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摘要：近年來(lái)，重大疾病醫(yī)療支出是造成人民群眾因病使經(jīng)濟(jì)困難、因病返貧的重要原因之一。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，基本醫(yī)療花費(fèi)同期報(bào)銷比重提高、報(bào)銷項(xiàng)目范圍擴(kuò)大，但城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)過(guò)程中也出現(xiàn)一些問(wèn)題和困難。本文從實(shí)際出發(fā)分析了目前大病保障工作存在的問(wèn)題，提出推進(jìn)大病保障制度建設(shè)工作的相關(guān)建議并進(jìn)行探索與思考。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；大病保險(xiǎn)；醫(yī)療保障制度

重大疾病醫(yī)療支出是造成家庭貧困的重要原因之一，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家為緩解重大疾病帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，都建立了多種不同的醫(yī)療保障制度。同時(shí)我國(guó)為緩解這種情況，也逐步完善了自己醫(yī)療建設(shè)，在實(shí)踐中，大病保險(xiǎn)已經(jīng)在一些地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，我國(guó)政府對(duì)大病醫(yī)療保障工作十分重視。

1我國(guó)城鎮(zhèn)居民的大病保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度是一種專為農(nóng)民建立以醫(yī)療共同救濟(jì)制度，在這個(gè)框架內(nèi)建立的大病醫(yī)保，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行確定，它是在原有補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高對(duì)重大疾病的補(bǔ)償比例和支付限額。這個(gè)醫(yī)療保障系統(tǒng)是一個(gè)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，它專門用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，當(dāng)農(nóng)民有救濟(jì)困難時(shí)用于重大疾病的醫(yī)療補(bǔ)助，也包括一些重大疾病等在內(nèi)，這對(duì)新農(nóng)合制度的建立和完善具有重要意義。大病保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償模式，對(duì)于每一個(gè)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的切身負(fù)擔(dān)，及保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的盈虧風(fēng)險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)基金的收支平衡的關(guān)系比較大。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保障工作包含疾病和診療項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)層面，范圍涉及近40個(gè)病種和診療項(xiàng)目[1]。它主要是對(duì)居民進(jìn)行再籌資或從城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金中劃撥兩種形式進(jìn)行。

2我國(guó)大病保障現(xiàn)狀與主要問(wèn)題

2.1現(xiàn)行醫(yī)保制度注重基本醫(yī)療保障，醫(yī)療資源配置不合理

造成這一問(wèn)題的原因有多種，對(duì)于某些在醫(yī)療保障報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目和藥品才可進(jìn)行報(bào)銷，而大多數(shù)貴重藥或特效藥，卻不在范圍內(nèi)，導(dǎo)致在基本醫(yī)保范圍內(nèi)，實(shí)際報(bào)銷比例也不會(huì)高；并且醫(yī)療費(fèi)用均設(shè)有明確規(guī)定起付線和封頂線，新農(nóng)合一般在5萬(wàn)元左右，而基本醫(yī)保的封頂線一般是當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY水平的4倍左右，一旦居民罹患大病，其醫(yī)療費(fèi)用會(huì)超過(guò)封頂線，我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際情況并沒(méi)有明顯的影響，比如太倉(cāng)地區(qū)大病保險(xiǎn)制度，它就沒(méi)有封頂線，這是它的一個(gè)明顯特點(diǎn)，而湛江地區(qū)大病保險(xiǎn)制度的封頂線是由超出封頂線的個(gè)人或家庭來(lái)負(fù)擔(dān)，最高達(dá)到30萬(wàn)元，這也可以看出現(xiàn)行基本醫(yī)保體系的特征。

2.2基本醫(yī)保基金支撐壓力較大

近年來(lái)，基本醫(yī)保基金支撐壓力較大，報(bào)銷比例提高、補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的范圍逐步擴(kuò)大、醫(yī)藥成本的花費(fèi)也在上漲，基本醫(yī)保基金呈現(xiàn)緊張態(tài)勢(shì)。同時(shí)，基金互濟(jì)能力較弱，有很大的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.3頂層設(shè)計(jì)欠缺

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度雙軌運(yùn)行，這一現(xiàn)象的存在是由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合制度沒(méi)有在同一個(gè)層次，患者大病報(bào)銷待遇各有差異[2]。這種二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的報(bào)銷待遇不一，反映了頂層設(shè)計(jì)還有欠缺，使得大病保險(xiǎn)制度無(wú)法順利實(shí)施。

2.4當(dāng)前的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定承接能力

現(xiàn)有的市場(chǎng)沒(méi)有做好充分的準(zhǔn)備工作，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度在大病求助方面仍有不少問(wèn)題，像范圍比較窄而且費(fèi)用相對(duì)缺乏、程序相對(duì)復(fù)雜，在人才培養(yǎng)、現(xiàn)代化手段等方面也和大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)不相適應(yīng)，容易造成各種工作的不同步，服務(wù)意識(shí)觀念不夠強(qiáng)，溝通困難等問(wèn)題。同時(shí)，醫(yī)療救助制度也無(wú)法使居民重大疾病負(fù)擔(dān)得到有效的緩解。目前大病保障工作的開(kāi)展和一些經(jīng)濟(jì)管理部門的保障政策等方面都存在差異，不同保障制度的結(jié)合有些障礙，對(duì)工作的發(fā)展與推進(jìn)都會(huì)形成制約。

3思考與建議

3.1對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的思考

要遵循統(tǒng)一建立原則，使總體規(guī)劃及各部分規(guī)劃前后相接，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。應(yīng)站在大醫(yī)保的高度，建立與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，從組織層面為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供支持，并且要統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)[3]。

3.2對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的建議

3.2.1完善制度頂層設(shè)計(jì)、報(bào)銷比例等設(shè)計(jì)要不斷完善制度頂層設(shè)計(jì)，對(duì)報(bào)銷比例及封頂線進(jìn)行設(shè)計(jì)，最高支付的資金不應(yīng)高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的水平。搞好醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例精算工作，這一點(diǎn)可建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保體系，妥善解決重復(fù)參保。從中央層面或明確授權(quán)省級(jí)層面，對(duì)于大病保險(xiǎn)的起付線應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，這是對(duì)收入不同的各個(gè)人群經(jīng)過(guò)統(tǒng)一核算之后制定的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)線。我國(guó)各地區(qū)實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，應(yīng)在合適的時(shí)候進(jìn)行明確的分工細(xì)化，保障最低收入人群，關(guān)注他們的收入、支出等情況，制定不同的起付線，嚴(yán)控支出風(fēng)險(xiǎn)[4]。制定起付線等必須通過(guò)精算確定。

3.2.2對(duì)醫(yī)療資源配置進(jìn)行優(yōu)化優(yōu)化醫(yī)療資源配置需要探索不同形式的大病保障模式。大病保障的模式，要盡量形式多樣化發(fā)展，促進(jìn)各地區(qū)因地制宜地為居民緩解看病難看病貴的負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療保障的整個(gè)體系保持理想狀態(tài)來(lái)實(shí)現(xiàn)大病保障醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。這就需要各個(gè)地區(qū)以當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、政策以及大病保障已有的相關(guān)政策為基礎(chǔ)，合理地進(jìn)行大病保障資金的測(cè)算，合理并有效地分配醫(yī)療資源，致力于緩解廣大患者醫(yī)藥方面的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的合理使用，創(chuàng)新大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)制，轉(zhuǎn)變政府職能，提升服務(wù)效率。

3.2.3建立大病保障基金為提高國(guó)民醫(yī)療的效率，可以從醫(yī)保基金中劃撥一部分經(jīng)費(fèi)進(jìn)行初步的實(shí)施，來(lái)探索它的可行性。同時(shí)應(yīng)重視疾病防控治療保護(hù)機(jī)制，根據(jù)居民的需求來(lái)調(diào)整不同制度的籌資方式，減輕這些醫(yī)保帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的有效提高，讓這種需求適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，建立大病保障基金[5]。

3.2.4提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接能力，對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)與專業(yè)指導(dǎo)要抓緊建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，并及時(shí)對(duì)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保有高素質(zhì)人才上崗。對(duì)于一些醫(yī)療診斷項(xiàng)目和藥物藥品要確保其安全合理，對(duì)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行監(jiān)管與維護(hù)。加強(qiáng)信息系統(tǒng)使用培訓(xùn)，掌握使用方法，組織人員提前熟悉系統(tǒng)操作，確保新舊系統(tǒng)轉(zhuǎn)換后的正常使用。綜上分析，政府應(yīng)逐步改革醫(yī)療保障體制，創(chuàng)新機(jī)制。各個(gè)部門要加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)和監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)建立健全一個(gè)完整的醫(yī)療保障體系和評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行協(xié)調(diào)管理和統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，充分調(diào)動(dòng)各個(gè)病種專業(yè)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮各部門的作用和職能，降低服務(wù)成本。始終把公平性原則作為大病保障制度的的根本準(zhǔn)則，應(yīng)用綜合的方法對(duì)重大疾病病種進(jìn)行管理，積極探索各種手段，關(guān)注一些特殊人群，來(lái)增強(qiáng)疾病治療向預(yù)防模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制。同時(shí)，對(duì)于一些管理費(fèi)用等要求給予政策優(yōu)惠，對(duì)于管理費(fèi)用部分可以取消或不收取，此外，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度需要我們更多更深入的思考，加快信息平臺(tái)的建設(shè)和加強(qiáng)專業(yè)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，提高各種服務(wù)渠道的能力，對(duì)于推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，具有重要意義。

作者:李晶 單位:天津市第三中心醫(yī)院分院醫(yī)保辦

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