導(dǎo)語：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

資料與方法

一般情況：本組病人95例，男36例，女59例。年齡60～87歲，平均71.5歲。新鮮骨折89例，陳舊骨折6例(病程1個(gè)月以上)。按Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型32例，Ⅳ型12例，Ⅴ型17例。致傷原因：行走時(shí)跌倒61例，騎自行車摔傷16例，車禍傷18例。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)血尿檢查、血糖、肝、腎功能的生化檢查及血凝五項(xiàng)檢查。備血。攝胸片、心電圖檢查，有呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)行血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查。作心臟彩超評(píng)價(jià)心功能。存在并發(fā)癥的患者請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科專科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助處理，盡早使病人達(dá)到能夠耐受麻醉與手術(shù)要求。有腦梗塞病史者術(shù)前常規(guī)作腦CT。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量在1～4天內(nèi)完成。

手術(shù)方法：Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折病人采用閉合復(fù)位空心加壓螺絲釘固定11例。Ⅰ、Ⅱ型13例，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型60例選擇DHS固定。11例Ⅳ、Ⅴ型嚴(yán)重粉碎骨折，估計(jì)術(shù)中復(fù)位困難，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定早期功能煅煉且年齡超過75歲者，選用骨水泥型人工股骨頭置換。

術(shù)后處理：所有病人術(shù)后均穿防旋鞋，維持患肢外展，稍外旋位。鼓勵(lì)健肢活動(dòng)。患肢用靜脈泵，促進(jìn)血液回流，防止下肢靜脈血栓形成。常規(guī)低分子肝素鈣皮下注射。視骨折類型及牢固程度決定何時(shí)下地活動(dòng)，一般內(nèi)固定術(shù)后3～6周扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，人工股骨頭置換術(shù)后3天下地活動(dòng)。

結(jié)果

本組隨訪1～4年，平均2.5年，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括并發(fā)癥、下地時(shí)間、功能(按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1])。優(yōu)60，良19，差15。并發(fā)癥包括：5例空心釘內(nèi)固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺釘穿出股骨頭；3例DHS鋼板折斷；7例出現(xiàn)下肢靜脈血栓；1例心梗死亡；1例消化道出血死亡；1例術(shù)后腦梗死，患肢肌力由術(shù)前4級(jí)降至1級(jí)。

討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，這類骨折有相當(dāng)高的致殘率和死亡率。15%～20%病人在骨折后1年內(nèi)死亡，1年后病人死亡率恢復(fù)至同年齡組的相同水平[2]。其死亡原因多為心臟病、肺部感染、肺栓塞、腦梗死。Horoqitz報(bào)道轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34.6%，而手術(shù)治療死亡率僅為17.5%。近年來轉(zhuǎn)子間骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和病人早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。然而老年病人多合并有內(nèi)科疾病，如糖尿病、冠心病、腦梗死、高血壓等，加之臟器功能衰退，術(shù)前健康狀況差，使我們?cè)谶x擇治療方案時(shí)困難重重。我們的經(jīng)驗(yàn)是：病人入院即抓緊時(shí)間作術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于合并內(nèi)科疾病者請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，積極治療原發(fā)病。糖尿病控制空腹血糖在5.6～9.4mmol/L；高血壓控制在140/90mmHg左右。對(duì)于決定手術(shù)治療者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間盡量在1～4天內(nèi)完成。MoranChristopherG指出：有并發(fā)癥的髖部骨折手術(shù)治療的死亡率是無并發(fā)癥的2.5倍，超過4天以上的延遲手術(shù)可明顯增加髖部骨折手術(shù)死亡率[3]。在臨床實(shí)踐中，骨科醫(yī)師需要與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)作，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后積極治療，密切觀察病情，能夠顯著降低病人術(shù)后死亡率。

手術(shù)治療的目的是要達(dá)到骨折端堅(jiān)固和穩(wěn)定的內(nèi)固定。除了常用DHS作內(nèi)固定材料，我們也嘗試采用空心釘對(duì)簡(jiǎn)單、易復(fù)位的Ⅰ、Ⅱ型骨折閉合復(fù)位，經(jīng)皮內(nèi)固定。但是，這種治療方法并發(fā)癥很多，集中在內(nèi)固定失效，骨折不愈合。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間嚴(yán)重粉碎骨折，年齡大于75歲，病人存在骨質(zhì)疏松，預(yù)計(jì)術(shù)中難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定者，特別是內(nèi)側(cè)、后側(cè)骨塊粉碎嚴(yán)重者。為縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血，我們嘗試采用人工股骨頭置換，取得良好的近期療效。術(shù)式的選擇應(yīng)建立于對(duì)骨折的認(rèn)真了解及病人的要求。

關(guān)于并發(fā)癥出現(xiàn)的原因探討及應(yīng)對(duì)措施：①閉合復(fù)位空心加壓螺釘固定不適用于轉(zhuǎn)子間骨折。本組空心加壓螺釘固定病例中45.5%患者出現(xiàn)并發(fā)癥。雖然這種治療方法創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單；但遠(yuǎn)骨折端可供固定骨質(zhì)少，患者多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，螺桿部沒有螺紋，缺乏有效固定，不能對(duì)抗髖部肌肉收縮拉力。下地負(fù)重活動(dòng)甚至在床上翻身髖部承受力量即可能使內(nèi)固定失效。需輔助較長時(shí)間牽引患肢制動(dòng)。不能滿足堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和病人早期活動(dòng)的要求。②內(nèi)固定物股骨頭頸內(nèi)切割并突出：這種并發(fā)癥的發(fā)生多與加壓螺絲釘在股骨頭頸內(nèi)的位置有關(guān)。Kafer、Matthew和Sorvtegard列出如下決定骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的強(qiáng)度的可變因素：骨骼質(zhì)量；②折塊幾何形狀；復(fù)位情況；內(nèi)固定設(shè)計(jì)；內(nèi)固定的位置。外科醫(yī)生能掌握的只有復(fù)位的質(zhì)量，內(nèi)固定器械的選擇及安裝[4]。大部分股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人均有明顯的骨量減少，股骨頭頸部位可固定于骨的質(zhì)量也就難于滿足需要。股骨頭頸骨前上方為骨質(zhì)最差的部分。加壓螺絲釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置在股骨頭頸的中央或稍偏下后方，使螺紋通過Ward三角區(qū)，固定才最牢固。首先多發(fā)生在Ⅳ、Ⅴ型嚴(yán)重粉碎骨折中，對(duì)骨折復(fù)位要求不高，僅滿足正位影像上大致復(fù)位，而側(cè)位上向前或后成角；使拉力螺釘自股骨頭前方或后方穿出。或緊帖股骨頭軟骨下骨，術(shù)后負(fù)重時(shí)拉力螺釘穿出。其次是對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，術(shù)中只要求正位影像上導(dǎo)針位于股骨頸中心，對(duì)于側(cè)位影像導(dǎo)針位置要求不高，偏向一側(cè)。螺釘擰入后，正位影像上釘頭距股骨頭骨皮質(zhì)0.5～1cm，側(cè)位影像近于皮質(zhì)邊緣。導(dǎo)針的正確位置是在正位影像位于股骨頭頸下1/2象限，側(cè)位像導(dǎo)針位于股骨頭頸中心，避免在周邊各方向上側(cè)方偏移。螺絲釘長度以距離股骨頭軟骨下骨10mm為宜。另外，Baumgaertner等提出了TAD的概念，TAD代表正位和側(cè)位X線片上，加壓螺絲釘頂點(diǎn)至股骨頭頂點(diǎn)之間的距離經(jīng)較正放大率后所得的數(shù)值。在198例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的病人中，TAD小于25mm時(shí)，無1例因松質(zhì)骨螺絲釘切割失敗[5]。拉力螺釘股骨頭頸內(nèi)切割并突出使內(nèi)固定失效，為恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，更換內(nèi)固定植骨或關(guān)節(jié)置換成為可選擇的方法。由于原加壓螺絲釘在股骨頭頸造成的骨缺損，可供固定的位置只有股骨頭頸的下1/3，DCS是較好的選擇。若不能更換內(nèi)固定，則根據(jù)患者年齡，骨質(zhì)及內(nèi)固定失效情況選擇半髖或全髖置換。③鋼板螺釘折斷。這種并發(fā)癥多發(fā)生在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而且加壓螺絲釘在股骨頭頸內(nèi)的位置良好。嚴(yán)重粉碎的III型或Ⅳ型骨折，頸后方骨折塊移位明顯常導(dǎo)致骨缺損，如復(fù)位不良或復(fù)位后骨折塊固定不牢，勢(shì)必在擴(kuò)孔時(shí)使其移位和缺損更加嚴(yán)重，加壓螺絲釘在股骨頸后方外露。小轉(zhuǎn)子骨折塊累及1/2以上的股骨距，破壞股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)的完整性，壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，易導(dǎo)致斷釘斷板。應(yīng)樹立骨折保護(hù)內(nèi)固定的概念，在不加重破壞血運(yùn)前提下，盡量爭(zhēng)取良好復(fù)位。早期功能鍛煉不能作為統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者的年齡，健康狀況，骨質(zhì)疏松程度，骨折類型及手術(shù)室內(nèi)固定情況全面評(píng)估。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，骨質(zhì)疏松，加壓螺絲釘位置不良及骨折復(fù)位不佳者，應(yīng)適當(dāng)延遲下地負(fù)重時(shí)間；根據(jù)X線片提示骨痂形成多少?zèng)Q定何時(shí)下地負(fù)重。本組8例鋼板螺釘折斷病例為Ⅲ、Ⅳ型骨折，均未重建股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)的完整性，且將無疼痛作為活動(dòng)負(fù)重的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，早期負(fù)重?zé)o疼痛感時(shí)內(nèi)固定已失效。若考錄到DHS對(duì)Ⅲ、Ⅳ型骨折固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，重視術(shù)后的局部制動(dòng)，嚴(yán)格限制患者下床活動(dòng)，也可獲得良好的骨折愈合，但這部分患者的術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間大大延長。盡管DHS內(nèi)固定是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但它并不能適用于所有的骨折類型。張經(jīng)緯等報(bào)道，對(duì)IA型無移位和IB型部分移位的骨折，應(yīng)用四種內(nèi)固定皆可；對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折，適用Gamma釘和PFN；對(duì)Ⅱ、Ⅲ型中骨折線未累及小轉(zhuǎn)子水平的股骨外側(cè)皮質(zhì)者，亦可應(yīng)用DHS結(jié)合大轉(zhuǎn)子張力帶或大轉(zhuǎn)子外側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定；對(duì)大轉(zhuǎn)子處呈冠狀面骨折者，不可用角鋼板和DHS，宜選用Gamma釘或PFN；對(duì)逆轉(zhuǎn)子間型骨折，可應(yīng)用角鋼板、Gamma釘或PFN[6]。目前對(duì)于轉(zhuǎn)子間骨折的影像學(xué)檢查多依賴髖部正位X線片，在實(shí)踐中我們注意到二維平面影像難以對(duì)骨折狀況有詳細(xì)了解，側(cè)位片難以獲得高質(zhì)量影像。尤其是未發(fā)現(xiàn)的內(nèi)側(cè)，后側(cè)粉碎骨塊及冠狀位骨折，而這對(duì)于內(nèi)固定的選擇是非常重要的。因此我們主張對(duì)于Ⅱ型以上轉(zhuǎn)子間骨折常規(guī)作三維CT重建，對(duì)決定手術(shù)方式有指導(dǎo)意義。另外，骨科醫(yī)生應(yīng)該去除試圖使用一種內(nèi)固定解決所有類型骨折的不良思維方式，掌握多種內(nèi)固定的使用方法，減少由于內(nèi)固定選擇不當(dāng)造成的失敗病例。

論文關(guān)鍵詞老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定關(guān)節(jié)成形術(shù)

論文摘要目的：探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法選擇及其臨床效果。方法：2000年10月～2007年10月對(duì)117例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用手術(shù)治療，隨訪95例。治療方法為閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，切開復(fù)位DHS固定，一期行人工股骨頭置換。結(jié)果：術(shù)后所有病人傷口I期愈合，隨訪1～4年，平均2.5年；總體治療的優(yōu)良率83.2%，出現(xiàn)并發(fā)癥包括：5例空心釘內(nèi)固定失效，折端移位不愈合；4例DHS拉力螺釘穿出股骨頭；3例DHS鋼板折斷；7例出現(xiàn)下肢靜脈血栓；1例心梗死亡，1例消化道出血死亡，1例術(shù)后腦梗死。結(jié)論：①老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多合并內(nèi)科疾病，致死率高，應(yīng)仔細(xì)選擇手術(shù)適應(yīng)證，及早手術(shù)。圍手術(shù)期有內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，可明顯降低致死率、并發(fā)癥。②根據(jù)病人全身情況選擇創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單術(shù)式。空心釘加壓螺紋釘固定并發(fā)癥較多，不宜采用。③采用人工股骨頭置換治療復(fù)雜骨折，可獲得較好近期療效。

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