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一、遼寧城鄉基本醫療保險一體化建設現狀

(一)遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化發展取得的成就

1．覆蓋城鄉的基本醫療保險體系建立

遼寧地區城鄉基本醫療保險統籌的第一階段即是建設覆蓋城鄉的醫療保險體系。2000年5月，大連市在遼寧地區率先啟動了城鎮職工醫療保險制度，到2002年底遼寧地區全省范圍內實施了城鎮職工醫療保險制度;自2004年7月遼寧省在臺安、桓仁、大洼、法庫、長海等5個縣進行了新型農村合作醫療試點工作起，到2009年底全省已經全面建立了新型農村合作醫療制度，實現縣、鄉、村的全覆蓋;2007年8月，遼寧省城鎮居民基本醫療保險制度啟動，在沈陽、大連、葫蘆島三個城市進行試點工作，截至2009年底，全省14個市級和47個縣級統籌地區城鎮居民基本醫療保險工作已經全部開展，以政府補貼與居民個人繳費相結合的方式，將原有城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度覆蓋之外的全部城鎮未參保居民，包括少年兒童、在校學生、未參保老年居民及其他未從業人員等，全部納入到基本醫療保險的保障范圍。截至2013年底，遼寧地區人口總數約為4390萬人，其中城市人口2917．2萬人，占人口總數的66．5%，農村人口1472．8萬元，占人口總數的33．5%;2013年全省參加醫療保障的人數為4302．3萬人，占總人口98%以上，其中參加城鎮職工醫療保險人數為1624．8萬人，占37．77%，參加城鎮居民基本醫療保險人數為708．5萬人，占16．47%，參加新型農村合作醫療保險人數為1969萬人，占45．76%。

2．城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險內部市級統籌

遼寧省在完成覆蓋城鄉的基本醫療保險體系的建設后，則著手進行城鄉基本醫療保險統籌建設的第二階段工作，即實現各項基本醫療保險的制度內市級統籌。2011年4月，遼寧省在國家人力資源和社會保障部和財政部的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》的指導下，了《關于推進城鎮基本醫療保險市級統籌工作意見》，提出從2011年起在全省范圍內全面啟動城鎮基本醫療保險市級統籌工作，從2012年開始，全省設區的市級行政區域內，城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險及相關的輔助制度基本實現市級統籌，做到市級行政區域內繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦模式、信息系統的統一。沈陽、大連、遼陽3個城市作為試點城市，先期實現了城鎮基本醫療保險的市級統籌。2012年1月1日起，其他各地也相繼開始了城鎮基本醫療保險市級統籌工作，目前，遼寧地區各市基本實現城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的市級統籌。

3．啟動城鄉居民大病保險

(1)農村居民大病保險

2013年3月1日，遼寧省農村居民大病保險正式啟動。遼寧省新型農村合作醫療大病商業保險實行市級統籌管理，各市保費標準從15元到22元不等;全省統一補償標準，新型農村合作醫療自負金額1萬元以上部分均按50%賠付，不設賠付封頂線，并且建立新型農村合作醫療、大病保險和醫療救助的一站式服務，實現醫療機構墊付、患者出院即時結算;統一承辦機構，通過公開招標，確定了中國人壽遼寧分公司承辦遼寧地區新型農村合作醫療大病保險業務，統籌辦理全省新型農村合作醫療大病報銷;統一監督管理，引入保險機構監督管理模式，強化了審核準確性，控制了資金風險。

(2)城鎮居民大病保險

遼寧省城鎮居民大病保險于2014年1月起已經在全省范圍內全面推開。遼寧省內凡是參加城鎮居民基本醫療保險的人員，只要住院看病結算時自負部分超過當地的起付線，就都可以享受城鎮居民大病保險待遇。大病保險將不設病種限制、不設地域限制、不設報銷上限，居民參保也無需繳納任何費用。城鎮居民大病保險是城鎮居民基本醫療保險的延伸和補充。城鎮居民只要參加城鎮居民基本醫療保險，即享受城鎮居民大病保險待遇，不再另行繳費。

4．完成新型農村合作醫療的市級統籌試點工作

2014年，遼寧省在繼續深入推進新型農村合作醫療支付方式改革的同時，探索開展新型農村合作醫療市級統籌。遼寧地區新型農村合作醫療市級統籌試點工作于2013年7月1日在遼陽市開始的，遼陽市7個縣(市)區新型農村合作醫療基金全部納入市級管理，全市新型農村合作醫療管理實行市級統籌，按照各縣(市)區經辦機構實行市、縣兩級共管、以市為主的運行模式，遼陽市落實“兩個統籌”，一是統籌新型農村合作醫療經辦管理，將各縣(市)區新型農村合作醫療業務工作全部納入市級統籌管理，實行全市統一的新型農村合作醫療制度、政策和經辦業務;二是統籌新型農村合作醫療基金管理，將全市新型農村合作醫療基金劃歸市財政專用賬戶管理，專款專用，同時統一補償政策，實行統一支付。

5．城鄉居民基本醫療保險市級統籌試點工作

2012年5月，沈陽市于洪區成為遼寧省首個統籌城鄉基本醫療衛生服務均等化試點區，進行城鄉基本醫療保障一體化試點工作。于洪區作為遼寧省統籌城鄉發展綜合配套改革示范區，隨著全區城市化進程發展的加快，于洪區不斷擴大城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍，提高居民的醫療保障水平，同時創新思路、借鑒其他省市經驗，探索新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的統一，建立統籌城鄉的基本醫療保險體系。目前，于洪區已經將農民納入城鎮居民基本醫療保險范疇，按照政府、集體、個人3:4:3的比例，為農民繳納城鎮居民基本醫療保險，實現城鄉居民基本醫療保險的同等待遇。街道還為城鄉居民發放了融合城鎮居民養老和醫療保險、新農保、城鄉低保、糧食直補、綜合繳費等多項功能，各類保障一卡繳費、一卡支取的“幸福卡”。

(二)遼寧城鄉基本醫療保險一體化建設現狀評析

總的看來，遼寧地區城鄉基本醫療保險統籌整體體現為統籌層次偏低。醫療保險統籌層次是指醫療保險資金征集、管理和發放的范圍。醫療保險基金的統籌層次低，基金管理風險控制就難以符合醫療保險“大數法則”，從理論上講，醫療保險的統籌層次越高，其抗風險能力就越強，資金的安全性及保障能力就越高。目前遼寧地區基本醫療保險的統籌層次偏低一方面是體現在基本醫療保險基金市級、縣級的低統籌層次，基金規模小，抗風險能力差，管理風險難控制，進而影響基金的合理調配和使用;另一方面是體現在各統籌地區間基本醫療保險政策差異大，各項制度獨立運行，難以適應人口流動等社會經濟發展的需要，異地就醫受到嚴格限制，目前遼寧省大多數地區，基本醫療保險卡都僅局限在本區域內使用，異地居住人員無法在所居住城市使用醫療保險卡購藥和門診治療，而異地住院則必須先辦理異地就醫關系轉移手續，并且參保人在異地就醫時，需要先墊付醫療費，回到參保城市再憑單據報銷，報銷手續繁瑣，報銷時間遲滯，而起付標準往往也要高于本地就醫標準。與全國其他省份橫向對比，遼寧地區的城鄉基本醫療保險統籌水平也相對落后。目前，全國已經有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七省(直轄市)完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的整合，建立了統一的、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度。遼寧地區的城鄉居民基本醫療保險統籌目前只在沈陽市于洪區開展試點工作。

二、遼寧城鄉基本醫療保險一體化發展的障礙分析

(一)城鄉經濟社會發展二元化

城鄉經濟的二元化發展水平是影響遼寧地區統籌城鄉基本醫療保險發展進程的主要因素之一。由于建國初期我國“重工業輕農業”的歷史原因和城鄉地域差異的自然原因，造成我國經濟發展上的城鄉二元結構，最直接的結果就是我國城鄉經濟發展水平的不平衡，城鄉居民收入水平和消費能力差距懸殊。2012年遼寧地區城市居民年人均可支配收入為23222．67元，農村居民年人均純收入9383．72元;城鄉居民消費支出方面，2012年遼寧地區居民消費支出為7894．4億元，其中，城市居民消費支出為6560．6億元，農村居民消費支出為1333．8億元，城鄉居民消費支出構成比例為83．1和16．9，差距較大;再看人均消費支出水平，2012年遼寧地區人均消費支出為17998．7元，其中城市居民人均消費支出為23064．9元，而農村居民人均消費支出為8651．7元，差距也是十分懸殊的。差異懸殊的城鄉經濟發展水平，是遼寧地區統籌城鄉基本醫療保險的一大絆腳石。一方面，城鄉居民收入和消費能力差距巨大，使不同群體的投保支付能力相差懸殊，農村居民的低收入水平導致其投保支付能力的低下。以沈陽市為例，目前城鎮居民基本醫療保險個人籌資金額為500元，如果要將農村居民的個人籌資金額由70元提高到500元，對于年人均收入不足萬元的農村居民來說，很多農村居民將難以負擔而放棄投保。另一方面，在農村收入水平較低前提下，僅依靠提高農村居民個人籌資金額難以實現籌資標準的統籌，地方財政必須發揮作用，加大補貼金額，然而遼寧地區農村人口數量龐大，2012年，遼寧省農村人口為1494萬人，僅靠財政補貼實現籌資標準的統籌，對于地方財政的壓力是巨大的。

(二)三項基本醫療保險制度差異較大

三項基本醫療保險制度的制度分設、管理分離，其籌資標準和補償水平差異顯著是遼寧地區城鄉基本醫療保險難以統籌的另一個原因。一方面，三項基本醫療保險中保障水平最高的是城鎮職工醫療保險，體現在籌資標準最高、補償水平最優、保障范圍最高，城鎮居民基本醫療保險次之，新型農村合作醫療整體保障水平最低。如果以現有各自的籌資水平將城鄉基本醫療保險基金統籌，醫療保障待遇均等化，無疑會影響原來保障水平較高的城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的保障水平。因此，要提供同樣的保障水平，必須要統一籌資水平，然而，縮小三項基本醫療保險的籌資水平差距也并非是一夕之功，受經濟發展水平、群眾心理承受等多方面因素影響。另一方面，三項基本醫療保險制度基金運營和管理由不同部門分治造成制度間銜接困難。因為三項基本醫療保險制度運用和管理各自獨立，平臺建設不銜接，信息互通有限，加大了部門間的協調成本，增加了運行和管理成本;另外制度間的難以對接，即使兩項制度在籌資和補償上逐漸加強銜接，銜接的行政成本也會很高。這些均從不同程度上阻礙了遼寧地區的城鄉基本醫療保險一體化發展。

(三)醫療衛生資源配置不合理

遼寧省各地區間、城鄉間所提供的公共醫療衛生存在很大差異，這也阻礙了遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化的發展。城鄉二元化發展使得衛生資源分配不合理，優質醫療資源和人才更多的涌向城市，而農村地區的基本醫療設備和醫療技術人員與城市相比，具有明顯差距。2011年，遼寧省擁有醫院數量為831家，社區衛生服務中心1038家，鄉鎮衛生院990所。擁有醫院和衛生院床位數為198577床，每千人擁有醫院和衛生院床位數為4．67張，每千人擁有醫護人員數為4．46人。而其中鄉鎮衛生院擁有床位數為26995張，人員24780人，每千人農村人口擁有鄉鎮衛生院床位數為1．30張，每千人農村人口擁有鄉鎮醫護人員數為1．19人。不均等的醫療資源分配除了會導致資源的低效率利用，無法滿足農村居民的基本醫療衛生服務需求外，同時也阻礙著城鄉基本醫療保險統籌發展的步伐。以沈陽市為例，新型農村合作醫療投保居民在鄉級醫院住院的報銷比例為70%－85%，區級醫院為65%－80%，市級醫院為45%－50%;而城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院住院的報銷比例在75%－90%左右。如果統籌城鄉基本醫療保險的報銷比例，以現有遼寧地區城鄉醫療衛生服務的供給結構，人們更愿意選擇醫療條件和醫療服務更好的更高級別的醫院，這樣無疑會給醫療機構造成巨大的壓力，同時也會影響城市居民的醫療衛生服務現狀。所以，城鄉基本醫療保險的統籌對遼寧地區城鄉醫療衛生服務均等化水平也提出了挑戰。

(四)信息平臺與載體建設滯后

信息化系統建設滯后，信息系統不兼容也影響了城鄉基本醫療保險管理資源的整合和有效利用。目前，遼寧地區各醫療保險經辦機構信息化系統建設進度參差不齊，人力資源和社會保障部門、衛生部門、財政部門之間的信息系統不對接，使得各部門間的醫療保險信息及數據無法共享，醫療保險機構和衛生部門都要相應地設立經辦服務窗口，各自配備人員和建立網絡信息平臺，造成了嚴重的重復建設，增加制度的運行成本，造成人力、財力、物力的浪費，也使得醫療保險經辦機構的經費緊張，不利于經辦機構管理效率和服務效率的提高。另外，站在管理基礎工作的角度，部門間對賬等仍是以半信息化手段為主，基金繳撥和劃轉不及時、資金在途時間長以及支出戶延壓資金等問題沒有得到有效解決，更是成為基本醫療保險基金統籌的根本性障礙。

(五)基層財政困難

社會保障水平應該與經濟社會發展水平相適應，即社會保障事業需要政府的財力支持。然而遼寧地區的基層財政困難是阻礙城鄉基本醫療保險統籌進一步發展的障礙。目前，遼寧地區的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險是由政府主導、財政補貼的社會保障制度。對于財政補貼的部分由各級政府共同出資，然而更多的出資任務落在省以下基層政府身上，特別是縣鄉級基層政府。分稅制之后，由于我國多數地區實行的分稅制不完善，導致地方政府的財權與事權不對稱，省級政府財力集中度高，轉移支付力度不足，造成省以下政府間分配不均衡，各級政府縱向財力差距過大。基層政府要以較低的財力去承擔較高的出資任務，這就使得地方政府在基本醫療保險資助的配套資金方面很吃力，基本醫療保險的待遇水平也無法得到快速的提高，更不要說去支持對于地方財力要求更高的統籌城鄉基本醫療保障了。

三、推進遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化建設的對策建議

(一)遼寧城鄉基本醫療保險制度一體化建設的總體思路

1．各項基本醫療保險內部的市級統籌

首先應該實現各項基本醫療保險的內部市級統籌，目前遼寧省城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險已經完成了各地的市級統籌，新型農村合作醫療應該加快步伐，早日實現市級統籌。

2．分階段統籌城鄉居民基本醫療保險

在完成各項基本醫療保險內部市級統籌后，應該探索基本醫療保險進一步統籌的路徑。根據其他地區的經驗來看，目前普遍的做法是，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，即將農民納入城鎮居民基本醫療保險，建立城鄉居民基本醫療保險。這主要是因為城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的保障對象都是沒有工作的居民，并且籌資方式都是個人出資、財政補貼相結合的方式，具有一定的共性。然而，城鄉基本醫療保險統籌要因地制宜，統籌過程要與地方經濟社會發展水平相適應。即使一些地區有成功的經驗，但是也不能照搬成功地區的模式，因為不同地區經濟社會發展水平不同，無法適應同樣的模式。遼寧地區經濟發展水平一般，城鄉發展差距較大，如果對城鄉居民基本醫療保險進行“一步式”統籌，對于原本就不富裕的地方財政來說，壓力太大。因此，遼寧地區城鄉居民基本醫療保險統籌應該分兩階段進行:第一階段可以先放開選擇，不以戶籍作為農村居民的限制條件，有條件的農村居民可選擇加入城鎮居民基本醫療保險;第二階段，伴隨新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的保障差距的逐步縮小，再將全部農民納入城鎮居民基本醫療保險，實現城鄉居民基本醫療保險的市級統籌。

3．城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工醫療保險并軌，實現城鄉基本醫療保險市級統籌

因為城鎮職工醫療保險的籌資與居民基本醫療保險不同，是由單位和個人共同出資，其保障水平也高于居民基本醫療保險，整合的難度和復雜程度最高，因此將其最后與城鄉居民基本醫療保險統籌，真正實現統籌城鄉的基本醫療保險體系。4．實現遼寧地區城鄉基本醫療保險的一體化在市級城鄉基本醫療保險統籌后，就要探索全省一體化的城鄉基本醫療保險制度。越高層次的制度整合和資金統籌，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省級城鄉基本醫療保險一體化無疑是城鄉基本醫療保險統籌發展所奮斗的目標。然而一體化，并非是籌資水平和保障待遇的完全均等化，以遼寧地區目前城鄉經濟社會發展水平來看，更應該選擇“一個制度、多種費率、多種待遇”的分層城鄉基本醫療保險的一體化。一個制度，多種費率及待遇選擇，居民可以根據自己情況選擇，這樣一方面可以減輕財政負擔，另一方面，居民也能夠享有機會均等的基本醫療保障待遇。

(二)整合城鄉基本醫療保險管理和經辦機構

三項基本醫療保險的管理和經辦機構目前是分立的，整合基本醫療保險的管理和經辦機構是統籌城鄉基本醫療保險的前提和基礎。因此，應盡快整合各醫療保障管理機構，實現統一管理。由一個部門統一管理，這樣可以避免財政重復投入，加大政策執行力，同時降低行政運行成本。更重要是可以統籌各項醫保基金，實現基金之間的流動與互助，便于各項基本醫療保險制度的銜接。如韓國和臺灣地區在實現全民醫保之后，城鄉醫療制度統一劃歸社會福利與衛生部管理，釋放了大量人力和經費，行政運行的效率得到顯著提高。再以江蘇省蘇州市的常熟、張家港和吳江等地為例，他們的做法是將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一到當地衛生部門主管，也取得了明顯成效。鑒于遼寧地區城市人口占2/3以上，城市化程度較高，建議將現有三種基本制度都并入人力資源與社會保障部門管轄范圍，改變過去由衛生部門和人社部門分而治之、衛生部門既是執行者又是監督者的不合理局面。

(三)支持城鄉基本醫療保險一體化的財政措施

基本醫療保險的公共產品屬性，決定了政府在其籌措資金上的主導地位。因此各地財政能力的均等化是城鄉基本醫療保險一體化建設的基礎。一方面是合理劃分各級地方政府的事權，根據事權配置相應的財力，破解城鄉基本醫療衛生服務一體化的資金瓶頸問題;另一方面，加大轉移支付力度，把體現公平性和提高人民健康水平的醫療衛生事業和基本醫療保險制度的專項轉移支付作為重點內容。

(四)平臺建設

1．衛生服務平臺

增加農村醫療衛生事業投入，縮小城鄉衛生水平差距，搭建城鄉均等化的醫療衛生服務平臺，對于促進城鄉基本醫療保險一體化發展具有一定的保障作用。對于大多數農村居民來說，受地域和交通條件的限制，選擇去鄉村醫療衛生機構更為便利，并且往往鄉村醫療衛生機構醫療平均醫療費用更低，但仍然有許多農村居民因為考慮到鄉村醫療衛生服務能力有限，而放棄就近就醫，選擇更遠更貴的大醫院，農民對鄉村醫療機構缺乏信心主要是因為目前鄉村醫療衛生資源不足，體現在硬件的短缺、技術的落后和醫療服務水平的低下。所以，在財政投入上向鄉村基層衛生機構傾斜，大力更新醫療設備配置、支持業務用房建設和增強技術力量，從根本上改善鄉村醫療衛生機構的就醫環境，逐步實現城鄉醫療衛生服務水平的均等化。這不僅能夠方便農民就近及時看病，有效降低農民的醫療負擔;而且在城鄉基本醫療保險的一體化后才不會造成農村居民因城鄉醫療衛生服務有所差異，而大量涌入城鎮醫院，造成城鎮醫療機構和鄉村醫療機構一個超負荷運載、一個閑置浪費的現象。因此，搭建城鄉均等化的醫療衛生服務平臺是保障城鄉基本醫療保險一體化發展的保障條件。

2．信息系統平臺

搭建統一的信息管理和數據采集標準的信息系統平臺是建立全省城鄉基本醫療保險一體化體系的技術保證。堅持以科學化、規范化和程序化為基本原則，著力搭建科學高效的管理信息系統和平臺。在此前提下，將異地就醫經辦管理統籌工作擺上重要位置，適時在全省建立和推行基本醫療保險一卡通，為下一步的全省統籌工作打下堅實基礎。另外，還要統一技術標準，規范業務服務流程，統一服務網絡管理，為實現基本醫療保障全省統籌做好管理和技術準備。

作者：王建聰單位：遼東學院會計學院