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申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或單位、住所

被申請人：名稱

住所地：_____________________________________________

法定代表人：姓名、職務

請求事項：___________________________________________

事實與理由：_______________________________________________

___________________________________________________

此致

__________人民法院

申請人：（簽名）

年月日