導(dǎo)語：產(chǎn)房規(guī)范化管理新要求分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1產(chǎn)房硬件設(shè)施和人員配置

與傳統(tǒng)產(chǎn)房相比，現(xiàn)代化的產(chǎn)房不僅要求是一個(gè)分娩場所，有著溫馨的家庭化環(huán)境，更重要的是要具備隨時(shí)應(yīng)對(duì)緊急情況的能力，具備可以隨時(shí)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)房手術(shù)室，具備救治危重孕產(chǎn)婦的產(chǎn)科ICU功能，所有患者搶救所需藥物和設(shè)備必須配置好且處于可用狀態(tài)，這樣方能更好地守護(hù)母嬰安全。另外，產(chǎn)房超聲在產(chǎn)科緊急情況的判斷和處理中也越來越重要。在意外和緊急情況下，超聲可以幫助我們快速地對(duì)胎心、胎位、胎兒數(shù)目、胎盤位置等進(jìn)行評(píng)估，來輔助判斷或者是確認(rèn)胎兒的位置異常、胎兒窘迫及死亡、胎盤早剝等狀況，其對(duì)產(chǎn)房發(fā)生的一些緊急和嚴(yán)重疾病救治的指導(dǎo)價(jià)值亦不可替代。因此，超聲配置也是產(chǎn)房規(guī)范化管理的新要求之一［4］。從人員來講，除了傳統(tǒng)要求的24h/7d產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的配置，規(guī)范化產(chǎn)房管理還要求24h/7d的麻醉醫(yī)生配置——不僅僅是為了分娩鎮(zhèn)痛，更重要的是對(duì)危急重癥孕產(chǎn)婦在第一時(shí)間內(nèi)實(shí)施正確、有效的救治，在真正有需要時(shí)可以幫助產(chǎn)科醫(yī)生在做出剖宮產(chǎn)決定后盡快娩出胎兒。產(chǎn)房還要求24h/7d熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇的新生兒科醫(yī)生的配置，最大限度地保障新生兒復(fù)蘇效果，尤其針對(duì)極早產(chǎn)、重度窒息等危重兒，在出生后黃金數(shù)分鐘內(nèi)在產(chǎn)房進(jìn)行良好的復(fù)蘇是改善新生兒預(yù)后最為關(guān)鍵的一步［1］。

2“5min”緊急剖宮產(chǎn)的管理

產(chǎn)房是發(fā)生產(chǎn)科危急重癥最多的場所，有些情況下需要急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，但不是所有的剖宮產(chǎn)都需要緊急執(zhí)行，需要對(duì)患者的病情進(jìn)行甄別，準(zhǔn)確判斷其緊急程度從而幫助臨床進(jìn)行決策該啟動(dòng)哪一級(jí)的救治。多數(shù)專家認(rèn)同并參考Lucas等［5］對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的四分類方法，對(duì)于Ⅰ類存在即刻威脅母親或胎兒生命的情況需要緊急剖宮產(chǎn)者，ACOG建議從決定手術(shù)至胎兒娩出的時(shí)間間隔（decision-to-deliveryinterval，DDI）應(yīng)＜30min［6］，并明確規(guī)定所有產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備實(shí)現(xiàn)30min內(nèi)緊急剖宮產(chǎn)的能力，這也是緊急剖宮產(chǎn)DDI的概念第一次被提出，并得到其他國家（NICE，2011年［7］）的認(rèn)可。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷的時(shí)間為12~14min，而25~30min的缺氧會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫和組織壞死，這是緊急剖宮產(chǎn)DDI需控制在30min之內(nèi)的理論依據(jù)。但對(duì)那些直接威脅母兒生命的緊急情況如孕婦心臟驟停和子宮破裂等，ACOG所建議的“黃金30min”的時(shí)間顯然有些長。“5min”緊急剖宮產(chǎn)源于20世紀(jì)80年代，有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)心臟驟停孕婦心肺復(fù)蘇后縮短DDI至5min之內(nèi)可以提高胎兒生存率，而DDI超過10min則會(huì)降低胎兒生存率。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）則明確建議對(duì)心臟驟停孕婦在復(fù)蘇4min無效后立即實(shí)施剖宮產(chǎn)，在第5分鐘娩出胎兒以提高胎兒生存率［8］。但需要注意的是，大多數(shù)臨床實(shí)踐中所遇到的緊急情況，并不至于緊急到一定需要5min娩出胎兒，且這么短時(shí)間內(nèi)的快速救治既要搶救胎兒的生命，又要保障母體安全，除了需要過硬的臨床技能外，還要一系列的措施提供保障，需要多學(xué)科協(xié)作及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源的綜合管理，才可能在保障安全的前提下有效縮短DDI。因此，很多情況下，“5min”緊急剖宮產(chǎn)是一個(gè)管理目標(biāo)，并不是一定要限定5min這個(gè)時(shí)間點(diǎn)。雖然有些研究并沒有發(fā)現(xiàn)DDI＜30min能明顯改善新生兒預(yù)后，即使在DDI＜30min的時(shí)間內(nèi)仍然出現(xiàn)嚴(yán)重的不良預(yù)后，但并不說明有效縮短DDI對(duì)改善預(yù)后沒有價(jià)值，部分原因在于臨床病例的選擇偏倚和研究局限性，對(duì)不同類別“緊急”剖宮產(chǎn)的判斷不同，才會(huì)出現(xiàn)DDI越短預(yù)后越不良的報(bào)道［9］。不可否認(rèn)的事實(shí)是，明顯延長DDI會(huì)增加圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，這也說明決定預(yù)后的并不是單純的DDI，更多的是病情本身的嚴(yán)重程度［10］。因此，一定要掌握緊急剖宮產(chǎn)的指征，避免過度追求單純的DDI，所有干預(yù)實(shí)施的原則是以患者為中心，以安全和質(zhì)量為核心，最大限度地保障母嬰安全。

3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作機(jī)制

產(chǎn)科疾病的突出特點(diǎn)是起病急、進(jìn)展快，需要迅速且準(zhǔn)確判斷。疾病發(fā)生30min內(nèi)的有效救治可以達(dá)到99.8%的成功率，若超過30min，則救治成功率下降至77.2%［11］。為了獲得良好的母兒結(jié)局，除了建立相應(yīng)的制度、規(guī)范和流程以從醫(yī)院層面協(xié)助，還要建立一支包括產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、ICU、護(hù)理等在內(nèi)的多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，以達(dá)到及時(shí)識(shí)別病情變化和及時(shí)、有效救治的目的。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的條件，爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的支持，構(gòu)建組織框架，制定完善的計(jì)劃，選擇合適的人員，然后建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。建立多學(xué)科快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)似乎并不困難，但如何建立有效的配合、交接、溝通等合作機(jī)制，如何正確地啟動(dòng)才是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)美國連續(xù)90例的婦產(chǎn)科訴訟案分析后發(fā)現(xiàn)，最常見的前3位原因?yàn)樵\斷、治療和信息交流不暢［12］。2004年英國的一項(xiàng)產(chǎn)科不良數(shù)據(jù)亦顯示，72%的原因歸咎于團(tuán)隊(duì)合作和溝通失敗［13］。由此看出，除了對(duì)疾病的診治能力要求高之外，對(duì)團(tuán)隊(duì)信息交流和溝通的要求也必須高，實(shí)際上，這也是不少搶救最終失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。建議使用病情-背景-評(píng)估-建議（situation-background-assess⁃ment-recommendation，SBAR）的交流方式進(jìn)行病情交接，以確保溝通交流的簡潔、通暢、有效，提高搶救成功率。另外一個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)是模擬演練，提高溝通的順暢性，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的協(xié)作能力，提高團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急能力。在產(chǎn)科危急重癥處理的時(shí)候，既要有明確的分工，又需要大家通力合作，段濤教授把產(chǎn)科急救需要實(shí)施的事宜總結(jié)為ABCDE-FUN，分別代表：Airway（氣道管理），Breath（呼吸維持），Circulation（循環(huán)維持），Drugs（及時(shí)用藥），Evaluation（正確評(píng)估），F(xiàn)etus（胎兒分娩），Uterus（子宮處理），Neonate（新生兒復(fù)蘇）。其中ABCDE應(yīng)該由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)，F(xiàn)U應(yīng)該由產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，N應(yīng)該由新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)，在具體實(shí)施的時(shí)候既有分工又有合作。但在很多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和分娩量小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是無法做到24h/7d新生兒科醫(yī)生配置的，這個(gè)時(shí)候就需要培訓(xùn)產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和助產(chǎn)士或護(hù)士熟練掌握新生兒窒息復(fù)蘇的技術(shù)，來替代新生兒科醫(yī)生，在第一時(shí)間和第一現(xiàn)場對(duì)新生兒進(jìn)行緊急的復(fù)蘇和初步的處理。

4在建立Bundle的基礎(chǔ)上進(jìn)行模擬實(shí)訓(xùn)

對(duì)于可能在產(chǎn)房發(fā)生的各種危急重癥，僅僅依靠臨床指南是不夠的，指南會(huì)告訴你疾病的What（具體是什么），Why（為何會(huì)發(fā)生），How（如何診斷和處理原則），但是沒有告訴你Who（具體誰來做），When（何時(shí)去做什么）和Whatif（如果發(fā)生不同的情況該如何分別應(yīng)對(duì)），所以需要制訂一系列的規(guī)范、流程和制度來系統(tǒng)全面的管理這些危急重癥的處理（Bundle）。有了Bundle以后，需要對(duì)所有可能在產(chǎn)房值班的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士和護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科合作，針對(duì)某一場景（Scenar⁃io，例如羊水栓塞）進(jìn)行模擬演練，直到整個(gè)團(tuán)隊(duì)可以熟練配合，將患者搶救成功為止。總之，與以往相比，現(xiàn)在對(duì)產(chǎn)房的規(guī)范化管理提出了新要求，硬件設(shè)施要滿足傳統(tǒng)產(chǎn)房兼ICU的功能，要有可以實(shí)施緊急手術(shù)的產(chǎn)房手術(shù)室，要滿足產(chǎn)房超聲的配置；人員方面要求24h/7d產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生的配置；要求必須具備30min內(nèi)完成緊急剖宮產(chǎn)的能力，緊急情況下還可以實(shí)現(xiàn)“5min”剖宮產(chǎn)；要求產(chǎn)房有多學(xué)科協(xié)作良好的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，最大程度保障產(chǎn)房安全；在臨床指南的基礎(chǔ)上，需要制訂Bundle，然后反復(fù)進(jìn)行模擬實(shí)訓(xùn)，目標(biāo)是在掌握知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，可以熟練地進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作。

作者:劉銘 段濤 單位:上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科