導(dǎo)語：DＲGs支付對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:dRgs支付是當(dāng)今大多數(shù)發(fā)達國家公立醫(yī)院選擇的一種付費方式，采用此種付費方式可以有效平衡財政、病患、醫(yī)院等各主體的利益，有助于公立醫(yī)院控制成本、合理收取醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質(zhì)量。介紹DRGs支付的基本概念和機制，從財務(wù)管理的視角研究推行DRGs支付制度可能對公立醫(yī)院產(chǎn)生的積極影響和消極影響，并就公立醫(yī)院需要在DRGs支付制度的后續(xù)推行過程中加以注意之處進行簡述。

關(guān)鍵詞:DRGs支付;公立醫(yī)院;財務(wù)管理

隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善，醫(yī)療保險早已從之前的事后支付轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗膽?zhàn)略性購買，支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)(價格)成為最重要的兩個杠桿工具。就支付方式而言，經(jīng)過20多年的發(fā)展和探索，其發(fā)展成效顯著，最具特色的就是總額控制下的按病種(組)分值結(jié)算方式，也就是我國最初的原生類DRGs系統(tǒng)［1］。根據(jù)國家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)，截至2020年5月，全國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)約13.37億人，其中職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達3.29億人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達10.07億人，而醫(yī)療保險基金結(jié)余在逐漸減少，尤其是面對嬰兒出生人數(shù)大幅下降，人口老齡化程度不斷加深趨勢，我國的醫(yī)療保險基金未來很有可能面臨入不敷出的問題，推行DRGs醫(yī)療保險付費方式的改革具有時代意義［2］。

1DRGs支付概念與機制

1.1DRGs支付概念。DRGs英文全稱為DiagnosisRelatedGroups，即按疾病診斷相關(guān)分組付費。這種付費模式是根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)項目、并發(fā)癥、住院時間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等因素將到醫(yī)院就診的各種疾病劃分為若干診斷組，國家醫(yī)療保險部門根據(jù)所確定的各診斷組付費標(biāo)準(zhǔn)向公立醫(yī)院支付相關(guān)費用。這種付費模式最早出現(xiàn)在美國，其目的是解決醫(yī)療保險基金難以支付日漸高漲的醫(yī)療費用這一難題。目前，DRGs支付模式已廣泛應(yīng)用于各發(fā)達國家，一些發(fā)展中國家也在嘗試推廣。我國最早于2011年在北京進行試點，截至2020年年初，已有超過10個城市開展了試點工作。該種付費模式的最大優(yōu)勢在于通過標(biāo)準(zhǔn)化付費控制醫(yī)療費用，倒逼醫(yī)院進行成本管控，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，最終保障國家醫(yī)療保險基金的可持續(xù)。1.2DRGs支付機制。目前，我國現(xiàn)存的醫(yī)療保險基金支付機制主要以總額付費、項目付費、單病種付費為主，而DRGs支付機制與傳統(tǒng)支付機制最本質(zhì)的區(qū)別，在于國家醫(yī)療保險部門不用根據(jù)醫(yī)院實際消耗醫(yī)療資源的情況計算相應(yīng)撥付資金，而是根據(jù)患者的診斷結(jié)果及事前約定的病種組定價標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)療保險基金撥付。DRGs支付機制通常包含數(shù)據(jù)采集、標(biāo)準(zhǔn)化處理、形成數(shù)據(jù)庫、按照模型實施分組、運用分組按病種付費幾個階段，見圖1。在數(shù)據(jù)采集階段主要采集病案首頁內(nèi)容，包括病人基本信息、醫(yī)療信息、費用信息等，在標(biāo)準(zhǔn)化處理階段依據(jù)一定規(guī)則進行數(shù)據(jù)信息編碼，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)匯總形成相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫，然后按照DRGs分組路徑將疾病劃分為若干診斷組，最后利用分組結(jié)果與費用建立對應(yīng)關(guān)系，醫(yī)療保險部門最終根據(jù)分組推行病種付費［3］。

2DRGs支付對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響

公立醫(yī)院屬于非營利性醫(yī)療機構(gòu)，其設(shè)立的初衷是為社會公眾利益服務(wù)，國家財政和監(jiān)管部門對公立醫(yī)院財務(wù)管理的要求并非以利潤最大化為目標(biāo)，僅要求其收支平衡略有結(jié)余。DRGs支付恰好可通過控制醫(yī)療保險的撥付進而控制醫(yī)院的收入，最終對醫(yī)院的財務(wù)管理會產(chǎn)生多方面影響，相應(yīng)地，對于公立醫(yī)院的財務(wù)管理人員也會有更高的要求。2.1積極影響。2.1.1規(guī)范醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。根據(jù)傳統(tǒng)的項目付費模式，國家提供的醫(yī)療保險往往與醫(yī)院實際提供的醫(yī)療服務(wù)和消耗直接關(guān)聯(lián)。部分公立醫(yī)院為了追求更高的醫(yī)療收入可能增加一些不必要的檢查和器材，以及過度開發(fā)新的藥品和治療技術(shù)，這些行為造成了醫(yī)療資源和醫(yī)療保險經(jīng)費的浪費。采用DRGs支付后，可以有效避免因重復(fù)收費而導(dǎo)致的資源浪費和患者負擔(dān)加重。這種模式下，國家醫(yī)療保險部門無須為醫(yī)院的實際耗費買單，而是對患者的實際診斷結(jié)果進行編碼，根據(jù)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)療保險資金撥付。我國新一輪的醫(yī)療改革明確提出了要改變以往“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”的局面，取消耗材和藥品(除中草藥)加成，降低儀器設(shè)備、檢驗項目價格。DRGs支付機制下，不會因為過多的藥品、耗材、檢查收入導(dǎo)致病種成本的虛高，標(biāo)準(zhǔn)病種成本往往會參考系中同一級別多家醫(yī)院的平均水平，再結(jié)合對藥品、耗材、檢查的嚴(yán)格管控而定。這種情況下，公立醫(yī)院不得不思考將重點放在治療收入、手術(shù)收入、護理收入上，這些收入更能體現(xiàn)臨床醫(yī)護人員的勞動價值。通過規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)院更好地提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意程度。2.1.2促進成本精細化管理。DRGs支付的開展對于公立醫(yī)院財務(wù)管理中的成本核算有了更高要求，主要影響體現(xiàn)在要求成本管理模式從以往的“粗放型”向“精細化”轉(zhuǎn)變。一方面，推行DRGs支付后，醫(yī)療保險部門根據(jù)DRGs編碼進行標(biāo)準(zhǔn)化支付，某種情況下并不能完全補償現(xiàn)階段醫(yī)院開展診療的相關(guān)成本，這就會使醫(yī)院管理層更加重視成本管理;另一方面，公立醫(yī)院需要準(zhǔn)確測算病種組成本信息以便為醫(yī)療保險部門提供參考，這就要求公立醫(yī)院必須建立一套精細化的成本測算和分?jǐn)傮w系，精準(zhǔn)地計量各病種組的標(biāo)準(zhǔn)成本。DRGs支付模式下，醫(yī)院的總會計師、財務(wù)科室負責(zé)人、成本核算人員必須通過精細化的成本核算，界定合適的成本要素、選擇合理的計量方式、采用適宜的多次成本分?jǐn)偡椒ê驮O(shè)置精準(zhǔn)的分?jǐn)倕?shù)。醫(yī)院為掌握各種醫(yī)療服務(wù)的實際發(fā)生成本，將成本嚴(yán)格控制在DRGs支付價格的紅線之下，不僅會迫使醫(yī)護人員減少不必要的診療服務(wù)，還會迫使成本管理人員提高成本核算的精確度。2.1.3加快財務(wù)信息化進程。21世紀(jì)以來，隨著大數(shù)據(jù)和信息化水平的不斷提升，業(yè)財融合、財務(wù)轉(zhuǎn)型與智能財務(wù)成為熱點話題。這些話題都離不開財務(wù)信息化，同樣，財務(wù)信息化建設(shè)與DRGs支付之間也具有雙向推動作用。公立醫(yī)院財務(wù)管理工作大多需要依賴財務(wù)報表系統(tǒng)、HRP、HIS系統(tǒng)等支持，在進行成本核算時更需要各種系統(tǒng)數(shù)據(jù)的匯總計算、分類及分項。財務(wù)系統(tǒng)往往只是單純地根據(jù)科室進行成本核算歸集，對于一些無法準(zhǔn)確分擔(dān)的成本數(shù)據(jù)往往放在臨床或公共管理部門進行再次分?jǐn)偂Ｓ捎贒RGs支付需要收集各病種和病種組的成本信息，如果由財務(wù)管理人員和成本核算人員手工進行分配，需要花費大量時間和人力成本，而一些簡單的財務(wù)軟件在進行成本分?jǐn)倳r往往只能根據(jù)一些簡單的參數(shù)計算分配率進行項目區(qū)分。DRGs支付模式下，會遇到諸如身患多種病癥或存在復(fù)雜病癥、并發(fā)病癥的棘手情況，這時的成本核算并不是單病種成本的簡單疊加，而是需要提高財務(wù)系統(tǒng)的信息化水平，實現(xiàn)“一病一碼、一病多碼”，還要健全信息數(shù)據(jù)庫，避免因編碼信息模糊導(dǎo)致臨床疾病診斷找不到匹配的編碼，所以醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善和各系統(tǒng)間充分的信息共享是DRGs支付模式的基礎(chǔ)。同樣，通過推行DRGs支付也可以推動醫(yī)院財務(wù)信息化的發(fā)展。2.2消極影響。2.2.1增加財務(wù)風(fēng)險。雖然DRGs支付是目前各國公認較為先進的醫(yī)療保險支付制度，此種支付制度在一定程度上能平衡醫(yī)療保險部門、公立醫(yī)院、病患間的利益，使三方的權(quán)利和義務(wù)得以保障。但由于DRGs支付的顯著特點是定額標(biāo)準(zhǔn)、總額控制和預(yù)付制，且國家推行該種支付制度的初衷在于保障醫(yī)療保險資金的安全性和可持續(xù)發(fā)展，所以國家醫(yī)療保險部門在參考公立醫(yī)院建議時會占據(jù)絕對主導(dǎo)地位，無可厚非地會將部分財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到公立醫(yī)院身上［4］。傳統(tǒng)支付模式下，對于參保患者整個醫(yī)療過程中的檢查、診療、用藥、耗材，以及手術(shù)中的實際消耗，公立醫(yī)院可以通過醫(yī)療保險部門的后付方式得到相應(yīng)補償。而DRGs支付是一種先付方式，在財務(wù)管理中預(yù)付制度會帶來一定財務(wù)風(fēng)險，尤其是DRGs支付下醫(yī)療保險的預(yù)付資金包含了整個醫(yī)療過程，能否彌補醫(yī)療過程中發(fā)生的所有費用具有極大的不確定性，增加了公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。2.2.2績效評價失真。公立醫(yī)院運營管理和財務(wù)管理部門對臨床醫(yī)護人員進行工作情況考核和績效獎金評定時的參考因素很大程度上取決于臨床科室的工作量和結(jié)余情況。DRGs支付模式能夠有效避免一些亂開處方、要求病患做一些不必要檢查的情況，但也有可能出現(xiàn)醫(yī)護人員為了降低成本而不給病患做一些必要檢查，由此導(dǎo)致病患的一些疾病無法及時得到診療，長此以往，會導(dǎo)致整體醫(yī)療質(zhì)量下降。同時，病患得不到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)還會進一步激發(fā)和惡化醫(yī)患關(guān)系。另外，值得一提的是，同一病種的標(biāo)準(zhǔn)化支付也存在弊端。這種方式未考慮不同年齡段患者的患病程度、康復(fù)速度、并發(fā)癥發(fā)病概率存在不同，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)支付，可能出現(xiàn)臨床科室或醫(yī)療工作者為了獲得更多績效獎金而推諉甚至拒收高齡、重癥患者的情況，還可能出現(xiàn)故意夸大病情的情況，如將無并發(fā)癥患者診斷為并發(fā)癥患者。一些科室會采取諸如要求病患提前出院和誘導(dǎo)病患分解住院等手段來虛增當(dāng)月出院人數(shù)。這些情況會導(dǎo)致醫(yī)院的績效評價結(jié)果不能真實反映各科室的實際運行情況，不利于醫(yī)院內(nèi)部對有限的資源進行適當(dāng)調(diào)配，加大了人力成本并降低了醫(yī)院整體的運營效率。

3結(jié)語

DRGs支付是解決醫(yī)療保險基金增長過快問題，維持醫(yī)療保險基金長期可持續(xù)使用的有效手段，其推行是大勢所趨。但DRGs支付在推行過程中也會對公立醫(yī)院的管理產(chǎn)生不良影響。本文立足于財務(wù)管理視角，集中討論了DRGs支付可能對公立醫(yī)院財務(wù)管理帶來的一些影響，例如，會產(chǎn)生規(guī)范醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、促進成本精細化管理、加快財務(wù)信息化進程等積極效應(yīng)，也難免會帶來增加財務(wù)風(fēng)險、績效評價失真等問題。為了讓DRGs支付制度更好地與醫(yī)院財務(wù)管理工作融合，公立醫(yī)院還需要做出管理理念上的改變。財務(wù)管理人員必須更好地了解醫(yī)院的整體運營和業(yè)務(wù)流程，要將財務(wù)流程與業(yè)務(wù)流程有機整合，不能只將重心停留在反映結(jié)果的各種報表上，而要真正實現(xiàn)向管理會計轉(zhuǎn)型，把關(guān)注的重點轉(zhuǎn)向整個業(yè)務(wù)過程的價值管理上，推動創(chuàng)新和改革，適應(yīng)新的支付模式要求。從工具層面來講，傳統(tǒng)單純的成本核算方法已不適應(yīng)DRGs支付制度的精準(zhǔn)性要求，需要采用更準(zhǔn)確的核算方法。具體來講，需要綜合項目疊加法、二級分?jǐn)偡ā⒊杀举M用比法等較為精確的成本測算方法計算準(zhǔn)確的成本信息。這些高精確度的成本計算方法離不開高水平的財務(wù)信息化，所以公立醫(yī)院還需要繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療信息系統(tǒng)［5］。公立醫(yī)院的部分醫(yī)護人員對于DRGs支付的認識還不夠全面準(zhǔn)確，存在認為DRGs支付制度的推行會影響其實際領(lǐng)取的績效獎金的誤解，此時就需要公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制，財務(wù)管理科室、審計科室、紀(jì)檢監(jiān)察科室要切實負起責(zé)任，規(guī)范醫(yī)護人員的行為，避免出現(xiàn)不合理的醫(yī)療行為而引發(fā)新的醫(yī)患矛盾。

參考文獻

［1］趙斌.中國原生的DRGs系統(tǒng):病種(組)分值結(jié)算［M］．北京:社會科學(xué)文獻出版社，2019.

［2］劉佳帥，程蘇華.我國實行DRGs付費機制改革初探［J］.醫(yī)院與醫(yī)學(xué)，2015，3(1):8-11.

［3］但秀娟，王曉京，張立佳，等.DRGs付費方式下軍隊醫(yī)院病案首頁改進［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2016(4):323-324.

［4］陶燕，劉澤文.醫(yī)院質(zhì)量管理中實施DRGS的難點淺析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(9):1335-1336.

［5］宋雄，劉雅娟.基于DRGs的病種成本核算方法比較研究［J］.中國醫(yī)院，2020，24(5):5-8.

作者:李海龍 單位:樂山市人民醫(yī)院