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國內貨物運輸險投保單

編號：＿＿＿＿

我處下列貨物擬向你處投保國內貨物運輸保險：

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│被保險人│

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│標記或發票號碼│保險貨物名稱│件數│提單或通知單號次│保險金額│

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││││││

││││││

││││││

││││││

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│運輸工具││約啟│賠款償││

│││年月日│││

│(及轉載工具)││于運│付地點││

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│運輸路線││轉載││

││自經到│地點││

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│要保險別：基本險附加險別基本險費率‰附加險費率‰│

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││投保單位簽章│

│││

│││

│││

││年月日│

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