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一、城鄉醫療保險法律制度統一模式的理論爭議

關于城鄉居民醫療保險法律制度統一的方式選擇問題也是近年來學術界爭議的熱點問題。總體來說面對我國現有的新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險三大板塊構成的基本覆蓋城鄉的醫療保險制度，如何進行整合統一學術界主要分為三類典型的觀點。第一種類觀點是當前鑒于我國的國情，三種醫療保險制度在一定時期內還是應當繼續保持下去，暫時這三項制度還不適宜于統一為全國范圍的城鄉居民醫療保險制度，但同時三項制度之間可以建立三項制度之間的銜接規范體系以彌補三項制度在運行當中弊病。第二類的觀點主要傾向于把城鎮居民醫療保險制度和新農村合作醫療保險制度先統一為城鄉居民基本醫療保險制度，同時與城鎮職工基本醫療保險制度之前也建立必要的銜接制度。這類觀點的提出是考慮到當前經濟社會條件下，城鎮職工基本醫療保險在籌資、基金管理、服務和待遇方面與另外兩項制度還是有很大的區別的，現階段將三項醫療保險制度進行全面的“大統一”是不合時宜的，也不現實；而新農合與城鎮居民醫療保險兩項制度本身在內容設計、運作實際等方面具有相似性，實現兩者之間的統一也具有必要的社會經濟基礎，因此為了適應城鎮化進程的要求，統籌城鄉發展的需要，在基礎醫療保障方面體現全民的公平的價值定義有必要將城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療相統一。還有一類觀點認為，城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險制度的統一應該緩步進行，而不能操之過急。因為現階段中國在城鄉之間，不同地域之間的經濟社會發展不平衡，城鄉居民在醫療保險意識觀念、需求、消費等方面存在著很大的差異性。城鄉醫療保險法律制度的盲目統一極易造成城鄉居民因為醫療資源利用水平的高低而造成的矛盾，繼而出現城鄉的不公平。因此在兩項制度統一的問題上應當充分考慮相關因素，而不宜盲目的統一。筆者認為單獨因為城鄉經濟社會條件大的差異性作為保障城鄉居民醫療健康的兩套基本醫療保險制度之依據是不合理的。事實上在更多具體的醫療保險地域內，城鄉居民之間的社會經濟基礎，收入差距并不是非常的懸殊，隨著城鎮化進程的不斷推進越來越多的農村居民與城鎮居民融合在了一起，有了相近的社會經濟環境、就業機構或者更多條件的接近。這些經濟社會條件的相近也為兩項制度統一奠定了基礎。筆者認為更合理的劃分還是應當從居民的“職業性”，即是否是屬于正式的職業者或者說就業人員。因為城鎮職工基本醫療保險保障的是正式的就業者，而另外兩項制度則是保障的是非正式的就業者。保障就業者和非就業者的醫療健康的制度方面在籌資方式、服務待遇、基金管理等很多方面存在著很大的差異性，他們之間的統一是不切合現階段的經濟社會發展實際的。而比較現實的做法則可以考慮在全國范圍內的非職業居民的醫療保險法律制度的統一，即將制度設計相近的新農合和城鎮居民醫療保險法律制度相統一，建立城鄉居民基本醫療保險制度。

二、城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一的可行性

（一）城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一的社會經濟基礎相似

盡管從客觀層面來說，城鄉居民在收入、消費水平和城鄉地區的發展還是存在著明顯的差距，但是如果我們一個具體的基本醫療保險統籌區域作為樣本，實際上該區域的城鄉居民所依靠的社會經濟基礎是相近的，城鄉居民之間的收入差距也逐漸的接近或者說不明顯。隨著我國30多年來經濟改革的加快發展，我國城鄉“常規的”或“標準化”的“正式就業者”，在數量上已被“非正式”或“非標準化”機構、臨時性、隨意性、非全日制、移民工人和勞務承包、勞務派遣的勞動者所超越。同一統籌區域內城鄉居民基本醫療保險所依據的經濟社會條件的相似性，是城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的社會經濟基礎。

（二）城鄉居民基本醫療保險統一的具體操作的可行性

新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在具體的制度設計和運作模式都比較相似，兩項制度在籌資方式，籌資水平，醫療保險待遇等等主要方面都很接近，并且隨著城鎮化進程的推進，城鄉居民收入差距在逐步接近，兩類群體身份界限正在消失，對于城鄉居民采用兩套不同的醫療保險模式，一來沒有什么現實的積極意義，二來城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一有助于減少醫療資源的浪費和管理上的混亂局面。城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一，是統籌城鄉發展，提高醫療整體服務水平，公正公平實現社會和諧發展的要求。具體說來：

1．新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度都屬于我國醫療社會保險的基本范疇。保障的群體之間在各自的權利、義務、法律責任是一致的。

2．其次新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險保障的都是沒有正式職業的人群，即非職工性質的群體，而在一個特定的統籌區域內，這兩類人群的收入，就業情況其實大抵相近并沒有大的差別，政府在在保障居民醫療健康方面理應從社會公平的角度出發給以相同的待遇。

3．兩項制度在內容方面是基本相同的，盡管新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度在名稱上是不同的，但實際考察中兩項制度在參保方式、籌資手段、基金的管理、基金運營、醫療服務待遇等方面是相似的。

三、城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的總體框架

（一）城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的總體目標

統一的城鄉居民醫療保險制度應是惠及全體城鄉居民，極具社會價值的制度，體現在公平公正的在籌資、管理、支付、服務等領域實現統一，使他們不因為戶籍、收入情況、所在地域的限制而有差別的享受最基本的醫療保障。這項制度是在統籌城鄉發展的政策背景之下，通過政府、社會、個人的互助共濟以分散社會的風險。統一城鄉居民醫療保險法律制度的總體目標是將新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項相似的制度統一，通過制度與政策在深度權衡的基礎之上優化改進，形成更加高效合理的城鄉統一的醫療保險法律制度，實現一定的統籌區域內的城鄉居民在醫療保障水平、醫療服務水平，籌資標準和受益水平上的基本一致，使和諧的概念在基本醫療保障方面得到深刻的詮釋。

（二）城鄉居民基本醫療保險法律制度統一路徑思考

1．對現在的醫療保險保障的人群進行更合理的劃分。依據居民的身份劃分醫療保險服務人群存在著一定的局限性并且也不符合當前城鄉統籌發展、公平公正實現和諧發展的目標。筆者的觀點在于現階段一方面可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一成城鄉居民基本醫療保險法律制度，另一方面按照是否是正式從業的劃分標準將城鄉職工、農民工、公有或者非公有的單位的職工納入到城鎮職工基本醫療保險的體系中去，最終形成以城鄉居民醫療保險法律制度和城鄉職工基本醫療保險法律制度的新“二元”醫療保險制度結構，這種以居民是否從業為標準劃分醫療保險對象的意義在于統一城鄉非職工基本醫療保險法律制度之后不僅能夠擴大醫療保險的覆蓋范圍，而且使得城鄉居民能夠在繳費、支付、就醫等方面享受到公平的待遇。同時也彌補了原有碎片化、分割化運行傳統醫療保險制度的缺陷避免了醫療保險制度分設，管理體制分散所帶來的醫療資源的不合理配置。

2．建立規范城鄉居民基本醫療保險制度的法律規范。居民的醫療健康是國家保障居民生存和發展權的最基本的內容，目前我國并沒有一部以規范醫療公平，維護醫療保險領域制度的統一法律，目前實施中的《中華人民共和國社會保險法》針對醫療保險這塊也沒有更加細致的規定，在城鄉居民基本醫療保險方面更只是在第二十二條規定省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況，可以將城鎮居民社會養老保險和新型農村社會養老保險合并實施的指導性條文。缺少權威的法律可能導致在統一城鄉居民醫療保險具體工作中的隨意性，沒有法律強制力的規范，會給統一城鄉居民醫療保險法律制度工作起到阻礙作用。因此，可以在吸收國外相對成熟的城鄉醫療保險法的基礎上結合中國具體的國情建立城鄉統一的《城鄉居民基本醫療保險條例》，加強法律體系建設，以法律的形式明確規定城鄉居民基本醫療保險的管理。

3．建立統一的城鄉居民醫療保險制度的配套服務體系。前文已經提到城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療除了在名稱上的差別以外，事實上在具體的制度設計、籌資方式、醫療待遇等方面存在著相似之處，或者說并沒有大的差別。因此在政策方面可以講城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療在一定的統籌區域內統一起來，形成基金籌資、基金管理、醫療保險服務方面的統一的城鄉居民醫療保險配套服務體系。

（1）整合經辦機構，可以由勞動和社會保障部門來統一管理現有的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。

（2）建立統一規范的醫療保險服務體系，實現統一的管理，統一籌資標準、統一保險服務標準，規范醫療保險服務流程。

（3）提高社會城鄉居民醫療保險服務人員的綜合素質。由于城鄉和不同地區地域性差異醫療保險從業人員綜合素質參差不齊，有必要定期對相關人員進行定期的培訓以提高他們的服務水平，進而保證城鄉居民醫療保險的實施效果。