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自訴人：（身份基本情況）

被告人：（同上）

案由：（列明案件罪名）

訴訟請求：

請求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。

事實與理由：

······（寫明被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節和危害后果等案件情況，并寫明起訴的法律依據）

證據來源：

此致

ΧΧ人民法院

附：本訴狀副本份

自訴人：

年月日