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申請人：姓名、性別、出生年月、民族、籍貫、工作單位、住址。

申請人于何時何地被告知將受到何種行政處罰，申請人對此持有異議，根據《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條之規定，特此要求舉行聽證。

此致

被申請機關的名稱

申請人：

年月日