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一、農民工醫療保險發展的現狀及其存在的問題

（一）農民工醫療保險發展的現狀

1999年實施的社會保險費征繳暫行條例（國務院令第259號）規定：“城鎮各業人員都必須參加社會保險，其中包括農民工群體。”該條例實施之后，一部分農民工加入到了城鎮職工基本醫療保險計劃，還有一部分加入到了專門為農民工群體設計的醫療保險計劃①。此后，2002年上海市出臺了《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》，2003年成都市推行了《成都市非城鎮戶籍從業人員綜合保險暫行辦法》，2004年北京市頒布并實施了《京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》，2005年深圳市建立了外來務工人員合作醫療制度。2006年初，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》（國發［2006］5號）強調“抓緊解決農民工大病醫療保障問題”，把醫療保障問題擺在突出位置，各地可以按照自身情況將農民工納入大病醫療保險、城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險三種計劃①。2009年3月《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》中規定；“簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工要按照國家的規定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮職工醫保，其他農民工根據實際情況可自愿選擇參加戶籍所在地的新農合或務工所在地的城鎮居民醫保。”②政策條例關于農民工醫療保險的規定雖取得了一些成績，但是還存在許多問題亟待解決。

（二）農民工醫療保險存在的問題

1．醫療保險參保率低

據中國國家統計局農調總隊抽樣調查，2003年有1．139億外出務工農民工，2006年根據國務院的《中國農民工調研報告》顯示，農民工總數已升至2億多人，2011年根據農民工調查監測報告顯示全國農民工總量達到2．5億，最新調查顯示目前全國農民工總量已上升到2．6億［6］。據勞動和社會保障部一份調研顯示，農民工醫療保險的參保率僅僅只有10％左右（國務院研究室課題組，2006）。農民工監測調查報告顯示：2009年農民工醫療保險的參保率為18．6％，雖然有所上升但總體參保率仍然偏低［7］。

2．醫療保險的統籌層次低

根據目前我國的醫療保險制度和各地方的相關辦法條例的規定，各地方有關農民工醫療保險的政策各不相同，報銷基數、標準不一，各地醫療保險對接很難。現行的新型農村合作醫療保險制度還不夠完善，對外出農民工的吸引力較弱，它主要是以戶為單位，統籌層次低（縣），很多外出打工的農民工并不能真正享受到。

3．醫療保險報銷比例偏低

據統計，2011年，我國醫院門診病人次均醫藥費用為189．8元，住院病人人均醫藥費用6633．5元。一次住院費接近城鎮居民年人均收入的1／3，幾乎相當于農民一年的人均純收入［8］。醫藥費用已經成為群眾生活的一項沉重負擔，人們看病住院時都會感慨“真的病不起了”。相對于過高的醫療費用，偏低的醫療保險報銷比例就顯得微不足道。目前，農民工的醫療保險報銷比例主要有三種形式：（1）門診報銷：村衛生室及村中心衛生室就診報銷比例為60％，鎮衛生院就診報銷比例為40％，二級醫院就診報銷比例為30％，三級醫院就診報銷比例為20％；（2）住院報銷：鎮衛生院報銷比例為60％；二級醫院報銷比例為40％；三級醫院報銷比例為30％；（3）大病報銷：市內一級醫院報銷比例為95％、二級醫院報銷比例為90％、三級醫院報銷比例為80％、市外醫院報銷比例為70％，其余部分由參保人支付［9］。整體看來，目前我國農民工的醫療保險比例偏低，當農民工群體在務工時遇到醫療風險時，即使有相應的醫療保險，也往往會因為醫療保障水平低，個人費用負擔重難以接受醫療服務。

二、農民工醫療保險存在問題的原因

（一）城鄉二元化結構導致醫療保險制度的城鄉分割

城鄉二元化結構是目前我國社會保障制度最大的障礙，同時也是造成農民工醫療保險缺失的最主要原因。城市的醫療保險制度無論是在保險項目還是在覆蓋率及保障的水平等方面都遠遠高于農村。由于我國二元化戶籍制度的存在，這部分人的社會身份和經濟活動身份是分離的，他們的社會身份屬于“農民”，但經濟活動卻是“非農”的。目前還沒有全民普享的社會保障項目，城市的社會醫療保險制度和農村的新型合作醫療制度之間不存在任何銜接，這樣的醫療保險制度更分化了市民和農民的身份。由于尷尬的身份，他們無法加入到所生活和工作的城市的醫療保險制度中，同時他們中有些人由于城鎮化而失去了土地，農村的醫療保險制度也不接納他們。

（二）農民工自身素質較低，社會保障意識差

由于農民工的文化程度不高，社會保障意識淡薄，很多農民工生病以后仗著年輕身體好硬挺著而不去醫院看病，遇到不得不看的病，才會去醫院。同時，他們大部分人在城市中所從事的是最底層的工作，工作單位也不重視他們的醫療保險，農民工雖然人數眾多但他們的組織程度較低而且又處于弱勢地位，無論是工作單位，政府部門還是社會對農民工的醫療保險都重視不夠。而且我們會發現，生活在城市中的農民工生病時，大部分因為醫療費用過高而不敢去正規的大醫院就診。還有在大醫院就診由于患者比較多，會遇到掛號難，檢查難，甚至住院的床位都要排號，而對于農民工來說時間對他們來說很重要，在大醫院看病也許會耗費他們一天的時間，那么他們就會損失一天的工資，所以他們中的大部分人都會選擇在一些小診所就醫，而且他們就診的費用大部分也只能是自費，用工單位只墊付很小一部分費用。

（三）醫療保險制度自身的局限性

2006年初，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》強調“抓緊解決農民工大病醫療保障問題”，把醫療保險問題擺在了突出位置。2009年公布的“新醫改方案”中明確指出，今后將以城鄉流動的農民工為重點積極做好基本醫療保險關系轉接工作，妥善解決農民工基本醫療保險問題。“人人享有基本醫療保障”是建設和諧社會和城鄉統籌發展政策中的重要任務［10］。近些年來，國家在解決農民工醫療保險問題上也投入了大量的人力、物力、財力，可是成效卻不太顯著。農民工醫療保險的參保率雖然在不斷上升，但截止目前農民工的醫療保險參保率仍然偏低，而且地區差異也比較大，東部地區的參保率明顯高于中西部地區，歸根到底還是醫療保險制度自身的缺陷所導致的。我國醫療保險制度主要是以用人單位簽訂勞動合同，正規就業為前提的。而農民工具有很強的流動性，工作不穩定，他們中的大部分是非正規就業，因此被排除在了醫療保險制度之外。對于農民工來說，新型農村合作醫療保險制度的可用性較弱，因為新農保是以戶為單位的，而且統籌層次較低，是以縣級統籌的，農民工幾乎都在城市中生活，生病時還要返回參保所在地醫院進行就趁，遇到大病需要轉院時還需要開取轉院證明到戶口所在地辦理手續等，否則醫療費用不能報銷，遇到這種情況農民工會對參保興趣不大甚至退保。再次，農民工的醫療保險統籌層次很低，各統籌單位之間政策不統一，各地基數、費率、標準各異。例如，我國幾個典型城市上海、成都、北京、重慶等各自出臺了對農民工醫保問題的政策，他們之間的保障范圍，標準就各不一樣。北京、南京、珠海、重慶主要以大病醫療保險計劃為主，而上海、成都主要是綜合保險制度，待遇比基本醫療保險較低一些，但保障范圍比農民工大病保險計劃要廣一些，會向參保者提供老年補貼、住院醫療以及工傷意外的保障。這樣就會造成農民工醫保關系可攜帶性較差，很難進行對接轉移。最后，醫療保險水平太低，根本無法滿足農民工這一弱勢群體的需求，對于醫療保險報銷后余下的部分他們可能仍然無力支付，這就會造成醫療資源總是流向富裕階層，底層人民仍然看不起病。

（四）醫療服務市場失靈

在西方經濟學中，存在著市場失靈現象，同樣在醫療服務市場中也存在失靈現象，主要表現在信息的不對稱。信息不對稱是指交易中的一方比其中另一方擁有關于交易的更多信息，在醫療服務市場上，供需（醫患）雙方同樣也存在嚴重的信息不對稱問題。通常情況下，醫生比病人知道更多的關于交易的情況———治療方案、風險、副作用以及費用，從而可能依靠信息上的優勢誘導需求，鼓勵過度消費。當農民工在打工時遭遇醫療風險時，即使擁有相應的醫療保險也會因為自付費用的問題難以接受醫療服務。據調查，2011年地級市屬醫院人均住院費用為6636．5元，即使醫療保險計劃可以為參保者提供80％或50％的報銷比例，居民到縣屬和地級市醫院住院每次也需要負擔1327．3元或3318．25元的自付費用，使醫療服務的可用性更受到限制。農民工在醫院就診時，由于社會對他們普遍的歧視態度無法避免地會造成醫護人員對他們的服務態度差，甚至出現排斥態度。這些都造成了更為緊張的醫患關系，從而影響了農民工對醫療服務的享用。

三、完善農民工醫療保險的對策與建議

（一）構建城鄉一體化的醫療保險體系，解決不同模式下農民工醫療保險的轉接問題

在城鄉統籌的大背景下，構建城鄉一體化醫療保險體系。從現實情況來看，有一部分農民工參加了新農合，也有一部分農民工參加了城鎮醫療保險，可以將城鎮醫療保險與新農合進行整合，并提高統籌層次，就可以解決農民工醫療保險關系轉移難和保險資金使用效率低的問題。因此，構建城鄉一體化醫療保險制度是解決農民工醫療保險問題的基本方向。在構建城鄉一體化醫療保險制度的過程中，可以將農民工分類分層納入三大主干醫療保險制度：對于那些工作關系穩定且收入較高的農民工可以將其納入城鎮職工基本醫療保險體系，國家可以給他們提供相應的補貼，或者給農民工適當降低準入門檻；對于那些收入較低，工作不穩定的農民工群體，可以將其納入城鎮居民基本醫療保險體系中，同時也可以適當降低準入標準，保證他們能享有醫療保障；對于那些在城鄉間不斷流動無穩定工作的可以納入到新型農村合作醫療保險之中。在構建城鄉一體化醫療保險體系的背景下，更加關注農民工醫療保險的城鄉銜接和城際間的銜接。由于農民工這一群體的特殊性，他們在城鄉之間、城市之間流動，對于剛進城務工的農民工，首先，讓他們加入“居保”范圍，既可以解決他們會因為“職保”的強制性或繳納比例過高而出現的退保現象，又可以解決他們因生活在城市中參加“新農保”水平較低、享受保障時手續過于繁瑣等問題，從而實現城鄉之間的銜接。其次，應該提高城鄉居民醫療保險的統籌層次（從縣市級逐步提高到省級），實現省內城鄉居民醫療保險的有效銜接，解決農民工在城市之間，省際之間流動醫療保險的銜接問題。我們可以采取“異地報銷”來解決這一問題。最后，縮小各省之間醫療保障水平差異，實現各省間醫療保障制度的對接，逐步提高醫療保障水平，為城鄉統籌醫療保險和全國統籌醫療保險奠定基礎。

（二）建立農民工工會組織，增強農民工的社會保障意識

為農民工建立工會組織，提供順暢的農民工利益訴求渠道，充分維護農民工社會保障利益和其他合法利益。可以在城市中按照街道設立農民工工會，工會組織不僅可以維護農民工最基本的合法權益，而且能使農民工快速融入城市生活。農民工工會是農民工利益訴求的渠道之一，應該最大限度地將農民工組織到工會中來，做好宣傳教育工作，提高農民工的社會保障意識和維權意識；積極參與勞動爭議的處理，努力維護農民工的合法權益。開辟多種渠道滿足農民工的就醫需求，我們發現一些大醫院由于費用過高農民工支付不起，即使得了大病也不去大醫院就診，那么我們可以在這些醫院開辟專門的“農民工就醫通道”，當農民工在醫院接受治療時盡量降低他們的就醫成本，同時增加醫療隊伍人數，避免在就診時出現人滿為患，耗時耗力。更重要的是要提高一些基層醫院、小醫院的醫療水平，鼓勵一些業務水平拔尖的醫生和優秀大學生到基層醫院、小醫院工作，來滿足農民工的就醫需求。由于農民工對門診服務的需求很大，但大部分關于農民工的醫療保險的政策都只保大病和住院，因此，還可以開辟多種就醫渠道。例如，以社區為單位建立一些專門為農民工服務的醫療服務點，社區衛生服務中心等。改善門診服務設施和提高服務質量，提高門診服務的覆蓋面。

（三）借鑒國外經驗完善醫療保險制度

德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。1883年頒布實施的《疾病保險法》，經過100多年的發展至今已經擁有了比較完善的醫療保險體系。《疾病保險法》中規定疾病保險費用由雇主承擔2／3，雇員承擔1／3，保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關，體現了高收入者向低收入者的所得轉移，無論收入多少都能得到治療，這一點特別適合我國目前城市化進程中農民工這一特殊群體收入低的特點。另外，還規定月收入低于610馬克的工人，醫療保險全部由雇主承擔，并且德國的醫療保險制度有足夠的法律保障，我國也應該借鑒經驗不斷完善我國的醫療保險制度法律法規，來保障農民工的合法權益［11］。德國的醫療保險制度體現出了“高收入者幫助低收入者，富人幫助窮人，團結互助，社會共濟，體現公平”的社會醫療保險宗旨。對于我國目前要解決大量農民工的醫療保險問題，德國的經驗值得我們借鑒，我們要努力做到讓主要的經濟貢獻者分享財富，讓醫療資源分配公平化，這才是促進城鄉一體化，發展和諧社會的保證。對于我國醫療保險的統籌水平太低，制度破碎化，無法適應農民工流動性大，醫療保險無法轉移銜接的問題，我們可以建立社會保障機構的全國聯網查詢機制，讓農民工盡快融入到新進地的醫療保險體系之中。同時我們也可以借鑒美國社會保障政策中社會保障號的使用，在美國你只需要將這幾個號碼記在腦中就可以走遍全國。我國也可以給農民工設立社會保障卡，在全國范圍內通用，無論是返鄉還是去別的城市工作只要出示社會保障卡就可以享受到醫療保險的權利。

（四）提高醫療服務隊伍的整體素質，加強監督力度

在2012年11月8日，同志在中共第十八次代表大會上作的題為《堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進為全面建設小康社會而奮斗》的報告中，提到要提高醫療衛生隊伍服務能力，加強醫德醫風建設。因此，我們一定要提高醫療服務隊伍的整體素質，不僅要提高他們的業務素質更要提高他們的思想道德水平，他們要具有高度的奉獻精神和為人民服務精神，不能自私自利，貪圖小便宜。只有這樣在交易中處于弱勢的患方才能避免被誘導過度消費。同時，也應該加強監督力度，開通各種舉報渠道，對那些利用職權誘導病人過度消費的醫生進行嚴厲懲處。同時，對于在醫患關系中處于弱勢的農民工一方，政府可以采取一些措施來幫助他們擺脫困境。例如可以按照德國、法國等國家實行的社會醫療保險經驗，對農民工群體采取自付費用總額限制的方法來解決因無法支付自付費用造成醫療服務享有上的障礙，也能有效遏制醫生誘導的過度消費。

作者：睢黨臣張朔婷工作單位：陜西師范大學國際商學院