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一、保險理賠的概念及其理賠工作的原則

保險理賠是指在接受被保險人的索賠請求并進(jìn)行現(xiàn)場查勘與取證的基礎(chǔ)上，展開保險責(zé)任的審定、賠款理算，最終達(dá)致賠付損失的決定或因損失不屬保險責(zé)任而拒絕賠償。保險理賠工作從接受被保險人的損失通知開始，經(jīng)過現(xiàn)場查勘、責(zé)任審定、賠款計算，最后向保險人（或收益人）支付或給付款項，是一項比較復(fù)雜而又繁重的工作。保險工作必須遵循一定的原則。

首先要樹立為生產(chǎn)服務(wù)，為群眾服務(wù)的知道思想。雖然很多人聽起來也許覺得空話，但它必須作為保險經(jīng)營與管理的重要原則和知道思想。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，保險人要急被保險人之急，千方百計避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因災(zāi)害事故造成的影響，及時支付賠款，幫助企業(yè)或個人及早恢復(fù)生產(chǎn)或重建家園，以保證生產(chǎn)、經(jīng)營的持續(xù)進(jìn)行和人民生活的安定。

其次要重合同、守信用、依法辦事。保險人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補償義務(wù)。因此，保險方在處理陪案時，必須加強法制觀念，嚴(yán)格按條款辦事，該賠的一定要賠，而且要賠足；不屬于保險責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時還要向被保險人講明道理。要依法辦事，堅持重合同、守信用，只有這樣，才能樹立保險的信譽，擴(kuò)大保險的積極影響。

最后要堅持實事求是，貫徹"八"字理賠原則。即"主動、迅速、準(zhǔn)確、合理"，是保險工作者在長期的工作實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗，是理賠工作的基本要求。"主動"就是要求保險理賠人員對出險的案件，要積極、主動地進(jìn)行調(diào)查和現(xiàn)場查勘，掌握出險的情況，進(jìn)行事故分析，確定保險責(zé)任。"迅速"就是要抓緊處理賠案，對賠案查的準(zhǔn)，辦的快，賠的及時。"準(zhǔn)確"就是要求保險理賠人員從查勘、定損以至賠款計算，都要做到準(zhǔn)確無誤，不錯賠，不濫賠。"合理"就是要求賠償工作中，本著實事求是的精神，堅持按條款辦事，在許多情況下，要結(jié)合具體安慶進(jìn)行準(zhǔn)確定性，必要時還要結(jié)合實際情況有一定的靈活性。理賠工作的"八字"原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢，如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解。當(dāng)然，如果只追求正確、合理、忽視速度，不講效率，雖然賠款計算準(zhǔn)確，但卻耽誤了恢復(fù)生產(chǎn)和安定生活的時間，也是不可取的。總的要求應(yīng)該從生產(chǎn)出發(fā)，為保戶著想，又要講效益。

二、當(dāng)前我國保險理賠中的問題及原因

（一）風(fēng)險意識淡薄，風(fēng)險管理滯后。近幾年來，國內(nèi)保險市場過于強調(diào)業(yè)務(wù)導(dǎo)向，自上而下重業(yè)務(wù)、輕管理的意識相當(dāng)濃厚。一是重業(yè)務(wù)收入指標(biāo)，忽視理賠指標(biāo)考核；二是媒體直傳營銷的事跡多，介紹理賠控制、風(fēng)險管理的先進(jìn)事跡偏少；三是以業(yè)務(wù)多少、保費收入大小論英雄。由于受風(fēng)險認(rèn)識能力和認(rèn)識水平的影響，對風(fēng)險控制及管理沒有形成一套嚴(yán)格、科學(xué)的約束機制和具體的量化考核辦法，導(dǎo)致業(yè)務(wù)推著管理走，風(fēng)險管理責(zé)任難以落實，風(fēng)險管理工作相對滯后

（二）利益機制的影響。隨著保險市場化進(jìn)程的加快，保險業(yè)競爭加劇，保險理賠風(fēng)險呈現(xiàn)出多元化特征：一是保險公司在處理理賠案件時，為了穩(wěn)定自己的市場份額，對投保人提出的無理要求有姑息的成分，對不該賠款的采取酌情賠款、同情賠款，這種行為助長了一些投保人不正常的投保心理和索賠心態(tài)；二是實行工效掛鉤，導(dǎo)致基層保險公司和業(yè)務(wù)人員不顧風(fēng)險質(zhì)量，盲目拉保，盲目承保；三是一部分素質(zhì)不高的保險公司職員或人自律意識差，或內(nèi)外勾結(jié)，損害保險公司利益。

（三）理賠人員素質(zhì)不高，理賠專業(yè)人才缺乏。保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等方面的人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗、較強的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)并不具有這些知識和能力，致使在理賠過程中"心有余而力不足"，辦事效率低下，對道德風(fēng)險的防范既缺乏信心，又缺乏強有力的手段。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜案件時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（四）外部環(huán)境的影響。我國保險業(yè)發(fā)展的時間不長，保險在社會中的地位不高，人們對保險的認(rèn)識還停留在淺表層，從而在外部環(huán)境方面還存在許多不利于保險業(yè)發(fā)展的因素。一是每當(dāng)遇到影響面廣、損失程度大的索賠案件，政府都會出面"調(diào)解"，甚至強行保險公司賠款。而保險公司身處一方，在許多方面受制于人，不得不按政府的行為辦事，保險業(yè)往往成為化解矛盾、穩(wěn)定秩序的犧牲品。二是在市場競爭壓力下，保險公司在處理理賠案時比較多地考慮外部效應(yīng)及影響，放棄保險原則和保險準(zhǔn)則，助長了一些人的僥幸心理，增加了理賠風(fēng)險。

三、提高保險效率的應(yīng)對策略

（一）嚴(yán)格理賠程序，把好最后關(guān)口。保險理賠工作是保險關(guān)系中投保人與保險人利益的直接體現(xiàn)，是維系保險關(guān)系的重要條件，無論對投保人還是保險人都很敏感。因此，在處理理賠案中除必須堅持公平、合理、準(zhǔn)確、及時原則外，還應(yīng)做到：第一，實行交叉審核制度，嚴(yán)格單證審核；第二，對每一筆賠款實行投保人、人認(rèn)定制度，在未證實投保人與人真實關(guān)系之前，不得以任何方式向人給付保險金；第三，重大保險金賠付實行集中查勘，集中定損、估損，集中會診制度；第四，對參與管理工作的一線人員應(yīng)嚴(yán)格紀(jì)律，明確責(zé)任，增強理賠人員的責(zé)任心，提高理賠人員的自律意識；第五，搞好調(diào)查取證工作，全面、及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地掌握標(biāo)的出險的真實情況。

（二）加快保險公估機構(gòu)的培育和發(fā)展。將目前由政府或行政部門承擔(dān)的有關(guān)事項剝離出來，由公估機構(gòu)專門行使標(biāo)的出險檢驗、估損，杜絕人情定損、關(guān)系定損。如在機動車輛保險中，交警只負(fù)責(zé)事故責(zé)任的認(rèn)定與裁決，由公估機構(gòu)對損失情況進(jìn)行查驗，對于人身險的賠付，應(yīng)由指定的專門醫(yī)院或經(jīng)保險公司認(rèn)可的醫(yī)院出具證明。保險公司應(yīng)與協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)簽訂責(zé)任書，以約束醫(yī)療機構(gòu)的行為，避免濫用職權(quán)，謀取私利，增加理賠風(fēng)險。

（三）提高理賠人員素質(zhì)，增強實戰(zhàn)能力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化及隱蔽化趨勢越來越強，理賠工作難度越來越大，對理賠人員素質(zhì)要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身應(yīng)付各種理賠風(fēng)險的能力：一是具有應(yīng)付各種突發(fā)事故的能力；二是具有從復(fù)雜的理賠案中去偽存真，由表及里的分析問題能力；三是具有明察秋毫的洞察能力；四是具有掌握識別各種欺、詐、騙手段及運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)處理理賠案的

能力；五是具有強烈的責(zé)任心、使命感，運用法律武器保護(hù)保險公司利益的能力。

（四）加強理賠工作的監(jiān)督管理。保險業(yè)，特別是壽險業(yè)是高風(fēng)險行業(yè)，強化員工的內(nèi)防意識至關(guān)重要。然而，現(xiàn)實中人們對此缺乏足夠的認(rèn)識。一是思想工作不夠深入，對職工的思想狀況和個人行為了解不夠，使一些事故隱患長期潛伏，不能及時發(fā)現(xiàn)。二是偏重"能力效應(yīng)"，以保費論英雄。三是內(nèi)部員工相互監(jiān)督不夠，使一些有問題的員工更加有恃無恐。四是執(zhí)行規(guī)章不嚴(yán)，對違章違紀(jì)人員的處理存在捂、蓋現(xiàn)象。因此，保險公司應(yīng)按照《公司法》的有關(guān)規(guī)定，逐步完善內(nèi)控制度，明確核賠、理賠責(zé)任。對復(fù)核員、核賠員、會計、出納應(yīng)分開設(shè)置，避免混崗。強化各環(huán)節(jié)的責(zé)、權(quán)、利制衡要素，嚴(yán)格實行校賠、理賠責(zé)任追究制度，有效地建立起理賠風(fēng)險管理新機制。

（五）政府應(yīng)依法行政，依法管理。保險公司是根據(jù)《公司法》及國家有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的專門經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，具有相對獨立的法人經(jīng)營自主權(quán)。各級政府和國家有關(guān)部門應(yīng)充分認(rèn)識保險在本地經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展中的地位和作用，并支持保險公司的合法經(jīng)營及理賠決定，避免經(jīng)濟(jì)行為"行政化"、保險行為"財政化"、保險賠款"救濟(jì)化"。保監(jiān)會應(yīng)依法實施保險監(jiān)管，不得濫用職權(quán)干涉保險公司的正當(dāng)活動，維護(hù)保險人的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

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[3]小四.保險理賠很難嗎？,保險之窗,2006.1.【論文關(guān)鍵詞】：保險理賠理賠工作理賠效率

【論文摘要】：目前，中國保險業(yè)的發(fā)展雖然說已經(jīng)有一段時間，現(xiàn)在仍然有很多人很難接受保險，也許由于保險的宣傳力度不到位，但更多的在于保險業(yè)發(fā)展的自身存在一定問題，其中最重要的就是"理賠難"的問題。這是我國保險業(yè)亟待解決的問題，文章主要通過保險理賠的概念，來界定以及理賠工作總的原則結(jié)合保險理賠存在的具體問題，提出了在理賠程序、公估機制以及理賠人員素質(zhì)等方面，在當(dāng)前還是有一點意義的措施。