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法院訴訟文書樣式95

××××人民法院

行政賠償調(diào)解書

（一審行政賠償案件用）

（××××）×行初字第××號(hào)

原告……（寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況）。

被告……（寫明被訴的行政機(jī)關(guān)名稱和所在地址）。

第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。

（當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項(xiàng)和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。）

案由：……。

……（簡(jiǎn)要寫明當(dāng)事人的訴訟請(qǐng)求和案件的事實(shí)）。

經(jīng)本院調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：

……（寫明協(xié)議的內(nèi)容）。

……（寫明訴訟費(fèi)用的負(fù)擔(dān)）。

上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。

本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。

審判長(zhǎng)×××

審判員×××

審判員×××

××××年××月××日

（院印）

本件與原本核對(duì)無異

書記員×××