導(dǎo)語：生育保險與基本醫(yī)療保險合并研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:由于生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施后所形成的一種社會保險類型將兼顧該兩項保險的功能和特點，在設(shè)計評價指標體系時考慮到生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并政策的總體思路與目標，綜合既往學(xué)者對生育保險和職工基本醫(yī)療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經(jīng)驗，設(shè)置一般性指標與特征性指標，對生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施效果評價指標體系構(gòu)建進行探索，從而初步構(gòu)建出由4個一級指標、12個二級指標和44個三級指標構(gòu)成的生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施效果評價指標體系。

關(guān)鍵詞:生育保險；職工基本醫(yī)療保險；評價指標體系

為探索更加完善的社會保險體系，更好地保障參保人員待遇，提升社會保險綜合效能，2017年1月19日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕6號），提出在12個城市開展生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并（以下簡稱兩險合并）實施試點工作。國際勞工組織于2017年11月29日《2017—2019年世界社會保障報告：全民社保以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標》，被統(tǒng)計的170多個國家中建立獨立的生育保險制度極為少數(shù)，多數(shù)生育保險待遇包含在醫(yī)療保險中，未進行單獨的立法。同時，國外關(guān)于女性生育保障的相關(guān)研究多數(shù)集中在生育保障制度的類型、立法以及女性的生育待遇及影響因素等。國內(nèi)學(xué)者近幾年對生育保險的研究主要集中在生育保險的制度健全、費用管理和支付方式等方面[1-3]。我國在明確兩險合并實施試點的前后，也有專家學(xué)者對兩險合并相關(guān)問題進行了研究。安妮等[4]分別從兩項保險的內(nèi)外部環(huán)境所存在的優(yōu)勢與劣勢對兩險合并的必要性、可行性以及可能面臨的挑戰(zhàn)等方面進行分析；戴睿琦等[5]從基金的可持續(xù)性角度，運用Logistics模型對生育保險領(lǐng)取次數(shù)進行測算，并構(gòu)建通過灰色GM(1,1)模型，預(yù)測未來十年的財政收入以及生育補貼占財政收入的比例，結(jié)果表示兩險合并具有良好的財政基礎(chǔ)；詹長春等[6]建立基金平衡模型并對兩險合并中的基金平衡狀態(tài)及繳費費率進行了實證研究，其結(jié)果表明，全面二孩生育政策對基金平衡產(chǎn)生一定負面影響，但參保繳費人數(shù)的增多對基金平衡產(chǎn)生積極影響，兩險合并的繳費率不是原費率的簡單直接相加，而是需要經(jīng)過科學(xué)測定。上述研究對于健全建立我國的生育保障制度均有較高的參考價值，但我國2017年7月實施兩險合并試點以來，鮮有對該政策的綜合性評價的研究，因此，設(shè)計一套兩險合并實施的評價指標體系來綜合評價其效果具有一定的必要性。

1指標體系設(shè)計思路及原則

1.1設(shè)計思路兩險合并涉及到生育保險與職工基本醫(yī)療保險兩類險種，在進行兩險合并實施效果評價時，要兼顧兩項險種的特點，不能將效果評價的重點僅放在生育保險上，更多應(yīng)從全局性的角度上考量兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險的運行情況，這包括是否做到真正意義上的“四個統(tǒng)一，一個不變”。通過對國辦發(fā)〔2017〕6號文件的詳細解讀，本研究認為對于兩險合并實施效果評價的重點是對合并后生育保險保障范圍是否擴大、基金的運行狀況是否良好、經(jīng)辦管理效率是否提升和參保人待遇水平是否降低等四個方面。同時，兩險合并所涉及的相關(guān)人群包括參保人、參保單位、醫(yī)療機構(gòu)和保險經(jīng)辦機構(gòu)等，他們對該項政策的認知度、滿意度和支持度也在一定程度上體現(xiàn)其實施的效果。本研究通過查閱學(xué)者以往對生育保險和職工基本醫(yī)療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經(jīng)驗，結(jié)合兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險所兼顧的保障功能和特點，將初步搭建以公平、效率、質(zhì)量和可持續(xù)性為框架的指標體系，來探究兩險合并實施所取得的成效。1.2指標體系設(shè)計的原則結(jié)合以往對各類社會保險運行效果評價的經(jīng)驗，以及基于兩險合并實施政策的總體思路和內(nèi)容，本研究將全局性、客觀性、可操作性、動態(tài)性、公平性、效率性以及可持續(xù)性作為該指標體系設(shè)計的原則。

2兩險合并實施效果評價指標體系框架

兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險它既具有原職工基本醫(yī)療保險的功能和特點，也具備生育保險所特的社會保障功能。在《2000年世界衛(wèi)生報告》中，世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生評價框架是從質(zhì)量、公平和效率的維度，對健康水平、對醫(yī)療需求的反應(yīng)性、資源配置的公平性、平均水平和分布狀況進行測量，提出將質(zhì)量、公平和效率作為三大目標[7]。王東進[8]認為兩險合并實施有利于我國社會保障制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。同時，本研究充分利用醫(yī)療保險和公共政策相關(guān)理論，深入探討該公共政策的運行過程以及效果形成機制，結(jié)合以往學(xué)者對相關(guān)醫(yī)療保險評價的方法，故從公平、效率、質(zhì)量和可持續(xù)等四方面，結(jié)合兩險合并政策搭建兩險合并實施效果評價指標體系框架。本研究在設(shè)計指標體系時綜合分析兩險合并后所形成的社會保險類型的功能和特點，同時分析歷年來全國生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)、人群和基金收支，發(fā)現(xiàn)凡單位為員工參加生育保險的人群均已參加職工基本醫(yī)療保險，也就是說職工基本醫(yī)療保險的參加人群包含了參加生育保險的人群，但也存在部分單位為降低企業(yè)成本而未給職工繳納生育保險的情況。基于此可以認為，兩險合并后發(fā)生的一個必然情況就是合并后凡參加職工基本醫(yī)療保險的參保人就參加了生育保險，就類似于商業(yè)保險中主險中的附加險。而附加險是商業(yè)保險中的一類險種，指附加在主險合同下的附加合同，不可以單獨投保，要購買附加險必須先購買主險，它的存在是以主險存在為前提的，不能脫離主險。李芳凡等[9]指出兩險合并不僅進行制度層面的合一，也應(yīng)遵循權(quán)利與義務(wù)對等、公平與效率兼顧、立法先行等原則，提高統(tǒng)籌層次。原生育保險是以戶籍、身份決定是否具備參保資格，而近來年不同于醫(yī)療、養(yǎng)老等事關(guān)全民基本生活的保障制度處于不斷改革，生育保險卻始終未被納入到改革擴面中來。在兩險合并實施試點以及新成立的國家醫(yī)療保障局將生育保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險同時納入到其管理范圍內(nèi)的大背景下，未來其趨勢或?qū)⑸ｋU的享受人群擴大到全體國民，不分戶籍、身份，是一視同仁地保障婦女平等基本生育權(quán)利的重要舉措，能更好體現(xiàn)社會的公平正義。兩險合并實施試點在試點地區(qū)結(jié)束后能否在全國范圍內(nèi)擴大試點或全面實施是必須考慮的問題，因此兩險合并實施效果的評價必須將可持續(xù)性納入考量范圍。一方面，就兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險本身而言，基金的可持續(xù)性至關(guān)重要，能夠體現(xiàn)出兩項保險合并后基金的共濟性。另一方面，從系統(tǒng)理論角度看，可持續(xù)發(fā)展的核心思想是復(fù)合系統(tǒng)的協(xié)調(diào)發(fā)展。把兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險看作一個子系統(tǒng)，處于社會大系統(tǒng)之中，與其他子系統(tǒng)相互聯(lián)系，并受到外部系統(tǒng)和條件的制約，要把以保障廣大參保人的需求作為系統(tǒng)的目標和功能，在兩險合并后的職工醫(yī)療保險子系統(tǒng)內(nèi)部各要素關(guān)系協(xié)調(diào)、系統(tǒng)外部之間關(guān)系協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，發(fā)揮最優(yōu)的整體效益，從而能夠得到長期穩(wěn)定和良性的發(fā)展。

3指標選取

根據(jù)所搭建的指標體系框架，將對二級指標進行選取，這主要參考兩方面的相關(guān)內(nèi)容。一是基于兩險合并實施試點政策的總體指導(dǎo)思想和試點內(nèi)容；二是參考以往對各項社會保險評價時所考量的一般性內(nèi)容，例如參保、基金和管理等。同時，根據(jù)對二級指標所要考量的內(nèi)容而設(shè)置三級指標中的具體指標，其中三級指標中有部分指標針對兩險合并實施中的特點而設(shè)置（表1）。3.1一般性指標設(shè)置初建的指標體系中的具體指標將圍繞著“四統(tǒng)一，一不變”的兩險合并實施內(nèi)容的基礎(chǔ)上設(shè)置，具體體現(xiàn)在以下幾方面：3.1.1統(tǒng)一參保登記。該項內(nèi)容涉及兩險合并前職工醫(yī)療保險和生育保險參保人數(shù)，以及合并后該兩項險種的參保情況。主要體現(xiàn)在初建指標體系中生育保險參保人數(shù)和職工醫(yī)療保險參保人數(shù)。3.1.2統(tǒng)一基金征繳和管理。該項內(nèi)容涉及保險基金的籌集、使用、結(jié)余和運行等。主要體現(xiàn)在初建指標體系中職工實際籌資負擔(dān)率、醫(yī)療保險負擔(dān)系數(shù)、在職職工繳費總額、基金使用率、基金籌集率、基金當期結(jié)余率、基金累計結(jié)余等。3.1.3統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。該項內(nèi)容主要涉及定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、定點生育醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療資源的使用等。主要體現(xiàn)在初建指標體系中定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率、定點生育機構(gòu)覆蓋率、在一級醫(yī)療機構(gòu)享受生育保險與職工醫(yī)保待遇人次數(shù)的比例、在二級醫(yī)療機構(gòu)享受生育保險與職工醫(yī)保待遇人次數(shù)的比例、在三級醫(yī)療機構(gòu)享受生育保險與職工醫(yī)保待遇人次數(shù)的比例、享受生育待遇中“兩孩”與新生兒人數(shù)比值、在職員工享受醫(yī)療服務(wù)人次數(shù)占享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜螖?shù)比例、退休人員享受醫(yī)療待遇人次數(shù)占享受醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜螖?shù)比例等。3.1.4統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。該項內(nèi)容主要涉及經(jīng)辦機構(gòu)的管理和業(yè)務(wù)辦理，在初建的指標體系中體現(xiàn)在經(jīng)辦人員年人均承擔(dān)參保人數(shù)、經(jīng)辦信息系統(tǒng)滿足工作需求程度、參保人柜面辦理業(yè)務(wù)平均等待時間、柜面辦理業(yè)務(wù)量、線上辦理業(yè)務(wù)、保險機構(gòu)經(jīng)辦人員的積極性、即時結(jié)算實現(xiàn)率等。3.1.5職工生育期間的生育保險待遇不變。該項內(nèi)容主要涉及職工生育期間的待遇，在建立的指標體系中體現(xiàn)在人均生育津貼、生育醫(yī)療費用負擔(dān)比重。3.2特征性指標設(shè)置該指標體系在一般性指標設(shè)置的基礎(chǔ)上，根據(jù)兩險合并的之后所形成的新的職工基本醫(yī)療保險的功能和特性，設(shè)置特征性指標。3.2.1生育與醫(yī)療負擔(dān)。從生育醫(yī)療費用負擔(dān)比重和個人醫(yī)療費用負擔(dān)比重考量兩險合并實施的保障待遇水平，相對以往醫(yī)療保險保障水平僅含醫(yī)療費用負擔(dān)比重這一指標，更能體現(xiàn)兩險合并后的職工醫(yī)療保險的功能和特征。3.2.2醫(yī)療資源。在效率維度下設(shè)醫(yī)療資源這項二級指標，主要出于四方面的考慮。第一，使用醫(yī)療保險報銷比例來政策鼓勵到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以達到優(yōu)化醫(yī)療資源利用的目的；第二，在職職工繳納醫(yī)療保險，退休人員不繳納，并且退休人員整體相較在職職工而言使用醫(yī)療資源較多的群體；第三，隨著“全面兩孩”政策的實施，出生人口中“兩孩”所占比例增加，“兩孩”與“首胎”也使用醫(yī)療資源的人群。第四，根據(jù)現(xiàn)有先關(guān)制度規(guī)定職工在二級及以下生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的計劃生育費用，符合生育保險目錄范圍內(nèi)的，由生育保險基金全額支付，個人只需承擔(dān)生育保險目錄范圍外和目錄范圍內(nèi)自付部分的費用，而職工在三級生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的計劃生育費用，符合生育保險目錄范圍內(nèi)的，實行限額結(jié)報。通過以上三點考慮設(shè)置醫(yī)療資源二級指標來下設(shè)相關(guān)的三級指標。這是在以往關(guān)于醫(yī)療保險評價領(lǐng)域中所未涉及的指標考核。3.2.3經(jīng)辦管理。本研究在效率維度下設(shè)經(jīng)辦管理這項二級指標基于兩方面考慮。一方面，由于近年大力號召利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)不斷提高社會公共事務(wù)的辦理效率，因此將能夠體現(xiàn)保險業(yè)務(wù)辦理效率的指標納入進來，這主要體現(xiàn)在線上線下業(yè)務(wù)辦理量，經(jīng)辦信息系統(tǒng)滿足工作需求程度，即時結(jié)算實現(xiàn)率等方面；另一方面，體現(xiàn)兩險合并經(jīng)辦管理效率還可使用經(jīng)辦人員年人均承擔(dān)參保人數(shù)、參保人柜面辦理業(yè)務(wù)平均等待時間、管理費用支出、保險機構(gòu)經(jīng)辦人員的積極性等指標。3.2.4相關(guān)人員評價。該項政策中兩險合并所涉及的相關(guān)人群包括參保人、參保單位社會經(jīng)辦人員、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員和保險經(jīng)辦機構(gòu)人員等，需要考量他們對該項工作的認知度、滿意度和支持度等。故設(shè)置參保單位、參保人、醫(yī)藥機構(gòu)對醫(yī)保管理與服務(wù)滿意度，以及參保單位、參保人、靈活就業(yè)人員對兩險合并政策了解與支持程度等。

4.結(jié)論

本研究通過借鑒以往學(xué)者對生育保險和職工基本醫(yī)療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經(jīng)驗，結(jié)合兩險合并后的職工基本醫(yī)療保險所兼顧的保障功能和特點，將初步搭建以公平、效率、質(zhì)量和可持續(xù)性為框架，設(shè)置一般性指標與特征性指標，對生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施效果評價指標體系構(gòu)建進行探索，從而形成一套由4個一級指標，12個二級指標，44個三級指標構(gòu)成的評價指標體系，來探究兩險合并實施所取得的成效。但由于目前兩險合并實施試點的時限較短，各試點城市的實施政策以及地區(qū)發(fā)展存在一定的差異性導(dǎo)致本研究結(jié)果具有一定的局限性。

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作者:安 妮 周綠林 張心潔 劉 童 單位:1.江蘇大學(xué)管理學(xué)院 2.蘇州市立醫(yī)院