血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率正在逐年上升，隨著血液病大劑量化療等治療手段的普遍應(yīng)用，許多血液病的療效得到明顯提高。由于疾病本身導(dǎo)致體內(nèi)白細胞的質(zhì)和量發(fā)生變化，以及大劑量化療引起的粒細胞缺乏，常常繼發(fā)侵襲性真菌感染，成為此類患者病情加重甚至死亡的主要原因之一[1]。及時判斷危險因素，結(jié)合患者病情合理選用抗真菌藥物治療，對于延長患者的生存期至關(guān)重要。本文通過對1例白血病合并侵襲性肺部真菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護，從抗真菌治療方案制訂、化療方案和抗真菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)護等方面入手，探討臨床藥師在血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的藥學(xué)監(jiān)護切入點。

1病例概況

患者，男，48歲，因確診急性淋巴細胞白血病2個月于2011年8月21日入院化療?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、高熱，診斷為：急性淋巴細胞白血?。˙細胞型）。2011年6月5日開始予VILP方案誘導(dǎo)化療，化療過程中出現(xiàn)骨髓抑制、肺部真菌感染、肺炎克雷伯氏菌敗血癥等，患者嚴(yán)重中性粒細胞減少持續(xù)1月余，予粒細胞集落刺激因子升白細胞，加用伏立康唑、美羅培南、替考拉寧控制感染，上述并發(fā)癥好轉(zhuǎn)。2011年7月18日開始予Hyper-CVAD-B方案化療，輔以護心、護肝、護胃、止吐等支持治療。出院后因咳嗽、咳痰，予伏立康唑抗菌治療效果不佳，更換為兩性霉素B注射劑抗真菌治療，8月13日復(fù)查CT示：雙下肺感染病灶加重，雙側(cè)胸腔積液增多。改兩性霉素B注射劑為卡泊芬凈抗真菌處理，患者癥狀改善。8月22日骨髓細胞學(xué)檢查回報：骨髓增生活躍（+），原幼稚淋巴細胞占57%。入院體格檢查示：T36.0℃，P78次•min-1，R18次•min-1，BP122/75mmHg（1mmHg=0.133kPa）。雙肺呼吸音粗，未及明顯啰音。心音有力。腹軟，肝、脾捫及欠滿意。雙下肢無浮腫。血常規(guī)示：PLT207×109•L-1，HGB93g•L-1，RBC3.31×1012•L-1，Neu1.22×109•L-1，WBC2.12×109•L-1。血生化：ALT20IU•L-1，AST20IU•L-1，Cr95μmol•L-1，BUN4.8mmol•L-1。C反應(yīng)蛋白1.1mg•L-1。入院診斷為：1）急性淋巴細胞性白血?。˙細胞型）；2）侵襲性肺部真菌感染。

2主要治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護

患者于8月23日行Hyper-CVAD-A方案（環(huán)磷酰胺1.0g第1~3天，長春地辛4mg第1、8天，吡柔比星70mg第4天，地塞米松40mg第1~4天,第8~11天）化療。8月25日肺部CT示：右肺上葉尖段及下葉炎癥；右肺下葉背段、左肺上葉舌段炎癥基本同前；左肺下葉炎癥范圍較前擴大；心包積液較前明顯增多；雙側(cè)胸腔少量積液基本同前。8月26日給予米卡芬凈150mg聯(lián)合兩性霉素B從第1天10mg，第2天25mg至第3天50mg維持治療。9月5日血常規(guī)示：WBC0.62×109•L-1，Neu0.04×109•L-1，HGB81g•L-1，PLT46×109•L-1；肝腎功能：ALT121IU•L-1，Cr155μmol•L-1，BUN10.1mmol•L-1，K+2.86mmol•L-1。給予升白、補鉀、護肝等對癥治療。9月6日復(fù)查肺部CT回報：雙肺炎癥較前明顯吸收；心包積液較前減少；雙側(cè)胸腔少量積液吸收?；颊咭话闱闆r好轉(zhuǎn)，出院。

2.1藥學(xué)監(jiān)護點1：抗真菌治療方案的制訂該患者已經(jīng)行VILP方案和Hyper-CVAD-B方案化療，但是復(fù)查骨髓細胞學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)化療后仍未緩解，考慮為難治性急性淋巴細胞白血病。本次入院化療后第3天肺部CT發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染無改善，左下肺葉炎癥范圍較前擴大，因此患者的抗真菌治療難度較大。該患者存在眾多高危因素包括：血液惡性腫瘤；既往嚴(yán)重的中性粒細胞減少時間持續(xù)1月余；本次化療為Hyper-CVAD-A方案，化療強度大；患者曾接受廣譜抗菌藥物美羅培南、替考拉寧控制感染；患者存在肺部侵襲性真菌感染，化療可致感染加重；化療方案中含有地塞米松40mg，且使用時間長達8d。該患者的生存率受以上眾多高危因素的影響，聯(lián)合使用抗真菌藥物治療非常必要。歐洲白血病感染會議的《Europeanguidelinesforantifungalmanagementinleukemiaandhematopoieticstemcelltransplantrecipients:theECIL3--2009update》（以下簡稱ECIL2009）推薦聯(lián)合抗真菌方案用于侵襲性曲霉菌感染的補救治療，其中推薦藥物有卡泊芬凈+兩性霉素B或卡泊芬凈+伏立康唑[2]?；颊呒韧褂梅⒖颠蜃鳛槌跏贾委?，第二次化療時繼續(xù)使用伏立康唑無效，提示對伏立康唑耐藥。根據(jù)《Treatmentofaspergillosis:clinicalpracticeguidelinesoftheinfectiousdiseasessocietyofAmerica2008》（以下簡稱《曲霉菌IDSA指南》），對在唑類藥物預(yù)防或抑制治療過程中出現(xiàn)突破性侵襲性曲霉菌病時，應(yīng)換用另一類藥物[3]。因此，臨床藥師推薦使用兩性霉素B注射劑聯(lián)合米卡芬凈進行抗真菌治療。

摘要：侵襲性真菌感染(IFI)又稱深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染。近年來，隨著大劑量免疫抑制劑、化療藥物以及廣譜抗生素的應(yīng)用，IFI的發(fā)病率顯著上升。引起IFI的病原菌譜也發(fā)生了變化，以往常見的白念珠菌感染呈下降趨勢，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少見真菌呈上升趨勢，且耐藥率逐年增加[1]。此外，IFI的診斷、預(yù)防和治療均存在局限性，因而其患病率與致死率逐年增加[2，3]，已經(jīng)成為臨床上面臨的重要課題。

關(guān)鍵詞：真菌感染;診斷;抗真菌藥物;綜述文獻

一、實驗室診斷

1.1常規(guī)診斷方法

真菌感染的實驗室常規(guī)診斷包括顯微鏡涂片檢查、真菌培養(yǎng)檢查和組織病理學(xué)檢查等。顯微鏡檢查是最簡單和實用的真菌學(xué)診斷方法，可以反映真菌在組織中的寄生形態(tài)，但無法確定病原菌種類。真菌培養(yǎng)可提高病原體檢出的陽性率，并依據(jù)其對藥物的敏感性而選擇適宜的治療藥物，但培養(yǎng)檢查要結(jié)合直接鏡檢的結(jié)果，必要時應(yīng)多次重復(fù)檢查。組織病理學(xué)檢查對于確定致病菌在組織內(nèi)寄生的情況并了解宿主的反應(yīng)十分重要，一旦在組織切片中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和(或)孢子，即為診斷的有力證據(jù)，但其敏感性有待進一步提高[4]。

1.2非培養(yǎng)診斷方法

【關(guān)鍵詞】真菌感染

深部真菌感染又稱侵襲性真菌感染,主要發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)。近年來,由于廣譜抗生素、免疫抑制劑及皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用，器官移植、放射治療等診療技術(shù)的開展，臨床真菌感染日漸增多，已成為醫(yī)院感染的常見病原菌之一；同時,抗真菌感染的治療或預(yù)防性治療導(dǎo)致了耐藥菌株的產(chǎn)生［1］。為了解本院臨床深部真菌感染及耐藥狀況，現(xiàn)對2006年臨床送檢標(biāo)本中所分離的深部真菌和藥敏結(jié)果進行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1菌株來源

2006年1至12月,從本院感染患者留取的標(biāo)本(痰、咽拭子、尿液、大便、血液、分泌物、胃液、胸腹水、腦脊液、引流液、膿液、靜脈插管)中分離出的深部真菌。

1.2儀器與試劑

【摘要】目的探討上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房患者肺部真菌感染發(fā)病的易患因素、臨床特征和治療。方法采用回顧性調(diào)查方法對年6月～年12月收住內(nèi)科的經(jīng)微生物檢查證實54例繼發(fā)肺部真菌感染的患者進行分析。結(jié)果在呼吸內(nèi)科病房中，院內(nèi)肺部真菌感染發(fā)生率為38%，慢性阻塞性肺疾?。?18%）是繼發(fā)院內(nèi)肺部真菌感染最常見的基礎(chǔ)疾病，長期使用廣譜抗生素（963%）、低蛋白血癥（593%）、長期使用糖皮質(zhì)激素（333%）及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，確診需結(jié)合痰培養(yǎng)，組織病理學(xué)和臨床表現(xiàn)來確定，病原菌以白色假絲酵母菌（611%）為主，氟康唑治療有效率922%。結(jié)論院內(nèi)肺部真菌是呼吸系統(tǒng)疾病繼發(fā)感染的重要病原體，而白色假絲酵母菌是院內(nèi)肺部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治療外，積極的綜合治療有助于提高真菌感染的治愈率。

【關(guān)鍵詞】肺；院內(nèi)感染；真菌

analysisonnosocomialpulmonaryfungalinfectioninrespiratorydepartmentward

caizhu-ying，tangji-hong，wanglei，etal.departmentofrespiratorydiseases，putuohospital，shanghaiuniversityoftcm，shanghai200062，china

［abstract］objectivetostudythesusceptiblefactors，clinicalfeaturesandtreatmentsofnosocomialpulmonaryfungalinfectioninthewardofrespiratorydepartment.methodsthechartfilesof54patientswithnosocomialpulmonaryfungalinfectionadmittedfromjunetodecemberinthewardofrespiratorydepartmentwerereviewed.resultstheincidencerateofnosocomialpulmonaryfungalinfectionwas38%.copd(518%)wasthemainpredisposingdisease，andcandidiasis(611%)wasthemostcommonpathogen.themainsusceptiblefactorsassociatedwithnosocomialpulmonaryfungalinfectionarelong-termuseofbroad-spectrumantibiotics(963%)，hypoalbuminemia(593%)，long-termuseofadrenocorticalsteroid(333%)，anddiabetesmellitus.thereisnospecificclinicalfeature.fluconazole(922%)binedtherapyaswellastreatingfungusinfectionareimportantmeasurestoincreasethecurerateofnosocomialpulmonaryfungalinfection

［keywords］lung；nosocomialinfection；fungal

【關(guān)鍵詞】抗真菌藥；,,多烯類；,,三唑類；,,棘白菌素類

摘要：近20多年來，隨著大量廣譜抗生素的應(yīng)用、骨髓和臟器的移植、皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用、艾滋病發(fā)病率的增加、各種導(dǎo)管的介入和真菌檢測技術(shù)的提高，念珠菌血癥和系統(tǒng)性曲霉感染逐漸增多。北京協(xié)和醫(yī)院報道在四個不同年代敗血癥血培養(yǎng)的結(jié)果顯示，1994～1995年真菌發(fā)生率為81%；2000年為67%。20年149例真菌感染的分析顯示，真菌感染呈逐年上升的趨勢。臨床上已有耐氟康唑的念珠菌和耐兩性霉素B的曲霉存在。因此需要新的抗真菌藥物。目前即將推出和已上市的新藥有：多烯類的制霉菌素脂質(zhì)體、兩性霉素B脂質(zhì)體劑型AmBisome、兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物Abelect、兩性霉素B膠樣分散體Amphotec、伊曲康唑口服液和注射劑、伏立康唑注射劑和口服片劑以及卡泊芬凈注射劑。各種新藥均有其特點與不良反應(yīng)，但總的是新藥的開發(fā)和臨床應(yīng)用，將會對侵性真菌感染提供有力的治療措施，真菌感染的治療前景將會有進一步的改觀。

關(guān)鍵詞：抗真菌藥；多烯類；三唑類；棘白菌素類

在過去的二十年里，隨著大量廣譜抗生素的應(yīng)用、骨髓器官移植的開展、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，導(dǎo)管介入治療，特別是艾滋病的流行，念珠菌血癥和系統(tǒng)性曲霉病等系統(tǒng)性真菌感染逐漸增多。資料顯示，上述人群中深部真菌感染發(fā)生率約為11%～40%，病死率為40%［1～3］。北京協(xié)和醫(yī)院四個不同年代敗血癥培養(yǎng)的結(jié)果顯示，1994～1995年真菌敗血癥的發(fā)生率高達81%［4］；2000年真菌敗血癥的發(fā)生率達67%。20年149例真菌感染的分析顯示，真菌感染呈逐年上升趨勢［5］。去氧膽酸兩性霉素B(AMB)作為治療系統(tǒng)性真菌感染的廣譜抗真菌藥已成為治療真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于不良反應(yīng)限制了其廣泛應(yīng)用。臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有耐氟康唑的念珠菌和耐兩性霉素B的曲霉存在，因此近年來一些新的抗真菌藥物包括三唑類、棘白菌素類以及毒性較小的兩性霉素B衍生制劑不斷出現(xiàn)，應(yīng)用于臨床取得顯著療效［6］。治療系統(tǒng)性真菌感染的藥物現(xiàn)共有多烯類(兩性霉素B及其衍生物)、三唑類(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等)、嘧啶類(如氟胞嘧啶)、棘白菌素類(如卡泊芬凈)、復(fù)方磺胺甲口惡唑等。第一個治療系統(tǒng)性真菌感染的抗真菌藥物制霉菌素由于毒性大而逐漸被停用；1959年兩性霉素B產(chǎn)生，在20世紀(jì)70年代早期和80年代分別研究出氟胞嘧啶和酮康唑，隨著氟胞嘧啶的臨床應(yīng)用很快出現(xiàn)對氟胞嘧啶耐藥現(xiàn)象，而酮康唑的毒性也使其臨床應(yīng)用受到很大的限制。20世紀(jì)90年代三唑類如氟康唑、伊曲康唑由于療效確定且不良反應(yīng)較少，迅速廣泛用于臨床治療系統(tǒng)性真菌感染。自1990年至今的14年中，先后上市并應(yīng)用于臨床的藥物有氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B的不同劑型［包括兩性霉素B脂質(zhì)體(LAMB)、兩性霉素B膠體分散體(ABCD)、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物(ABLC)］，卡泊芬凈(caspofungin)及伏立康唑等。不久還有其它更多的藥物將應(yīng)用于臨床如普沙康唑(posaconazole)、拉夫康唑(ravuconazole)、制霉菌素脂質(zhì)體(liposomalnystatin,nystatinLF,商品名：Nyotran)以及micafungin(FK463)這些藥物不但毒副作用少，而且在某種程度上比兩性霉素B效果還好［6］。

1多烯類藥物

(1)制霉菌素脂質(zhì)體制霉菌素屬多烯類抗真菌藥，具有廣譜抗真菌作用，對新型隱球菌、念珠菌屬、曲霉等均有良好作用，經(jīng)皮膚黏膜用藥不吸收，口服幾乎全部自糞便排出對深部真菌感染無治療作用，注射用藥腎毒性大。臨床上僅限于局部治療口咽部、胃腸道及陰道真菌感染。Aronex公司將游離制霉菌素包裹在多層脂質(zhì)中，研制出注射用制霉菌素脂質(zhì)體(liposomalnystatin,NystatinLF，現(xiàn)進入注冊階段)。其抗菌活性和抗菌譜與制霉菌素相仿，對念珠菌屬、新型隱球菌、曲霉、根霉、鐮孢霉、毛霉、梨頭霉和球孢子菌屬等均有抗菌活性。本品體外不但對白念珠菌有效包括對部分耐兩性霉素B的白念珠菌亦具有良好活性，而且對非白念珠菌如克柔念珠菌、光滑念珠菌、滑念珠菌和熱帶念珠菌均具有活性，但不及對白念珠菌。能有效抑制全部受試曲霉株包括伊曲康唑耐藥株；對黃曲霉的抗菌活性略優(yōu)于兩性霉素含脂復(fù)合制劑，但不及兩性霉素B和伊曲康唑［7］。本品對臨床常見真菌分離株的最小殺菌濃度(MFC)和最小抑菌濃度(MIC)相差不大，在人體內(nèi)呈非線性藥動學(xué)，藥物終末半衰期隨給藥劑量增加相應(yīng)延長，給藥劑量范圍在025～075mg/kg時，AUC呈線性增長；劑量增加至075～10mg/kg，AUC不再改變，代謝達飽和狀態(tài)［8］。本品易于和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)合，在肺、肝、脾組織中達到較高濃度，由于本品主要經(jīng)腎臟排泄，因此腎組織中也有較高的濃度。本品表現(xiàn)出良好的安全性，主要的不良反應(yīng)有低鉀血癥(約占25%)、腎功能損害(每日劑量6mg/kg以上時可能發(fā)生)；快速靜脈點滴可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難，偶有皮疹、肝功能損害，但不影響治療，無需停藥。(2)兩性霉素B及其不同劑型為多烯類抗真菌藥，與真菌細胞膜麥角固醇結(jié)合，膜滲透性改變導(dǎo)致真菌死亡。該藥抗菌譜廣，幾乎對所有的真菌都有較強的抗菌作用，對某些嚴(yán)重的深部真菌病如新生隱球菌腦膜炎、侵襲性曲霉病，特別是對免疫缺陷或嚴(yán)重粒細胞缺乏的患者的治療以及某些地方性真菌病如球孢子菌病、組織胞漿菌病、皮炎芽生菌病等仍需應(yīng)用兩性霉素B，因此迄今仍是許多危重深部真菌感染治療的首選藥物?，F(xiàn)已有三種不同的脂質(zhì)體劑型問世，它們由兩性霉素B用脂質(zhì)或脂質(zhì)體包裹或交織而成，使之能迅速被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)所攝取，減少與蛋白質(zhì)的結(jié)合，從而改善兩性霉素B的體內(nèi)過程和毒理學(xué)特性，具有與兩性霉素B相等的臨床療效，且發(fā)生的與輸注相關(guān)的毒性反應(yīng)和腎毒性明顯減少。①兩性霉素B脂質(zhì)體劑型(AMBisome)，是用脂質(zhì)體將兩性霉素B包裹而成；②兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物(ABLC)，商品名Abelect，是脂質(zhì)體與兩性霉素B交織而成；③兩性霉素膠樣分散體(ABCD)，商品名Amphocil和Amphotec是用膽固醇硫酸酯與等量的兩性霉素B混合包裹而成。

摘要：結(jié)合長期在呼吸科臨床治理和護理工作的經(jīng)驗，分析老年住院患者發(fā)生院內(nèi)內(nèi)科呼吸感染的相關(guān)因素。針對呼吸科老年患者的病理和心理特點，對老年人呼吸感染的預(yù)防進行初步探討，為老年呼吸內(nèi)科感染的預(yù)防提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：老年；院內(nèi)內(nèi)科呼吸感染；肺部感染；預(yù)防措施

近年來，由于各種因素的影響，我國醫(yī)院老年人感染的發(fā)病率和死亡率每年在呈增長的趨勢，其中又以老年人的呼吸道發(fā)病率最高。造成這種現(xiàn)象的原因很多。本文就針對老年人呼吸內(nèi)科感染部位及其主要原因作一分析，然后探討它的措施，以期拋磚引玉。

一、老年人醫(yī)院感染的易發(fā)部位

筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗及在我工作過的醫(yī)院的呼吸內(nèi)科老年患者作為研究對象。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助性檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部制定的診斷方法進行診斷判斷。一般來說，老年人在醫(yī)院感染的部位通常是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，經(jīng)過對在醫(yī)院住院的老年患者的統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，對于老年人來說，主要以呼吸系統(tǒng)感染為主；其次為消化系統(tǒng)感染和泌尿道感染。呼吸內(nèi)科患者大部分年齡較大、患病時間較長，且容易反復(fù)發(fā)病，許多患者還長時間大量使用廣譜抗菌素，這些都容易造成呼吸感染，加之個別醫(yī)務(wù)人員護理和病房管理不到位，這些都成為醫(yī)院感染潛在的發(fā)病因索。

二、老年呼吸內(nèi)科感染的主要原因

摘要：結(jié)合長期在呼吸科臨床治理和護理工作的經(jīng)驗，分析老年住院患者發(fā)生院內(nèi)內(nèi)科呼吸感染的相關(guān)因素。針對呼吸科老年患者的病理和心理特點，對老年人呼吸感染的預(yù)防進行初步探討，為老年呼吸內(nèi)科感染的預(yù)防提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：老年;院內(nèi)內(nèi)科呼吸感染;肺部感染;預(yù)防措施

近年來，由于各種因素的影響，我國醫(yī)院老年人感染的發(fā)病率和死亡率每年在呈增長的趨勢，其中又以老年人的呼吸道發(fā)病率最高。造成這種現(xiàn)象的原因很多。本文就針對老年人呼吸內(nèi)科感染部位及其主要原因作一分析，然后探討它的措施，以期拋磚引玉。

1老年人醫(yī)院感染的易發(fā)部位

筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗及在我工作過的醫(yī)院的呼吸內(nèi)科老年患者作為研究對象。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助性檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部制定的診斷方法進行診斷判斷。一般來說，老年人在醫(yī)院感染的部位通常是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，經(jīng)過對在醫(yī)院住院的老年患者的統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，對于老年人來說，主要以呼吸系統(tǒng)感染為主；其次為消化系統(tǒng)感染和泌尿道感染。呼吸內(nèi)科患者大部分年齡較大、患病時間較長，且容易反復(fù)發(fā)病，許多患者還長時間大量使用廣譜抗菌素，這些都容易造成呼吸感染，加之個別醫(yī)務(wù)人員護理和病房管理不到位，這些都成為醫(yī)院感染潛在的發(fā)病因索。

2老年呼吸內(nèi)科感染的主要原因

論文關(guān)鍵詞：那他霉素真菌性角膜炎臨床應(yīng)用

論文摘要：那他霉素是一種多烯大環(huán)內(nèi)酯類抗真菌抗生素，是治療真菌性角膜炎的有效藥物。參考近年國內(nèi)外的相關(guān)文獻，對那他霉素的作用機制、抗菌活性及其治療真菌性角膜炎的臨床應(yīng)用進行綜述。

Keywords：natamycin;fungalkeratitis;clinicalapplication

Abstract：Natamycinisapolyenemacrolideantifungalantibioticandisaneffectiveagentintreatingfungalkeratitis.Thisreviewsummarizesthemechanismofaction,antifungalactivityandclinicalapplicationofnatamycinbyreferringtotherecentliterature.

真菌性角膜炎（fungalkeratitis，F(xiàn)K）是致盲率較高的感染性疾病。近年由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，器官移植和導(dǎo)管手術(shù)的廣泛開展及艾滋病的出現(xiàn)和傳播，使得致病性真菌感染的幾率增加，F(xiàn)K發(fā)生率逐年升高。自然界中真菌種類繁多，目前報道的感染人類角膜的真菌有70余種，鐮刀菌菌屬和曲霉菌菌屬是我國主要的眼部致病真菌菌屬[1-3]。那他霉素（natamycin，NTM）又稱匹馬霉素，屬于多烯類大環(huán)內(nèi)酯廣譜抗真菌抗生素，可用于治療FK?，F(xiàn)將NTM治療FK中的應(yīng)用作一介紹。

1NTM治療FK的實驗研究

【摘要】結(jié)合長期在呼吸科臨床治理和護理工作的經(jīng)驗，分析老年住院患者發(fā)生院內(nèi)內(nèi)科呼吸感染的相關(guān)因素。針對呼吸科老年患者的病理和心理特點，對老年人呼吸感染的預(yù)防進行初步探討，為老年呼吸內(nèi)科感染的預(yù)防提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】老年；院內(nèi)內(nèi)科呼吸感染；肺部感染；預(yù)防措施

近年來，由于各種因素的影響，我國醫(yī)院老年人感染的發(fā)病率和死亡率每年在呈增長的趨勢，其中又以老年人的呼吸道發(fā)病率最高。造成這種現(xiàn)象的原因很多。本文就針對老年人呼吸內(nèi)科感染部位及其主要原因作一分析，然后探討它的措施，以期拋磚引玉。

一、老年人醫(yī)院感染的易發(fā)部位

筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗及在我工作過的醫(yī)院的呼吸內(nèi)科老年患者作為研究對象。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助性檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部制定的診斷方法進行診斷判斷。一般來說，老年人在醫(yī)院感染的部位通常是呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，經(jīng)過對在醫(yī)院住院的老年患者的統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，對于老年人來說，主要以呼吸系統(tǒng)感染為主；其次為消化系統(tǒng)感染和泌尿道感染。呼吸內(nèi)科患者大部分年齡較大、患病時間較長，且容易反復(fù)發(fā)病，許多患者還長時間大量使用廣譜抗菌素，這些都容易造成呼吸感染，加之個別醫(yī)務(wù)人員護理和病房管理不到位，這些都成為醫(yī)院感染潛在的發(fā)病因索。

二、老年呼吸內(nèi)科感染的主要原因

1臨床資料

患者，男性，78歲，身高175cm，體重63kg。主因“間斷發(fā)熱2月，再發(fā)半月”入院。2月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，抗感染、中藥(具體品種用法用量不詳)治療可好轉(zhuǎn)，半月前無明顯誘因再次發(fā)熱，體溫均在38.5℃以上，無時間規(guī)律，最高達40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，輕微咳嗽，有痰不易咳出，喘息、氣急明顯，自服解熱鎮(zhèn)痛藥(具體品種用法用量不詳)5天、靜點左氧氟沙星(0.3g，1次/日)10天，效果不佳。為進一步診治入我院。既往史：無特殊，無藥物過敏史。查體：體溫38.6℃，心率75次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg。消瘦，呼吸急促，急性病面容，口唇略發(fā)紺，右肺底可聞及濕啰音，雙下肢浮腫，桶狀胸，肋間隙增寬，其它無異常。診斷：發(fā)熱原因待查。

2抗感染治療方案及藥學(xué)服務(wù)

第1天：最高體溫38.6℃，取痰、血做細菌培養(yǎng)，給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染治療。第2天：體溫36.6℃，白細胞(WBC)6.20×109•L-1，中性粒細胞比值(NEU)66.20%，單核細胞比值18.50%。C-反應(yīng)蛋白(CRP)132mg•L-1、紅細胞沉降率(ESR)97mm•h-1、降鈣素原(PCT)0.18ng•ml-1，胸部CT示：雙側(cè)間質(zhì)性炎癥，肺氣腫，右側(cè)胸腔少量積液，肝、腎功能正常。繼續(xù)抗感染治療。臨床藥師藥學(xué)服務(wù)：由患者的癥狀、體征及炎癥指標(biāo)CRP、ESR、PCT的升高，并結(jié)合胸部CT，提示感染性疾病，并高度懷疑由細菌引起，且不排除真菌所致感染，建議臨床醫(yī)師做真菌葡聚糖試驗，被采納。理由：①在國內(nèi)不明原因發(fā)熱的病因以感染、腫瘤、結(jié)締組織－血管性疾病占前3位+。感染性疾病是不明原因發(fā)熱的第一位原因，可高達30%～60%，其中以細菌引起的感染性不明原因發(fā)熱居多；②非病毒感染。PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥時它在血漿中的水平升高，病毒感染時PCT不會升高；③真菌？患者高齡、既往應(yīng)用過抗菌藥、肺間質(zhì)疾病等均是真菌感染的高危因素，雖然侵襲性真菌感染時PCT可以增高，但局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時患者的PCT不升高，因此PCT結(jié)果對真菌感染的診斷價值也是有限的。初始抗感染選用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，臨床藥師認為合理。首先分析一下患者院外靜點左氧氟沙星治療效果不佳的原因：①未覆蓋病原菌？參考《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診斷和治療指南》：需入院治療、但不必收住ICU的患者，常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。左氧氟沙星除厭氧菌、呼吸道病毒未覆蓋外，對以上其他病原菌均有良好的抗菌作用；②病原菌產(chǎn)生耐藥？參考《CAP診斷和治療指南》，近期應(yīng)用過抗生素，常見病原體為耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。由此分析示左氧氟沙星僅對耐藥肺炎鏈球菌抗菌作用差。綜上分析，選用哌拉西林鈉舒巴坦鈉合理的理由：①哌拉西林鈉舒巴坦鈉主要用于銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的感染，對多數(shù)革蘭陽性菌亦有抗菌活性，同時對厭氧菌也有抗菌活性；②哌拉西林鈉舒巴坦鈉是哌拉西林鈉與舒巴坦鈉按不同比例組成的復(fù)方制劑，其中舒巴坦對由β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆性的抑制作用；③哌拉西林與左氧氟沙星作用機制不同，可以增加抗菌的敏感性。左氧氟沙星是通過抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶(細菌拓撲異構(gòu)酶)的活性，阻礙細菌DNA的復(fù)制而達到抗菌作用，而哌拉西林鈉主要通過干擾細菌細胞壁的合成而起殺菌作用。

第3天：體溫37.3℃，輕微咳嗽，發(fā)熱時喘息、氣急；右肺可聞及濕啰音。痰培養(yǎng)示：未發(fā)現(xiàn)致病菌；抗核抗體正常。加用多西環(huán)素聯(lián)合抗感染。臨床藥師藥學(xué)服務(wù)：與臨床醫(yī)師共同制定抗感染方案，加用多西環(huán)素聯(lián)合抗感染。初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進行評價。該患第2天體溫雖有下降，但第3天又升高，提示感染控制不佳。分析原因：藥物未能覆蓋致病菌或特殊病原體感染(如分枝桿菌、真菌等)。多西環(huán)素的抗菌譜除對常見的革蘭氏陽性球菌，陰性桿菌具有很好的抗菌作用外，還對衣原體，立克次體，支原體等有抑制作用，其機制是通過干擾敏感菌的蛋白質(zhì)合成。因此哌拉西林鈉舒巴坦鈉聯(lián)合多西環(huán)素既可通過不同機制作用增強細菌對藥物的敏感，還可在增加抗菌強度的同時擴大抗菌譜。

第5天，仍發(fā)熱，最高體溫38.3℃，輕微咳嗽，幾乎無痰，真菌葡聚糖試驗陰性；為進一步明確診斷相應(yīng)的檢查結(jié)果示：腹部彩超：脾大，脾不均質(zhì)改變；肥達氏試驗、布氏桿菌凝集試驗陰性；肝炎抗體陰性；腫瘤癌胚抗原(CEA)：3.21ng/ml。繼續(xù)治療。