shù)人認(rèn)為MDR是腫瘤化療失敗的主要原因。MDR是指由一種藥物誘發(fā)，同時(shí)對其他多種結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制完全不同的抗癌藥產(chǎn)生交叉耐藥［1］；它往往導(dǎo)致聯(lián)合化療的失敗。目前，頭頸部惡性腫瘤術(shù)前或放療前多采用誘導(dǎo)性化療以及術(shù)后和放療后采用輔助化療。此外，一些腫瘤也采用聯(lián)合化療。但由于MDR現(xiàn)象的存在，頭頸部腫瘤化療效果不滿意。因此，MDR機(jī)制以及其逆轉(zhuǎn)劑(化學(xué)增敏劑)的研究對于頭頸部腫瘤化療具有積極的臨床意義。下面僅就近年來對MDR機(jī)制和MDR逆轉(zhuǎn)劑的研究進(jìn)展作一綜述。

MDR機(jī)制研究

1P糖蛋白(P-gp)介導(dǎo)的MDR機(jī)制MDR相關(guān)基因過度表達(dá)P-gp是目前公認(rèn)的MDR生物學(xué)基礎(chǔ)。編碼P-gp的基因是MDR基因家族成員中的MDR-1。P-gp是一種細(xì)胞膜蛋白。目前發(fā)現(xiàn)在具有MDR的細(xì)胞株中，P-gp的存在與腫瘤耐藥程度和細(xì)胞內(nèi)抗癌藥濃度下降有關(guān)。結(jié)構(gòu)分析顯示P-gp由包括12個(gè)跨膜蛋白片段的2個(gè)相似區(qū)域和2個(gè)核苷酸連接區(qū)，每個(gè)相似區(qū)域內(nèi)有6個(gè)疏水區(qū)［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一種。P-gp功能的準(zhǔn)確機(jī)制尚不明確，大多數(shù)P-gp模型表明其功能是通過細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)藥物，即化療藥物通過一個(gè)由P-gp跨膜區(qū)域形成的疏水通道泵出，從而出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。對于此現(xiàn)象的解釋有2種，一種認(rèn)為可能由于P-gp藥物連接區(qū)包含多個(gè)不重疊的藥物連接位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)對于不同種藥或不同類藥有不同的親和力。另一種認(rèn)為由于每個(gè)藥物連接區(qū)連接不同藥物時(shí)均采用一個(gè)普通的機(jī)制，因此產(chǎn)生MDR現(xiàn)象。MDR耐藥譜包括蒽環(huán)類、生物堿類、表鬼臼類、放線菌素及紫杉醇。MDR-1基因調(diào)節(jié)可以發(fā)生在各個(gè)層次，包括DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和翻譯。如一個(gè)自發(fā)從絲氨酸到頡氨酸的突變可伴有明顯對抗秋水仙堿的耐藥現(xiàn)象。通過對P-gp磷酸化水平的調(diào)節(jié)也可影響化療耐藥特性。腫瘤細(xì)胞本身的分化程度也可影響人類MDR-1基因表達(dá)和功能，用維甲酸誘導(dǎo)神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞分化可提高M(jìn)DR-1RNA的水平［3］。

P-gp與MDR-1在頭頸部腫瘤中的表達(dá)具有一定的臨床意義。Rakin等［4］發(fā)現(xiàn)口腔鱗癌細(xì)胞內(nèi)P-gp表達(dá)程度越低，則病人的生存期越長。此外，分化較好的腫瘤、伴有雙倍體DNA的腫瘤以及體積較大的腫瘤，P-gp的表達(dá)程度較高。Kelley等［5］研究結(jié)果表明頭頸部鱗癌病人經(jīng)過MDR相關(guān)藥物化療后P-gp在其鱗癌細(xì)胞中表達(dá)有明顯提高。Jain等［6］對正常、異常及鱗癌不同臨床分期的口腔粘膜P-gp表達(dá)水平的研究表明生物學(xué)特征越差的腫瘤P-gp表達(dá)水平越高。

【關(guān)鍵詞】頭頸部腫瘤；擺位誤差；電子射野影像裝置；數(shù)字重建圖像【Abstract】AIM:Tomeasurethesetuperrorintheintensitymodulatedradiationtherapy(IMRT)forheadneckneoplasms,andtoanalyzethemarginbetweentheclinicaltargetvolume(CTV)andplanningtargetvolume(PTV).METHODS:Seventysixpatientswithheadneckneoplasmswerechoosedatrandom.Theportalfilmswerescreenedusingtheelectronicportalimagingdevice(EPID),andtheerrorwasanalyzedthroughcomparingtheportalfilmwiththedigitallyreconstrucedradiographs(DRR)inthetreatmentplanningsystem(TPS).RESULTS:Thesetuperrorswere(-0.62±1.46)mm,(-0.41±1.54)mm,(-0.31±1.67)mmandthemarginswere2.27mm,1.87mm,1.98mminlateral,cranialcaudalandventraldorsaldirectionsrespectively.CONCLUSION:ForthepatientswithheadneckneoplasmsundergoingtheIMRT,themarginsbetweentheCTVandthePTVshouldbe2.5mminthelateraldirection,and2mmincranialcaudalandventraldorsaldirections.Moreover,withthetreatmenttimegoesby,theerrorvariedirregularly.【Keywords】headandneckneoplasms;setuperror;electronicportalimagingdevice(EPID);digitalreconstructedlyradiograph(DRR)【摘要】目的：測定頭頸部腫瘤在調(diào)強(qiáng)放射治療中的擺位偏差，分析計(jì)劃設(shè)計(jì)中從臨床靶區(qū)（CTV）到計(jì)劃靶區(qū)（PTV）的外擴(kuò)邊界.方法：隨機(jī)抽取76名頭頸部腫瘤患者，在治療時(shí)用電子射野影像裝置（EPID）拍攝射野片，將射野片和計(jì)劃系統(tǒng)中的數(shù)字重建射野（DRR）圖像片進(jìn)行誤差比較.結(jié)果：在左右、頭腳、腹背方向的擺位誤差分別是(-0.62±1.46)mm，(-0.41±1.54)mm，(-0.31±1.67)mm，外擴(kuò)邊界分別是2.27mm，1.87mm，1.98mm.結(jié)論：對于頭頸部調(diào)強(qiáng)治療的患者，CTV到PTV的外放邊界在左右方向需要2.5mm，頭腳方向和腹背方向需要2mm.并且隨著治療時(shí)間的遞進(jìn)，擺位誤差沒有規(guī)律性的變化.【關(guān)鍵詞】頭頸部腫瘤；擺位誤差；電子射野影像裝置；數(shù)字重建圖像0引言放射治療過程中患者的擺位偏差是影響精確治療的關(guān)鍵因素，越是精確的放射治療，對照射體位和照射野的準(zhǔn)確性要求越高.了解擺位偏差的大小和來源對減少擺位偏差和確定照射野合適的外放邊界是非常有意義的.本研究對電子射野影像裝置(electronicportalimagingdevice,EPID)拍攝的患者治療射野圖像與計(jì)劃系統(tǒng)所生成的數(shù)字重建射野圖像（digitalreconstructedradiography,DRR）進(jìn)行了比較,對調(diào)強(qiáng)放射治療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）的頭頸部腫瘤的擺位偏差進(jìn)行測量和誤差分析，并且計(jì)算出計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)從臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume,CTV）到計(jì)劃靶區(qū)（planningtargetvolume,PTV）的外擴(kuò)邊界的具體數(shù)值.1材料和方法1.1材料200411/200509隨機(jī)抽取江蘇省腫瘤醫(yī)院放療科住院患者76例，年齡4~68（中位45）歲，其中鼻咽癌57例，頭頸部腫瘤19例，包括喉癌、腦瘤、腮腺瘤等.熱塑面罩及底板，比利時(shí)Orfit公司產(chǎn)品；MX8000螺旋CT，荷蘭Philips公司產(chǎn)品；放療專用激光系統(tǒng)，德國Lap公司產(chǎn)品；23EX醫(yī)用直線加速器(配備120葉多葉光柵)，Eclipse治療計(jì)劃系統(tǒng)，模擬定位機(jī)，PortalVisionTM型電子射野影像裝置，圖像分析軟件Vision6.1均為美國Varian公司產(chǎn)品.1.2方法1.2.1采集圖像時(shí)間設(shè)置76例患者共獲取了147組數(shù)據(jù).患者調(diào)強(qiáng)治療的時(shí)間分布是1wk照射5次，1次/d，休息2d，共計(jì)32次治療.患者第1次治療時(shí)醫(yī)生參與擺位，核對體位的準(zhǔn)確性，每人第1次治療都拍射野片，總共有76組第1次的數(shù)據(jù)；其中8例患者在放療的同時(shí)還進(jìn)行化學(xué)治療，體質(zhì)量變化比較大，每周都拍1次射野片，每人有7組的數(shù)據(jù)；其中6例患者同時(shí)進(jìn)行放化療，體質(zhì)量變化不大，每隔10d拍1次射野片，每人有4組的數(shù)據(jù)；其中5例患者也同時(shí)進(jìn)行放化療，但體質(zhì)量幾乎沒有變化，所以只在治療第1次和最后1次拍射野片，每人2組數(shù)據(jù).其余患者只進(jìn)行放射治療，只拍攝第1次治療的射野片.1.2.2圖像獲取和比較DRR圖像是誤差比較的基準(zhǔn)，在做定位CT時(shí)，掃描范圍從頭頂部到鎖骨下端下3cm~4cm，以層厚5mm，層距5mm平掃，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將圖像傳輸?shù)接?jì)劃系統(tǒng)中.治療計(jì)劃完成后，設(shè)計(jì)和治療野同中心的驗(yàn)證野，正前野和左側(cè)野，大小15cm×15cm，每個(gè)野分別設(shè)置為骨窗和軟組織窗的效果，得到DDR圖像存儲到圖像工作站上.EPID圖像是誤差比較的參考圖像，在加速器治療時(shí)，出束前通過放療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)出驗(yàn)證野計(jì)劃，設(shè)置機(jī)器跳數(shù)為2Mu，劑量率調(diào)整到100Mu/s，設(shè)置機(jī)架為0度和90度，啟動(dòng)EPID裝置，出束拍下射野圖像，存儲到圖像工作站中.用圖像處理軟件Vision6.1對圖像進(jìn)行分析，在每個(gè)患者的文件目錄下，存儲了DRR圖像和EPID圖像.在系統(tǒng)中設(shè)為兩個(gè)窗口，一個(gè)放置重合在一起的圖像，另一個(gè)放置EPID圖像.按照射野邊界匹配兩幅需要比較的圖像，使得兩幅圖像基本吻合.在EPID圖像中勾畫比較明顯的骨性解剖標(biāo)記點(diǎn)，例如，在正野圖像中勾畫鼻中隔、眼眶等，在側(cè)野中勾畫蝶竇、枕骨、椎體前弓、后弓、椎體后緣等.在重合的兩副圖像中就顯示所勾畫的標(biāo)記點(diǎn)，比較EPID圖像中解剖標(biāo)記點(diǎn)和DRR圖像中相應(yīng)解剖點(diǎn)的位置差異，就得到該平面二維方向上的位置偏移.1.2.3擺位誤差的分析擺位偏差來源于分次治療擺位過程的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，用所有誤差的平均值表示系統(tǒng)誤差Σ，用所有誤差的標(biāo)準(zhǔn)差表示隨機(jī)誤差σ［1］.分析誤差數(shù)值時(shí)采用國際輻射單位及測量委員會(huì)（ICRU）62號報(bào)告［2］中的坐標(biāo)系，采用矢量表示各方向上的偏移，分別是X（lateral）表示左右方向，左方向?yàn)檎琘(cranialcaudal)表示頭腳方向，頭方向?yàn)檎琙(ventraldorsal)表示腹背方向，腹方向?yàn)檎?使用統(tǒng)計(jì)軟件Spss10.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析.2結(jié)果2.1擺位誤差的計(jì)算統(tǒng)計(jì)分析的誤差中X，Y，Z分別代表了左右，頭腳，腹背方向的誤差數(shù)值，其中第1組數(shù)據(jù)表示76例患者第1次治療時(shí)的EPID片和DRR片比較的誤差，第2組數(shù)據(jù)表示所有的測量數(shù)據(jù)除去第1次測量數(shù)據(jù)后的EPID片和DRR片比較的誤差，第3組數(shù)據(jù)表示所有的測量數(shù)據(jù)的EPID片和DRR片比較的誤差.正負(fù)號表示其矢量性（表1）.表1所有患者統(tǒng)計(jì)分析的擺位誤差數(shù)值對8例患者統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果（圖1），每隔1wk進(jìn)行1次拍片，共32次治療，每人有7組數(shù)據(jù)，將8例患者的第1次到第7次的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行分析，得到每次治療時(shí)的x±s.X，Y，Z分別代表左右，頭腳，腹背方向的誤差數(shù)值；每幅圖中的點(diǎn)表示每次的平均值，豎線表示（x±s）.2.2CTV和PTV間應(yīng)擴(kuò)邊界的計(jì)算Stroom等［3］采用DVH和靶區(qū)覆蓋可能性分析,指出為保證至少95%的劑量包含99%體積的CTV，CTV到PTV邊界至少應(yīng)為（2Σ0.7σ）mm（其中數(shù)據(jù)取正值，不帶有方向性），用表1中第3組所有的誤差測量數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，得到X2.27mm，Y1.87mm，Z1.98mm.3討論ICRU50號報(bào)告提出光子線照射的靶體積概念,主要包括實(shí)體腫瘤區(qū)(grosstumorvolume,GTV),CTV和PTV［4］.ICRU62號報(bào)告又對此進(jìn)行了補(bǔ)充,指出PTV是一個(gè)集合概念,指所有可能幾何變化所確定的,使由此所設(shè)定野的大小和分布能使CTV獲得規(guī)定劑量的容積,包括CTV本身、照射中患者器官移動(dòng)(internaltargetvolume,ITV)以及由于日常擺位不確定引起的治療中靶位置和靶體積變化(setupm[1][2]argin,SM)等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍［2］.對采用適形放療、使用多葉光柵的患者,其照射野中心移位誤差嚴(yán)格控制在3mm以內(nèi)［5］，說明設(shè)備的精度很高；而隨機(jī)誤差在1mm左右，說明每次擺位的重復(fù)性高.結(jié)果表明擺位所帶來的偏差主要來源于隨機(jī)誤差.從表1數(shù)據(jù)可看到，單方向誤差≥3mm的在10%以內(nèi)，只有極個(gè)別的幾個(gè)數(shù)值超過了5mm.本研究是對頭頸部腫瘤進(jìn)行研究，調(diào)強(qiáng)治療屬于精確治療，對擺位的要求很高，若拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)誤差>3mm，就到模擬機(jī)重新核實(shí)，保證體位一致性，確保治療效果.通過圖1可以發(fā)現(xiàn)，三個(gè)方向的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差沒有隨著治療時(shí)間的遞進(jìn)，逐漸變大或是變小，沒有規(guī)律性的變化.分析原因可能是對于有的患者，在治療過程中體質(zhì)量減輕，導(dǎo)致面罩不能很好的和身體保持一致，帶來擺位的不準(zhǔn)確，但有些患者體質(zhì)量沒有變化，并且在治療過程中始終保持體位的精確性，這樣誤差就很小.頭頸部腫瘤的調(diào)強(qiáng)治療中，靶區(qū)和危及器官之間很鄰近，照射靶區(qū)的精確性是療效的保障.我們使用EPID驗(yàn)證系統(tǒng)，進(jìn)一步提高了擺位的精度，保證靶區(qū)得到高劑量而周圍關(guān)鍵器官受到保護(hù)，這對于局部控制率的提高和并發(fā)癥發(fā)生率的降低都有很重要的作用.【參考文獻(xiàn)】［1］戴建榮.射野影像系統(tǒng)［A］//胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)［M］.北京：原子能出版，1999:463-466.［2］CommissiononRadiationUnitsandMeasurements(ICRU)［R］.Reports62.ICRUPublications，1999:1097-1120.［3］StroomJC,BoerHC,HuizengaHK,etal.Inclusionofgeometricaluncertaintiesinradiotherapytreatment，planningbymeansofcoverageprobability［J］.RadiatOncolBiolPhys,1999,43(4):905-919.［4］InternationalPrescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(SupplementtoICRUReport50)［R］.ICRUPublications，1999:5-16.［5］胡逸民.調(diào)強(qiáng)適形放射治療［A］//胡逸民.腫瘤放射物理學(xué)［M］.北京：原子能出版社，1999:595-598

關(guān)鍵詞：頭頸部腫瘤；抗藥性；藥物療法

［摘要］腫瘤細(xì)胞對多種化療藥物產(chǎn)生交叉抗藥性是造成腫瘤化療失敗的主要原因，隨著化療藥物在頭頸部腫瘤的廣泛應(yīng)用，多藥耐藥現(xiàn)象在頭頸部腫瘤的研究也取得了一定的進(jìn)展。本文對近年來頭頸部腫瘤多藥耐藥機(jī)制及其逆轉(zhuǎn)劑研究進(jìn)展作一綜述。

腫瘤細(xì)胞耐藥性可分為原藥耐藥和多藥耐藥(multidrugresistance,MDR)。目前，大多數(shù)人認(rèn)為MDR是腫瘤化療失敗的主要原因。MDR是指由一種藥物誘發(fā)，同時(shí)對其他多種結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制完全不同的抗癌藥產(chǎn)生交叉耐藥［1］；它往往導(dǎo)致聯(lián)合化療的失敗。目前，頭頸部惡性腫瘤術(shù)前或放療前多采用誘導(dǎo)性化療以及術(shù)后和放療后采用輔助化療。此外，一些腫瘤也采用聯(lián)合化療。但由于MDR現(xiàn)象的存在，頭頸部腫瘤化療效果不滿意。因此，MDR機(jī)制以及其逆轉(zhuǎn)劑(化學(xué)增敏劑)的研究對于頭頸部腫瘤化療具有積極的臨床意義。下面僅就近年來對MDR機(jī)制和MDR逆轉(zhuǎn)劑的研究進(jìn)展作一綜述。

MDR機(jī)制研究

1P糖蛋白(P-gp)介導(dǎo)的MDR機(jī)制MDR相關(guān)基因過度表達(dá)P-gp是目前公認(rèn)的MDR生物學(xué)基礎(chǔ)。編碼P-gp的基因是MDR基因家族成員中的MDR-1。P-gp是一種細(xì)胞膜蛋白。目前發(fā)現(xiàn)在具有MDR的細(xì)胞株中，P-gp的存在與腫瘤耐藥程度和細(xì)胞內(nèi)抗癌藥濃度下降有關(guān)。結(jié)構(gòu)分析顯示P-gp由包括12個(gè)跨膜蛋白片段的2個(gè)相似區(qū)域和2個(gè)核苷酸連接區(qū)，每個(gè)相似區(qū)域內(nèi)有6個(gè)疏水區(qū)［2］。它是三磷酸腺苷蛋白酶的一種。P-gp功能的準(zhǔn)確機(jī)制尚不明確，大多數(shù)P-gp模型表明其功能是通過細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)藥物，即化療藥物通過一個(gè)由P-gp跨膜區(qū)域形成的疏水通道泵出，從而出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。對于此現(xiàn)象的解釋有2種，一種認(rèn)為可能由于P-gp藥物連接區(qū)包含多個(gè)不重疊的藥物連接位點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)對于不同種藥或不同類藥有不同的親和力。另一種認(rèn)為由于每個(gè)藥物連接區(qū)連接不同藥物時(shí)均采用一個(gè)普通的機(jī)制，因此產(chǎn)生MDR現(xiàn)象。MDR耐藥譜包括蒽環(huán)類、生物堿類、表鬼臼類、放線菌素及紫杉醇。MDR-1基因調(diào)節(jié)可以發(fā)生在各個(gè)層次，包括DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和翻譯。如一個(gè)自發(fā)從絲氨酸到頡氨酸的突變可伴有明顯對抗秋水仙堿的耐藥現(xiàn)象。通過對P-gp磷酸化水平的調(diào)節(jié)也可影響化療耐藥特性。腫瘤細(xì)胞本身的分化程度也可影響人類MDR-1基因表達(dá)和功能，用維甲酸誘導(dǎo)神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞分化可提高M(jìn)DR-1RNA的水平［3］。

P-gp與MDR-1在頭頸部腫瘤中的表達(dá)具有一定的臨床意義。Rakin等［4］發(fā)現(xiàn)口腔鱗癌細(xì)胞內(nèi)P-gp表達(dá)程度越低，則病人的生存期越長。此外，分化較好的腫瘤、伴有雙倍體DNA的腫瘤以及體積較大的腫瘤，P-gp的表達(dá)程度較高。Kelley等［5］研究結(jié)果表明頭頸部鱗癌病人經(jīng)過MDR相關(guān)藥物化療后P-gp在其鱗癌細(xì)胞中表達(dá)有明顯提高。Jain等［6］對正常、異常及鱗癌不同臨床分期的口腔粘膜P-gp表達(dá)水平的研究表明生物學(xué)特征越差的腫瘤P-gp表達(dá)水平越高。

本文作者：王剛工作單位：河南省許昌市中心醫(yī)院放射科

FAI最早由瑞士醫(yī)師Ganz[1]于1999年首先報(bào)道，并于2003年正式提出FAI的概念，以髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)輕度發(fā)育異常為發(fā)病基礎(chǔ)，解剖結(jié)構(gòu)的異常導(dǎo)致股骨近端和髖臼盂唇間的撞擊，引起髖關(guān)節(jié)慢性疼痛，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是中青年髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。3.2FAI的撞擊分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)2種形式，靜態(tài)形式不因運(yùn)動(dòng)而改變，如兒童股骨頭缺血性壞死（Perthes病）、股骨頭骨骺滑脫、創(chuàng)傷后畸形等出現(xiàn)的頭臼不匹配；撞擊的動(dòng)態(tài)形式來源于細(xì)微的解剖異常，僅在運(yùn)動(dòng)中某一特定位置髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)不匹配。根據(jù)解剖的異常，F(xiàn)AI可分為股骨頭源性的凸輪樣撞擊（camtype）及髖臼源性鉗樣撞擊(pineertype)，這兩種類型的撞擊很少單獨(dú)發(fā)生，多數(shù)合并存在，稱為混合型撞擊(mixedtype)[1-3]。本文只針對髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)撞擊進(jìn)行分析。凸輪樣撞擊的X線影像及測量：股骨頭源性的凸輪樣撞擊常見于活動(dòng)量較大的年輕男性，平均發(fā)病年齡為32歲，一般由股骨頭頸交界處骨性結(jié)構(gòu)異常所致，這一類型的特征是股骨頭的非球形部分在股骨頭頸連接處呈異常骨性突起，異常骨性突起造成股骨頸和髖臼之間屈曲運(yùn)動(dòng)終末期的空間減小，當(dāng)髖關(guān)節(jié)終末運(yùn)動(dòng)時(shí)，股骨頭頸交界處骨性突起與髖臼相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生撞擊，對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生間斷或持續(xù)的壓力和剪切力，從而造成關(guān)節(jié)軟骨磨損繼而發(fā)生關(guān)節(jié)的退變。髖關(guān)節(jié)X線正位片可觀察到股骨頭頸之間的凹陷度不足，表現(xiàn)為股骨頭突起部向外側(cè)伸延、頭與頸間的凹陷減少或消失而呈“手槍柄樣”畸形（見圖1，2）。側(cè)位片可見股骨頭頸交界處骨性隆起，即股骨頭呈“手槍柄樣”改變，是凸輪樣撞擊綜合征的典型影像特征，可以非常直觀的診斷這一類型的髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，本組9例。另外，股骨頸α角是定量反映股骨頭頸交界處凹陷程度的客觀指標(biāo)，具體測量方法為：在股骨頸斜軸位片上以股骨頭中心O點(diǎn)為圓心，股骨頭正常最大半徑畫圓，從股骨頭頸連接處骨質(zhì)與這個(gè)圓的交點(diǎn)（A點(diǎn)）到股骨頭中心點(diǎn)作直線OA，此直線與股骨頸中軸線OB的交角為α角。α角越大，越容易發(fā)生前上方股骨頭頸與髖臼唇的撞擊。有研究[4，5]表明，在FAI組中該角平均為74.0°±5.4°，而在正常對照組為42.0°±2.2°，因此，提出α角>50°是診斷FAI的臨界值。所有由于股骨頭頸交界處骨性結(jié)構(gòu)異常引起的撞擊（如股骨頸增寬、骨贅、股骨頭后移）都能引起這一角度的增大，股骨頸α角大于50°提示股骨頭頸交界處骨性結(jié)構(gòu)異常，本組中股骨頸α角顯示異常13例。另一個(gè)反映股骨頭頸交界骨性結(jié)構(gòu)異常的指標(biāo)為股骨頭頸偏距（femoralhead‐neckoffset），是指股骨頭前緣最大半徑與鄰近股骨頸半徑的差值，正常股骨頭頸偏距值為(11.6±0.7)mm[5]，頭頸偏距影像表現(xiàn)為股骨頭頸交界處稍微圓滑的下凹弧線形，當(dāng)其消失時(shí)，會(huì)造成髖臼緣和頭頸交界處撞擊的概率增大，而凸輪樣撞擊征患者股骨頸向前偏移距離減小，為(7.2±0.7)mm；一般而言，股骨頭頸偏距值小于10mm，就應(yīng)懷疑FAI，本組中股骨頭頸偏距減小12例。3.2.2鉗樣撞擊的X線影像及測量：髖臼源性鉗樣撞擊常見于活動(dòng)較多的中年女性，平均發(fā)病年齡為40歲。

這一類型的患者股骨頭頸交界處形態(tài)正常，股骨頭和髖臼運(yùn)動(dòng)終末不正常接觸是由髖臼解剖異常所致，髖臼過深被認(rèn)為是鉗樣撞擊的主要原因，一般由髖臼局限性或普遍性過度覆蓋所致。髖臼解剖異常中可以反映髖臼對股骨頭的覆蓋程度的重要征象為LCE角。髖臼延伸、過度覆蓋股骨頭會(huì)引起LCE角的增大，LCE角的測量是以股骨頭中點(diǎn)與髖臼外側(cè)緣連線和水平線垂線的夾角，正常值為25°～39°[6]，LCE角大于39°，提示髖臼過度覆蓋（見圖1，2）。另外，可以反映髖臼過度覆蓋的因素為AI。其測量是以髖臼頂硬化區(qū)的最低點(diǎn)與髖臼外側(cè)緣的連線和水平線的夾角，正常AI為正值，髖臼過深時(shí)AI為0或負(fù)值（見圖2）。此外，還有一些重要的X線征象可以提示髖臼的解剖異常：①在骨盆前后位片上，正常髖臼前壁和后壁邊緣投影線呈不相交的“人”字形，后壁邊緣投影線應(yīng)在前壁邊緣投影線外側(cè)，如果髖臼前后壁投影線交叉呈“8”字征（交叉征）[7]，則提示髖臼前方過度覆蓋（見圖3）；②如果髖臼后壁緣線位于股骨頭中心的外側(cè)，即出現(xiàn)后壁征，則提示髖臼后壁過度覆蓋（見圖1，4）；③股骨頭與髂坐線相交，則提示髖臼前突；④髖臼窩線位于髂坐線內(nèi)側(cè)，提示髖臼過深（見圖5）。本組7例顯示髖臼過度覆蓋，LCE角均大于40°，呈“8”字征（交叉征）2例，AI為0或負(fù)值6例。3.2.3Beck等[3]對149個(gè)髖關(guān)節(jié)的凸輪鉗夾撞擊綜合征的研究中，發(fā)現(xiàn)僅26個(gè)髖關(guān)節(jié)單獨(dú)發(fā)生凸輪撞擊，16個(gè)單獨(dú)發(fā)生鉗夾撞擊，表明凸輪撞擊和鉗夾撞擊很少獨(dú)立發(fā)生，F(xiàn)AI的大部分情況為這2種撞擊形式的復(fù)合體，并把這種復(fù)合體歸類為凸輪鉗夾撞擊綜合征。在影像診斷時(shí)，股骨頸α角、股骨頭頸偏距的測量較為復(fù)雜，可作為診斷FAI的進(jìn)一步檢查手段，而“手槍柄樣”畸形、LCE角增大、“8”字征（交叉征）、后壁征等較為直觀，這些重要征象及髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育異常的表現(xiàn)，可為診斷FAI提供有力的幫助。

FAI其他影像學(xué)表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)由股骨頭和髖臼組成，其關(guān)節(jié)面覆蓋透明軟骨及纖維軟骨（髖臼盂唇軟骨），因解剖異常而在運(yùn)動(dòng)終末出現(xiàn)撞擊時(shí)，相應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨變薄，軟骨面撕裂、剝離和脫落，當(dāng)髖關(guān)節(jié)軟骨面下骨裸露時(shí)，就會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、邊緣增生及髖臼盂唇變性骨化。由于髖臼的撞擊，股骨頭頸交界處還能出現(xiàn)骨性凹陷或囊性改變，即股骨頸疝窩，X線可清晰地顯示股骨頸疝窩。關(guān)于股骨頸疝窩的形成原因目前尚不明確，大部分學(xué)者[8]認(rèn)為股骨頸疝窩的形成和髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊與股骨頭頸部前方皮質(zhì)之間的長期磨損及關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高有關(guān)，最近有學(xué)者認(rèn)為股骨頸疝窩的形成與Cam型FAI有一定相關(guān)性。本組中，髖臼緣增生硬化14例，髖臼緣游離骨贅5例，股骨頸疝窩5例，表明關(guān)節(jié)解剖異常處的骨質(zhì)硬化改變及股骨頸疝窩是FAI影像診斷中十分重要的相關(guān)征象。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征鑒別診斷：①髖關(guān)節(jié)退行性變。其影像學(xué)改變和FAI相似，關(guān)節(jié)間隙均可變窄，但其發(fā)病年齡明顯大于FAI。②股骨頭缺血壞死。股骨頭變形，股骨頭內(nèi)可見多發(fā)小囊狀透亮影，周圍可見硬化，股骨頭囊變及變形為主要影像改變，F(xiàn)AI無股骨頭的變形，股骨頭骨質(zhì)密度均勻，無囊變。綜上所述，F(xiàn)AI是中青年髖關(guān)節(jié)疼痛的重要原因，最終可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，X線檢查是確診FAI解剖形態(tài)異常的重要、實(shí)用、高效的手段。只要應(yīng)用骨盆標(biāo)準(zhǔn)正位片，合理結(jié)合髖關(guān)節(jié)蛙式位和水平側(cè)位片，全面了解臨床和影像表現(xiàn)，根據(jù)FAI基本征象和相關(guān)征象的特點(diǎn)，即可明確FAI的影像診斷。

[摘要]全科醫(yī)學(xué)是新興的、處于發(fā)展和探索階段的臨床二級學(xué)科,是分級診療實(shí)施的關(guān)鍵,其主要任務(wù)為在基層醫(yī)療單位中開展預(yù)防保健、患者康復(fù)和健康管理、常見病及多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診等。因此所掌握的知識較為廣泛,培養(yǎng)模式與專科醫(yī)生不同。本文結(jié)合耳鼻咽喉頭頸外科的專業(yè)特點(diǎn)及全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生在耳鼻喉科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間較短而教學(xué)任務(wù)較重的實(shí)際情況,就如何運(yùn)用合適教學(xué)方法在較短時(shí)間內(nèi)取得良好的教學(xué)成果作以分析和闡述。

[關(guān)鍵詞]耳鼻喉科;教學(xué);規(guī)培生;全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)是培養(yǎng)綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才的學(xué)科,承擔(dān)著基層常見病及多發(fā)病診療、預(yù)防保健、慢性病管理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù),為我國醫(yī)療衛(wèi)生保健隊(duì)伍的中流砥柱,隨著生活水平的不斷提高、其重要性逐漸凸顯。耳鼻咽喉頭頸外科是指診斷、治療耳、鼻、咽喉及其相關(guān)頭頸區(qū)域的臨床二級學(xué)科,常見病包括“四炎一聾”,亦是眩暈癥狀的主要鑒別學(xué)科。近年耳鼻喉科疾病發(fā)病率增高,成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病群[2],并且隨著學(xué)科發(fā)展,診療范圍逐漸擴(kuò)大。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑,是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為三級甲等綜合性醫(yī)院,具有醫(yī)教協(xié)同的實(shí)踐資源和獨(dú)特優(yōu)勢,為全國首批全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地,自2016年開始承擔(dān)全科規(guī)培生的教學(xué)工作[1],截至2020年共接收了161名全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生,由于耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)性較強(qiáng)而全科醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)間短,檢查所需專業(yè)儀器設(shè)備較精,教學(xué)難度較大,在帶教過程中無模板可循,本文就全科規(guī)培生帶教體會(huì)及遇到的一些問題作以梳理和探討。

1全科規(guī)培醫(yī)師耳鼻咽喉頭頸外科輪轉(zhuǎn)存在的問題

1.1輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短

因全科醫(yī)師臨床實(shí)踐中著重形成全科的診療思維、培養(yǎng)全科服務(wù)的能力,工作后主要承擔(dān)社區(qū)和家庭的常見病、多發(fā)病、慢性病診療及疾病管理任務(wù)[3]。因此其輪轉(zhuǎn)時(shí)間主要集中于心、腦血管、急診科及全科醫(yī)學(xué)病房等。以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院為例,耳鼻喉科作為專科培訓(xùn),輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短,為3周,而耳鼻咽喉頭頸外科系統(tǒng)專科培訓(xùn)需要2a,時(shí)間差異非常大。耳鼻咽喉頭頸外科教材內(nèi)容較多,涉及器官解剖復(fù)雜、隱蔽,因此短時(shí)間內(nèi)對全科醫(yī)學(xué)規(guī)培生進(jìn)行系統(tǒng)、全面的培訓(xùn),不僅課程緊張、課業(yè)繁重,勢必影響臨床實(shí)踐[4]。

資料與方法

一般情況：本組病人95例，男36例，女59例。年齡60～87歲，平均71.5歲。新鮮骨折89例，陳舊骨折6例(病程1個(gè)月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致傷原因：行走時(shí)跌倒61例，騎自行車摔傷16例，車禍傷18例。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)血尿檢查、血糖、肝、腎功能的生化檢查及血凝五項(xiàng)檢查。備血。攝胸片、心電圖檢查，有呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)行血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查。作心臟彩超評價(jià)心功能。存在并發(fā)癥的患者請內(nèi)科、麻醉科專科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助處理，盡早使病人達(dá)到能夠耐受麻醉與手術(shù)要求。有腦梗塞病史者術(shù)前常規(guī)作腦CT。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量在1～4天內(nèi)完成。

手術(shù)方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折病人采用閉合復(fù)位空心加壓螺絲釘固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例選擇DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型嚴(yán)重粉碎骨折，估計(jì)術(shù)中復(fù)位困難，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定早期功能煅煉且年齡超過75歲者，選用骨水泥型人工股骨頭置換。

術(shù)后處理：所有病人術(shù)后均穿防旋鞋，維持患肢外展，稍外旋位。鼓勵(lì)健肢活動(dòng)。患肢用靜脈泵，促進(jìn)血液回流，防止下肢靜脈血栓形成。常規(guī)低分子肝素鈣皮下注射。視骨折類型及牢固程度決定何時(shí)下地活動(dòng)，一般內(nèi)固定術(shù)后3～6周扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，人工股骨頭置換術(shù)后3天下地活動(dòng)。

結(jié)果

隨著時(shí)代的發(fā)展，臨床越來越需要具有較高綜合素質(zhì)、較強(qiáng)分析與處理問題能力、較新護(hù)理觀念的新型護(hù)理人員，而循證護(hù)理正是針對臨床工作中存在的有探討價(jià)值的問題，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)尋找實(shí)證，對文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析．最后將可信的、有價(jià)值的研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果[1]。耳鼻咽喉-頭頸外科護(hù)理學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)、精細(xì)操作多且要求較高的學(xué)科，而臨床護(hù)理帶教是護(hù)生實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變的重要階段[2]。為提高實(shí)習(xí)生的綜合素質(zhì)和臨床護(hù)理質(zhì)量，對我院耳鼻咽喉-頭頸外科實(shí)習(xí)生進(jìn)行了啫證護(hù)理的臨床帶教，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2008年5月-2009年5月期間在耳鼻咽喉-頭頸外科實(shí)習(xí)的60名護(hù)理實(shí)習(xí)生，其中本科生8名，大專生52名，年齡19-24歲。將實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組30名。兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生在入學(xué)條件和教學(xué)環(huán)境以及教學(xué)設(shè)備等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法：對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法進(jìn)行教學(xué)，觀察組采用循證護(hù)理方法教學(xué)。

摘要：隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步，老年人的手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，老年人的俯臥位手術(shù)不斷增多，因此需要醫(yī)護(hù)人員針對老年人的生理特征，采取安全的方法提高老年人俯臥位手術(shù)的耐受力，降低術(shù)后并發(fā)癥，從而進(jìn)一步提高手術(shù)成功率。本文從兩個(gè)方面即術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中護(hù)理階段闡述了正確、穩(wěn)定地安置老年人俯臥位手術(shù)體位，便于術(shù)者操作，充分暴露手術(shù)視野以及使麻醉師正確地觀察病人生命體征，為病人營造一個(gè)安全舒適的環(huán)境，讓病人平穩(wěn)渡過手術(shù)期是一名手術(shù)室護(hù)士的責(zé)任和義務(wù)。

關(guān)鍵詞：老年人全麻俯臥位手術(shù)護(hù)理

據(jù)資料報(bào)道，我國現(xiàn)在已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，老年患者越來越多。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，老年人的手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大，手術(shù)適應(yīng)證逐步放寬，因此老年人俯臥位的手術(shù)也在增多。老年人器官功能減退、病患(論文網(wǎng))較多、營養(yǎng)不良、血容量不足等不利因素，對麻醉和手術(shù)耐受力降低，尤其對全麻俯臥位手術(shù)耐受力更為減低，故加強(qiáng)手術(shù)中護(hù)理，對提高手術(shù)成功率非常重要［1］。天津環(huán)湖醫(yī)院2003～2006年需全麻俯臥位手術(shù)的老年患者316例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1臨床資料

本組316例，男201例，女115例；年齡65～92歲，平均78.5歲，其中>70歲者77例；手術(shù)時(shí)間最長10h，最短2.5h。

2術(shù)前準(zhǔn)備