【摘要】目的探討縣級中醫醫院藥事管理存在的不足，探索藥事管理及藥事服務能力提升策略。方法以閬中市中醫醫院為例，對縣級中醫醫院藥事管理和藥事服務面臨的常見問題及改進措施進行探討。結果縣級中醫醫院藥事管理主要在組織機構、規章制度、硬件設施、人員素質及信息建設方面存在短板，需要對癥施策，持續改進。結論縣級中醫醫院以問題為導向，持續改進，可明顯提升藥事管理與藥事服務能力。

【關鍵詞】縣級中醫醫院；藥事管理；藥事服務能力；持續改進

根據《關于加快藥學服務高質量發展的意見》（國衛醫發〔2018〕45號）文件要求，醫院藥學服務模式應進一步實行“兩個轉變”，即從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”[1]。然而，在不同等級、不同規模的醫院中，藥學服務模式和服務能力不盡相同，與大型三甲醫院相比，縣級中醫院藥事服務能力存在明顯短板亟待補齊。

1縣級中醫院藥事管理存在的主要問題

1.1藥事管理組織機構待健全

藥事管理是醫院管理的重要組成部分，與醫院的持續、健康發展密切相關，建立健全醫院藥事管理組織機構尤為重要。根據藥事管理相關規定[2]，醫院應當設立藥事管理與藥物治療學委員會（組），二級以上醫院藥事管理與藥物治療學委員會委員由具有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫學、護理和醫院感染管理、醫療行政管理等人員組成。然而，部分縣級中醫院缺乏完備的藥事管理組織，導致藥事管理規章制度存在缺陷，藥學專業人員資質與素質存在短板，崗位權責不清晰等問題。

用適當的中藥和適量的米谷同煮為粥，叫作藥粥。藥與米谷配伍，同時煮粥，相順相使，起到了藥物與谷物的雙重效用。藥粥療法是祖國醫學寶庫中的一部分，我國最早的醫學專著《黃帝內經》中說：“藥以祛之，食以隨之?！薄肮热夤?，食養盡之?！?/p>

早在漢代，大史學家司馬遷的《史記·扁鵲倉公列傳》中有記載：“齊王故為陽虛時，病甚，眾醫皆為蹶，臣意(意，指西漢醫學家淳于意)診脈，以為痹，根在右脅下，大如覆杯，令人喘，逆氣不能食。臣意即以火齊粥且飲，六日氣下，即令更服丸藥，出入六日，病已?！敝嗅t之圣，名醫張仲景，在臨床上對米藥合用，積累了極為豐富的經驗，中醫經典著作《傷寒雜病論》中就有很多米藥同用或藥后食粥的論述，如“白虎湯”、“桃花湯”、“竹葉石膏湯”。誠如后世醫家陳嘉謨在《本草蒙筌》中稱贊：“粳米，傷寒方中，亦多加入，各有取義，未嘗一拘，少陰證，桃花湯每加，取甘以扶正氣也，竹葉石膏湯頻用，取甘以益不足焉，白虎湯入手太陰，亦同甘用者，取甘以緩之，使不速于下爾。”由此可見，仲景善用粳米，且多妙，實為使用藥粥之先驅。

唐宋以后，歷代醫家對藥粥的應用逐漸廣泛，對藥粥的記載也增多。唐代孫思邈的《千金翼方》和《千金方》兩部巨著中就有“食治”專節。并收集了民間用谷皮、糠粥防治因缺少維生素B所致的腳氣??；羊骨粥溫補陽氣；防風粥去四肢風等。同州刺使孟詵的《食療本草》有“茗粥、秦椒粥、蜀椒粥、柿粥”四方。昝殷的《食醫心鑒》收錄藥粥57方，并分別詳細介紹了食治譜方的組成、用量、煮制、功效等，為后世藥粥療法奠定了基礎。南唐陳士良的《食性本草》也收錄了很多。宋代官方編撰的《太平圣惠方》更加廣泛收集了宋代以前方書中和流傳民間的藥粥，共載129方?！妒備洝分泄彩占幹?13方，并分門別類進行了詳細介紹，如用蓯蓉正氣粥治療慢性泄痢，苦楝根粥治療蛔蟲病等，經臨床實踐其療效均很顯著。

元朝御膳醫呼思慧，還把一些有效粥方應用于宮廷王室，他在《飲膳正要》里記載了上百種宮延藥膳食品，其中也有不少藥粥，如用于“補脾胃，益氣力”的乞馬粥，就是用羊肉同果米煮成的稀粥；有治“陽氣衰敗，五勞七傷”的枸杞羊腎粥；有治“虛勞，骨蒸久冷”的山藥粥等。在我國醫藥史上頗負盛名的金元四大家之一的李東恒，他在《食物本草》卷五中專門介紹了28種最常用的藥粥方。諸如綠豆粥、茯苓粥、蘇子粥、竹葉湯粥等。此外，鄒鉉在《壽親養老新書》中共收錄藥粥77方，為后人食治提供了一份寶貴的資料。

到了明朝，我國偉大的醫學家李時珍曾說：“古方有藥物、粳、粟、梁米作粥，治病甚多?！彼L期走訪民間后在《本草綱目》中記載了藥粥62方，并列了專節，對其主治、功用分別作了介紹。王棣、滕碩、劉醇等人撰的《普濟方》中第257-259卷為食治門，以病為綱，共收集藥粥180方，對每一粥方作了全面而詳細的論述，是明初以前記載藥粥最多的一本。高濂在《飲饌服食箋》中共收藥粥譜38個，劉伯溫在《多能鄙事》中共收藥粥30方。

清代以后，研究藥粥的醫學家與學者就更多了。章穆在分析了藥粥治療疾病的道理后說：“蓋諸藥溫涼補瀉，性各不同，一飲下咽，總由胃氣傳布。病人胃氣既不能速行，停留片刻，藥之氣味即殊。若其停蓄不行，變為酸水，尚何功效之有。惟以谷氣助其胃，以熱氣速其行，而桴鼓之應，乃迥非湯劑所能及。此古人用粥治病之精理，千載無人道破者也?！蓖跏啃鬯摹峨S息居飲食譜》專門總結了食療方面的經驗，曹庭棟的《老老恒言》中介紹了102種粥，將藥粥分別列為“上品、中品、下品”三類，光緒年間黃云鶴所著的《粥譜》一書中共載粥譜247個，是古時記載粥方最多的一份資料，他將所有的粥分為谷類、蔬菜類、植物類、卉藥類、動物類等，并簡介了每一種粥方的功用主治。黃宮繡在《本草求真》中講道：“米雖常食之物，服之不甚有益，而參以藥投，則其力甚巨，米可等為泛常而忽視也。”費伯雄在《食鑒本草》中按風、寒、暑、濕、燥、火、氣、血、陰、陽、痰等項目進行分類，共載藥粥方29個，吳儀洛的《成方切要》、張璐的《本經逢原》、汪昂的《醫方集解》等都有藥粥應用的記載。

2020年以來街道食藥所在區委、區政府及區市場監督管理局的正確領導下，以三城同創為總體目標，緊緊圍繞服務民生、保障安全這一中心任務，始終堅持問題導向，深入開展綜合治理和專項整治，扎實推進依法行政，全面履行各項職能職責，守住了轄區不發生重大藥品、化妝品安全問題的底線，鞏固了藥品、化妝品安全形勢穩定向好的局面。轄區內藥店共21家，醫療機構16家，化妝品68家。現將今年工作情況總結如下：

一．規范藥化監管保障，進一步優化藥化監管模式

（一）牢牢抓住藥品質量監管這條主線，強化藥品標準監管，大力鞏固已認證過的企業藥品GSP認證成果。突出抓好藥品流通領域集中整治，進一步規范藥品市場秩序。一是深化藥品流通監管。開展藥品流通領域違法經營活動集中整治，督促各藥店、醫療機構層層落實責任，確保整治效果。督導轄區16家醫療機構、21家零售連鎖企業，對照十項問題逐一自查；21家零售連鎖企業監督檢查，全年共出動執法185人次，檢查74家次，給予警告1家，給予1家當場行政處罰罰沒款共計1000元。

（二）對照國家總局不合格防曬類化妝品開展進行依法查處的要求，對轄區內化妝品市場進行逐一、逐批次進行清查。按照區局關于對92批次不合格染發類化妝品、104批次不合格染發類化妝品、88批次不合格染發類化妝品進行依法查處的要求開展風險排查、自查自糾、強化監督檢查等。我所化妝品監督檢查共檢查化妝品136家次，出動執法人員288人次。

二．廣泛開展宣傳動員，進一步完善社會共治機制

堅持把行業自律、群眾參與與部門監管緊密結合起來，注重發揮各類市場主體、消費人群在藥品、化妝品監管工作中的積極作用，深入開展宣傳引導，推動形成全社會共同參與的監管工作新格局。一是提高投訴舉報辦理效能。二是強化新聞宣傳引導。三是及時回應社會關切。

世界防治結核病日

藥名：利福噴丁

別名：

分子式：

理化特性：性狀：本品內容物為磚紅色或暗紅色的結晶性粉末、無臭無味。

藥理病理作用：本品具有抗菌譜廣、抗菌力強、作用維持時間長的特點，對結核分枝桿菌、麻風桿菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陽性菌及某些革蘭氏陰性菌，有抑菌或殺菌作用，對利福類以外的抗結核藥物耐藥的結核分枝桿菌有較強的作用。

世界防治結核病日

藥名：鏈霉素

別名：Streptomycin

分子式：

理化特性：性狀：常用其硫酸鹽，為白色或類白色粉末；無臭或幾無臭，味略苦；有引濕性。在水中易镕，在乙醇或氯仿中不溶。其20％水溶液的pH為4．5—7。水溶液較穩定；遇強酸、強堿、脲或其他羰基化合物、半胱氨酸或其他巰基化合物易滅活。

藥理作用：對布氏桿菌、土拉倫桿菌、鼠疫桿菌、小螺菌、肉芽腫英膜桿菌、結核桿菌等有良好的抗菌作用。雖然一些腸道需氧革蘭陰性桿菌，如沙門菌痢疾桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等也包括在本品的抗菌譜中，但由于耐藥菌株廣泛存在而不能應用于這些微生物感染疾病。

小時候，某語文老師曾經隱晦地鼓勵我們“編”作文，公務員之家，全國公務員公同的天地用他的話那叫“創造”。那時作文教學的原則應該是培養小孩子的觀察能力和表達能力吧，但我們的老師似乎比較傾向于培養大家的想象力，他認為作文可以不必％來源于生活，讓大家多些“創造”。

這個法則同樣適用于成人社會。比如說，作為傳統產業的中藥行業也越來越擅長“創造”了。

舉個例子。

曾經高舉“現代中藥”大旗的某制藥企業，近年來把戰略方向調整為做“大健康”產業，認為：“大健康具有兩層含義：一是促進健康的產業，一是降低危害的產業。中藥是典型的促進健康的產業，而酒業屬于大健康的第二種類型，即降低危害的產業。所以說，進軍酒業是在我們的產業布局范圍之內的。“

第一個疑問，在訴求上。

酒精有害健康，人所共知，筆者實在難以理解酒業為什么會屬于“降低危害的產業”。

本文作者：吳會清單位：四川省廣元市第四人民醫院

藥事管理制度不完善、管理水平不高大部分的醫院在成立藥事管理部門時，也制定了相應的管理制度，但是這些制度并沒有得到完善，在藥品供應以及管理上還存在很多的漏洞和問題。并且由于藥事管理得不到重視，藥師在進行藥品的進貨檢驗以及保管等各項工作時，也并沒有完全按照《藥品管理法》來落實，導致管理出現藥劑混亂等情況，給藥品安全帶來較多的隱患問題。

合理調整藥品結構，加強采購管理“新醫改”中對醫院藥事管理提出了更高的要求，要適應這些需要，首先應當對醫院基本用藥范圍進行明確規定，加強對采購的管理，在選擇購進藥物時，應當選擇有效、安全且價格低廉的高品質藥物，嚴禁出現過分追求高利潤的行為。并且根據市場的變化做好庫存調整工作[2]。結合以往用藥情況對藥品使用情況進行及時的分析掌握，加大對特需、控制類藥物的采購管理，盡可能地節約衛生資源。

從注重“藥”的管理轉向“人”的合理用藥管理通過改變藥劑人員在思想上的觀念，從以往“對藥品質量負責”的觀念中走出來，逐漸發展為“對患者負責”的行動。在各項工作中融入“以患者為中心”的服務思想，同時積極參與到臨床診治的過程中，通過臨床接觸改善與患者之間的距離，加大與醫師、護士之間的溝通力度，構建起醫、護、藥的“鐵三角”，不斷發揮崗位效用，及時對患者用藥情況進行跟蹤了解，同時主動與患者進行溝通交流，按照患者的實際經濟情況改善擬定符合患者需求的用藥成本。

開展藥物經濟學研究在臨床治療過程中，藥師結合在經濟信息網絡中獲取的相關數據，按照患者的經濟及治療情況為其擬定特有的用藥防范、計劃等工作，這就稱之為藥物經濟學。藥學經濟學能夠較好地共同進行成分和效果的分析，來提高對藥品費用和管理的控制，藥學經濟的基本思想是以最小的成本發揮最大的效果，亦或者根據患者的情況花費最合理的費用達到最理想的效果。因此，醫院應當將藥物經濟學貫穿到藥事管理中，并逐漸將藥事管理的范圍擴大化，同時建立其藥學情報網絡，加大醫、藥、護、患四者之間的溝通了解，使治療過程能夠更加理想化，治療費用更加科學合理化。

實施處方點評和超常預警，促進合理用藥通過在全院范圍內構建起不同的體制，并加大對藥品的調節力度，針對藥物治療成立專門的委員會，并根據醫院實際需要編制相應的處方集以及合理用藥制度[3]。同時不斷提高在用藥上的宣傳教育力度，并嚴格按照專用和強制的相關制度，創新加強“新醫改”背景下醫院藥事管理，將藥品供應模式逐漸轉變為藥學技術服務模式，使醫院藥事管理能夠快速發揮其功效，帶動醫院藥學技術及服務的不斷進步。同時加大專業人才的培養力度，并將臨床藥學作為基礎，將患者作為服務的中心，全面促進藥事管理在技術和相關管理工作上的再次提升，使患者以更加實惠的價格得到更好的治療，為醫院贏得更好的形象，進而推進醫院快速發展。

本文作者：劉曉嵐工作單位：貴州省腫瘤醫院

藥歷應包括以下內容：(1)一般資料；(2)既往疾病史與用藥史；(3)查體記錄；(4)建議藥物治療計劃，是藥歷最重要的組成部分；(5)藥程錄；(6)療效分析與藥歷小結。對于治療窗較窄而毒副作用較大的藥物,動態監測患者的血藥濃度尤為重要,以便及時調整藥物劑量,避免和減少不良反應的發生。如在檢測中發現某些患者在環孢素A(CsA)用量不變的情況下,CsA血藥濃度較前次有大幅度的升高,出現雙手顫抖、全身燥熱、頭暈、乏力等臨床不適癥狀,血肌酐轉氨酶也有所上升。仔細詢問病史,得知患者為省藥費,未經醫生許可將兩種提升CsA濃度的藥物(黃連素、恬爾心)同時加量服用,且不按時監測血濃度。可見TDM可以正確調整用藥方案,減少ADR的發生。(ADR)監測國外文獻資料顯示，住院患者中有1.5%～35%的患者發生ADR,高達11%的患者因此面臨延長住院天數,增加醫療費用的情況[3]。但臨床用藥不良反應監測的信息主要來源于患者向醫生或護士的反饋,通過每日查房,臨床藥師可協助醫師早期發現ADR,并做適當的處理(停止使用該用藥,更改其他適當的替代藥物)。臨床藥師對ADR表進行收集、統計、整理、分類并儲存入電腦。在所收集到的ADR中,對一些嚴重、罕見的病例上報省藥物不良反應監測中心，做進一步的評價。

在門診設藥物咨詢窗口,由高職稱或高學歷藥師輪流值班,建立藥師與患者面對面的直接聯系,及時解答患者在用藥方面的疑問及相關的藥物信息,用藥后出現的一些副反應等。對于前來咨詢者，隨時記錄在案,用于統計患者咨詢情況,了解患者用藥方面存在的問題。通過開展藥物咨詢服務,及時而準確地發現門診患者的藥物不良反應情況。護理服務是醫療衛生服務的重要組成部分之一,護士是醫囑的直接執行者。包括藥療方案在內的許多診療措施都由護理工作者執行,其效果也直接由護士首先觀察得到。要達到理想的藥物治療效果,不僅依靠臨床藥師與臨床醫師制訂理想的給藥方案,更依靠于護士科學嚴格地執行給藥方案。筆者在臨床實踐中,通過與他們的溝通與交流,結合實際,根據藥代動力學的原理,按照個體化給藥和時辰藥理學的理論,針對每個患者的具體情況,對其給藥間隔、給藥時間進行個體化調整。雖然目前尚做不到完全執行,但加強護士這方面的知識和意識,無疑會給藥物治療的效果帶來益處。在治療藥物監測中,取樣是由護士負責完成的,取樣過程雖然簡單,但頗有講究,根據所測藥物及其采用的測定方法,對樣品的種類、取樣的多少、是否抗凝、取樣時間、取樣部位都有一定的要求,而很多護士對此不甚了解。如心功能不全患者的地高辛濃度檢測報告為4.5mg•mL-1,而該患者臨床表現尚可,腎功能良好。經調查,因護士取血并不是在服藥后8～18h,而剛好在服藥后2h的峰濃度時間。經重新檢測,濃度為1.3mg•mL-1。在藥品不良反應監察方面,取得護理工作者的協作是很有意義的。

要實施藥學服務,藥師可授權參與用藥決策,負責監控給藥過程,觀察患者用藥反應并實行必要調整,追蹤藥物使用的最后結果,進行必要的評價。臨床藥師素質不高，沒有進行正規的臨床藥學專業訓練高年資藥師知識老化,需要更新；青年藥師受以化學為主線的高等藥學教育,缺乏臨床醫學知識,與醫生共同語言較少。臨床藥師知識尚缺乏廣度和深度，不夠專、精。醫院領導重視不夠臨床藥學工作短期無經濟效益,但長遠來看，可改善醫院的服務質量和治療水平。臨床藥學工作必須得到醫院領導的支持,醫院應在人力、物力、財力方面予以保障。

世界防治結核病日

藥劑名稱：利福平

別名：甲哌利福霉素、甲哌力復霉素RifampicinRifaldin、RFP

主要成分和含量：

性狀：為鮮紅色或暗紅色結晶性粉末，無臭、無味。易溶于氯仿，幾乎不溶于水。

藥理和應用：本品為力復霉素SV的半合成類似物，對結核桿菌高度敏感，在宿主細胞內外對結核桿菌和其它分枝桿菌（包括麻風桿菌等）均有明顯的殺菌作用。對腦膜炎球菌、流感、嗜血桿菌、金葡菌、表皮鏈球菌、肺炎軍團菌等也有一定抗菌作用，對大型病毒、衣原體有抑制作用。結核桿菌對本品易產生耐藥性，故常與其它抗結核藥，如異煙肼、乙胺丁醇等合用，以加強作用并延遲耐藥菌株的產生。本品是通過抑制細菌RNA聚合酶阻礙mRNA合成。達到殺菌作用。與其它抗結核藥之間無交叉耐藥性，故對其它抗結核藥已耐藥的變異菌株同樣有效，公務員之家，全國公務員共同的天地臨床主要用于各型結核病。

摘要：目的：探討藥學服務管理對降糖藥合理應用的影響。方法：選取2016年1月～2017年2月期間象山石浦中心衛生院160例2型糖尿患者者，根據隨機數字法，將其分為對照組（常規管理）和觀察組（藥學服務管理），每組各80例，比較兩組患者管理前后空腹血糖、餐后2h血糖水平，患者對治療依從性。結果：與對照組相比，觀察組患者管理后空腹血糖及餐后2h血糖水平均明顯降低（P＜0．05）；與對照組相比，觀察組患者對治療依從性明顯增高（P＜0．05）。結論：藥學服務管理能夠明顯提高降糖藥物的合理應用，有效控制患者的血糖水平，提高患者對治療的依從性。

關鍵詞：藥學服務管理；降糖藥；合理應用；滿意度

糖尿病作為臨床常見慢性疾病之一，以高血糖、身體消瘦、多器官受損為主要癥狀，嚴重影響著患者的生活質量［1］。我國糖尿病治療的血糖控制達標率并不十分理想，而且患者多有既往口服降糖藥物治療史，部分醫療機構缺乏針對性血糖控制管理［2］。因此，通過藥學服務管理，給予糖尿患者者健康宣教、藥物指導、運動療法等全面的服務管理，做好糖尿患者者合理應用降糖藥物，提高患者對治療的依從性，力求有效控制患者的血糖水平［3］。本研究中，2016年1月～2017年2月期間象山石浦中心衛生院2型糖尿患者者，給予藥學服務管理，取得了較好的臨床效果。

1資料與方法

1．1一般資料選取2016年1月～2017年2月期間我院160例2型糖尿患者者，根據隨機數字法，將其分為對照組（常規管理）和觀察組（藥學服務管理），每組各80例。80例對照組中，男46例、女34例，年齡34～75歲，病程3～35個月；80例觀察組中，男47例、女33例，年齡35～75歲，病程3～36個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異沒有統計學意義（P＞0．05），具有可比性。1．2服務管理方法對照組采用常規服務管理，觀察組建立糖尿患者者健康檔案，掌握患者服用降糖藥情況，及出院帶藥種類等內容，給予針對性的藥學服務管理：①健康宣教［4］：定期組織糖尿病健康知識講座，耐心講述糖尿病致病因素、治療方法、自我保健、注意事項等相關知識，發放糖尿病健康小冊子，并給予患者藥學咨詢等服務，提高患者對糖尿病相關知識認知度，督促患者嚴格遵醫囑服藥，不能擅自更改藥物劑量或更換藥物。②用藥指導［5］：教會患者看降糖藥物的說明書，針對磺胺類、雙胍類、胰島素增敏劑、α－糖苷酶抑制劑等降糖藥物，詳細介紹其作用機制、服藥時間、注意事項等內容，著重介紹患者服用藥物的服用方法、常見不良反應及應對措施，告知患者不能擅自停藥。③心理支持及運動療法［6］：主動與患者交流、溝通，指導患者規范用藥，消毒患者對降糖藥物的錯誤觀念，使其積極配合治療并規范用藥，針對患者自身情況，指導患者適當進行體育鍛煉，提高患者機體免疫力。④加強與臨床醫師的溝通［7］：及時將最新藥學情報，及時分享給臨床醫師，注重降糖藥物信息交流，協助臨床醫師選取合適的降糖藥物，及時糾正臨床降糖藥物的不合理用藥，制定合適的降糖藥物治療方案，建議臨床醫師簡化治療方案，協助臨床醫師處理用藥期間不良反應。1．3觀察指標比較兩組患者管理前后空腹血糖、餐后2h血糖水平?；颊叱鲈簳r，自制患者服藥依從性調查表，針對患者是否遵醫囑按時、按量服用降糖藥物，將治療依從性分為完全依從（患者遵醫囑嚴格按時、按量服用降糖藥物）、部分依從（患者部分遵醫囑服用降糖藥物）、未依從（患者未遵醫囑服用降糖藥物），依從性＝（完全依從＋部分依從）／總例數［8］。1．4統計學方法采用SPSS17．0統計學軟件，計量資料以（均數±標準差）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0．05表示差異顯著，具有統計學意義。

2結果