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護理屬于高風險行業，工作中稍有疏忽就可能發生不良事件。護理操作過程中任何可能對患者診療結果產生影響、增加患者痛苦、精神或經濟負擔且可能引發醫患糾紛的事件均為護理不良事件。根本原因分析法(RCA)屬于回溯性不良事件分析工具，其針對已發生的失誤進行系統科學分析，并加以改正，從而避免類似事件再次發生[1]。近年來，RCA在國外使用比較成熟，廣泛應用于住院、門診、急性看護及家庭看護等方面[2]。本院對2016年1月至12月間骨傷科不良事件發生情況進行統計，并在此基礎上建立RCA小組分析引發各類不良事件的原因，并在2017年1月至12月護理工作做針對性預防干預?，F將干預結果匯報如下。

1資料與方法

1．1一般資料。本院共有臨床護理人員645名，其中女性630名，男性17名；年齡21~53歲，平均(28±4)歲；護士215名、護師323名、主管護師81名、副主任護師26名；學歷：中專15名、大專127名、本科及以上526名；工作年限：<1年29例、1~3年315例、3~5年183例、5~10年55例、≥10年11例。1．2研究方法。1．2．1組建RCA護理管理小組：委任醫院護理部主管護理質量控制的副主任為RCA小組組長，骨傷科護士長為副組長，同時通過考核挑選熟悉骨科護理質量管理控制及環節管理標準、RCA理論知識扎實、實施經驗豐富，且團隊運作能力強的骨科護士作為組員。1．2．2收集資料：收集2016年1月至12月間骨科不良事件發生的相關資料(上報和未上報)，包括事件發生類型、發生時間和地點、患者和當值護士基本情況、事件詳細過程等，并對事件資料進行詳細分類整理。1．2．3事件近端原因分析：小組成員充分了解事件資料，采用頭腦風暴法從人、物、環、器、法等方面尋找引發事件的主要原因，并逐條梳理，挖掘事件發生的根本原因，結果顯示，護理管理、操作流程及技術不完全、人員配備不足、護士業務能力不足、安全意識不強、防護措施不完善、健康宣傳不到位、專業培訓不足等是時間發生的根本原因。1．2．4制定改革措施：(1)加強護理管理：完善工作流程合理安排人力，采用責任制替代原有的功能制護理模式；改革排班制度，排班實施彈性制，依據每天具體接診量及不同忙閑時間合理安排人員；人員配置方面實行新老搭配，年長護士加強巡視，適時指導年輕護士的行為操作，及時發現問題，及時糾正處理；完善交接班流程，交接班實行雙人簽字確認模式，對于正在處理的高危操作。(2)規范護士行為：①規范護士安全行為即工作時注意力高度集中，工作期間不得接聽與工作無關的電話，不談及與工作無關的話題。②責任護士加強巡視動態了解患者病情進展及治療情況。③建立詳細的工作流程對日常檢查及治療項目均建立詳細流程，在查對時若發現護理終端事件，則應從頭開始實施查對，預防終端事件引發的不良結局發生。④加強護士操作培訓定期對護士進行嚴格的操作技能、理論知識及安全教育培訓，每季度實施1次理論及實踐考核，檢查護士對各項工作流程及培訓內容的掌握程度，并將其納入績效考核，以提高護理人員業務能力，使其不僅能熟練各種護理操作，同時能科學合理評估患者病情和引發各類不良事件的危險因素，從而更好的預防不良事件發生。⑤每個月或每個季度組織1次護理中斷及不良事件分析會議，鼓勵護理人員提出問題及相應預防措施。(3)加強健康教育：①制定個體化健康教育卡依據患者疾病、治療及可能出現的并發癥等情況制定從入院至出院期間的健康教育卡，并向患者詳細介紹教育卡內容，確?；颊呃斫獾那闆r下降低教育患者，有患者自行學習。②強化健康教育開展不同形式的健康教育，通過講解、示范、圖解、播放視頻等形成普及相關健康教育知識。③加強督導責任護士每天15：30-16：30查房，詢問患者對疾病、治療方案及所用藥物的了解情況，是否知曉相關注意事項，對不知曉或知識遺漏者，及時給予講解，將健康教育落到實處。(4)加強與患者及家屬的溝通：護患溝通不足也是造成不良事件發生的主要因素。護士應詳細交代治療或服用藥物注意事項，并及時了解患者病情發展及心理變化，及時對患者進行開解，消除患者悲觀情緒，提高患者治療依從性，從而更好地配合治療。(5)營造舒適方便的診療環境：①定期檢修診療設備，及時淘汰更換陳舊損壞儀器；增設自助繳費及查詢終端，方便家屬或患者繳費及查詢檢查結果；②病區增設醒目性標識標注病床分布及患者信息、主治醫師及責任護士等信息。1．3評價方法。以2016年護理管理工作為RCA實施前、2017年為RCA實施后，對比RCA實施前后跌倒/墜床、燙傷、管道滑落、用藥錯誤、壓瘡、藥物滲漏發生率，護理投訴、護患糾紛發生率及安全隱患上報率。同時從RCA實施前后的患者中隨機抽取200例進行護理滿意調查分析，所用調查表為本院自擬，包括護理操作、用藥指導、注意事項、服務態度及整體服務，每項0~20分，分值與滿意度呈正相關。1．4統計學方法SPSS17．0統計學軟件分析數據。RCA實施前后計數資料比較行χ2檢驗；計量資料則行獨立樣本t檢驗。以P<0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1RCA實施前后不良事件發生率：與RCA護理管理實施前比，RCA實施后，患者跌倒/墜床、燙傷、管道滑落、用藥錯誤、壓瘡及總不良事件發生率均明顯下降(P<0．05)。藥物外滲和其他發生情況減少，但2組間差異無統計學意義(P>0．05)。見表1。2．2RCA實施前后護理不良事件控制情況：與RCA護理管理實施前比，RCA實施后，醫院護理投訴率明顯下降(P<0．05)，護患糾紛略下降(P>0．05)。見表2。2．3RCA實施前后護理風險上報情況：與RCA護理管理實施前比，RCA實施后，醫院護理隱患上報率及護理隱患及時上報率均明顯提高，差異有統計學意義(P<0．05)。見表3。2．4RCA實施前后護理滿意度評分比較：與RCA護理管理實施前比，RCA實施后，患者對護理人員在護理操作、治療用藥指導、診療注意事項指導、護理服務態度及整體服務方面的滿意度評分均明顯提高，差異有統計學意義(P<0．05)。見表4。

3討論

護理安全管理質量是評價醫療單位工作質量的重要組成部分。對于護理安全而言，不良事件預防重于處理。傳統觀念總習慣于將不良事件主要原因歸咎于護理人員的個人失誤，但事實是患者診治過程中某一個或幾個因素發生改變均會導致不良事件發生，這些因素即包括個人原因，也存在系統原因，且眾多引發不良事件的因素分析結果顯示，很多不良事件發生均可以避免[3]。目前，越來越多醫療單位將CA應用到日常工作質量管理中。崔妙玲等[4]應用RCA對96例住院患者跌倒的根本原因進行分析，結果發現跌倒事件主要發生于18：00-24：00、次日4：00-8：00兩個時間段，主要原因為護士對患者跌倒因素評估能力不足、安全意識不強、防護措施不完善、相關培訓不足等。趙琳等[5]采用RCA法對住院患者管道滑落事件進行分析發現，該類不良事件同樣多發于18：00至次日8：00的夜晚時分，分析原因則主要為護理人員配備不足，患者評估不足、安全意識不夠、管道固定方法不當或不牢固、患者及家屬溝通不良等。張得菊[6]對8975例行增強CT掃描靜脈高壓團注的患者發生造影劑滲漏的原因進行RCA分析，結果顯示，靜脈輸液相關護理流程及技術不完善，規范化操作培訓不足，護理隊伍過于年輕，經驗不足等為該類不良事件發生的主要原因。而燙傷發生主要原因歸結為設備老化短路、患者感知異?；虼嬖谝苿诱系K、護士操作不規范、家屬操作不規范、健康知識宣傳不到位、專業培訓不足、管理制度不規范不完善等[7]。而阮景與潘繼紅[8]在明確新生兒靜脈輸液高危藥物外滲發生原因后，制定實施新的護理管理制度后，新生兒靜脈輸液中高危藥物外滲發生率由18%下降為6%，發生高危藥物外滲的患兒中出現皮膚損傷率下降。本研究統計發現，護理管理、操作流程及技術不完全、人員配備不足、護士業務能力不足、安全意識不強、防護措施不完善、健康宣傳不到位、專業培訓不足等是引發本院不良事件發生的根本原因。鑒于此，醫院護理部對日常護理管理工作進行了重新調整。醫院發生不良事件的護士多為工作3年以下的低資歷的年輕護士。該類護士群體尚處在職業反戰初級階段，法律意識淡薄，工作經驗不足，理論知識不扎實，因而不能很好的使用復雜的職業環境。因此本院加強護理日常管理，完善工作流程，依據醫院具體診療情況，采用彈性制配備護理人員，選擇新老搭配的人員配備模式?；颊呋蚣覍賹υ\療期望值過高，疾病知識欠缺、安全意識差，對護理操作依從性差也是影響護理管理制度落實的主要原因[9]。加強健康教育，依據患者疾病、治療及可能出現的并發癥等情況制定從入院至出院期間的健康教育卡，并通過講解、示范、圖解、播放視頻等形成普及相關健康教育知識；加強與患者及家屬的溝通，及時了解患者病情發展及心理變化，及時對患者進行開解，消除患者悲觀情緒，提高患者治療依從性。此外，護理管理強調安全管理，患者診療提供舒適方便的環境，定期檢修診療設備，及時淘汰更換陳舊損壞儀器，預防設備因素引發的不良事件發生。規范護士安全行為，加強責任護士巡視力度和護士操作培訓；每個月或每個季度組織1次護理中斷及不良事件分析會議，鼓勵護理人員提出問題及相應預防措施。本研究在實施新的護理管理制度后，骨傷科跌倒/墜床、燙傷、管道滑落、用藥錯誤、壓瘡等方面及總不良事件發生率均明顯下降；科室護理隱患上報率、護理隱患及時上報率及患者對護理人員在護理操作、治療用藥指導、診療注意事項指導、護理服務態度及整體服務方面的滿意度評分均明顯提高；醫院護理投訴率率均明顯下降。而藥物外滲發生情況在RCA實施前后變化不顯著，對發生藥物外滲患者臨床資料進行核對發現，發生藥物外滲者多為兒科患者，其年齡相對較小，自我行為控制能力相對較差、好動，因此更容易發生藥物外滲。因此提示科室護理人員需要加強對骨傷科輸液患兒的護理管理。綜上所述，RCA對保證骨科患者生命安全，預防降低護理風險具有重要意義。骨科護理管理者及護理工作人員應加強自身安全管理理念，提高自身業務水平，及時科學合理的評估各類安全隱患，及時上報，努力尋求解決方案，以求最大限度完善各類規章制度和操作流程，加強護理工作的培訓考核工作，全面預防不良事件發生，為骨科患者提供良好診療環境。

作者:包丹丹 譚茹 單位:陜西省安康市中醫醫院護理部