導(dǎo)語(yǔ)：住院績(jī)效考核優(yōu)化研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，公立醫(yī)院績(jī)效考核問題不斷凸顯，績(jī)效改革面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，建立科學(xué)、合理的績(jī)效考核體系有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的精細(xì)化，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。本文重點(diǎn)闡述某院住院績(jī)效改革過程中，充分利用病案首頁(yè)信息優(yōu)化績(jī)效考核：首先，在科室內(nèi)部以“主診醫(yī)師”為依據(jù)劃分醫(yī)師組，并將住院績(jī)效考核細(xì)化到各醫(yī)師組；第二，通過對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的提取與分析，從工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用等多個(gè)維度選取考核指標(biāo)，綜合反映住院醫(yī)療運(yùn)行情況；第三，每月利用住院病案數(shù)據(jù)測(cè)算考核結(jié)果，用于對(duì)科室當(dāng)月進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)并兌現(xiàn)月度績(jī)效，實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核與分配的有效銜接。通過不斷優(yōu)化住院績(jī)效考核體系，促進(jìn)科室進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)疑難雜癥的診治，提高住院服務(wù)能力，規(guī)范病案首頁(yè)的填寫，使某院住院管理逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化。

關(guān)鍵詞:住院病例；病案首頁(yè)；績(jī)效考核

住院病案記錄了患者住院過程中的全部信息，是醫(yī)務(wù)人員從檢查、診斷、治療、護(hù)理等各方面對(duì)患者病情的全過程記錄，承載著大量的重要數(shù)據(jù)信息，包括患者基本信息、治療過程、疾病轉(zhuǎn)歸等相關(guān)內(nèi)容，具有服務(wù)于患者住院診治、醫(yī)療質(zhì)量控制、服務(wù)效率監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)患糾紛處理等方面的應(yīng)用價(jià)值，是醫(yī)院績(jī)效管理中十分重要的信息資源[1]。

1住院績(jī)效考核改革背景

在新一輪醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院改革不斷探索，醫(yī)院管理日趨科學(xué)化、合理化、精細(xì)化。某院自2012年7月率先開展了取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革。醫(yī)院以此為契機(jī)，在收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的情況下，打破傳統(tǒng)以“收入減支出，按比例提取獎(jiǎng)金”的核算分配模式，探索從工作量、工作難度、服務(wù)效率等多維度進(jìn)行績(jī)效考核與分配改革，使醫(yī)院績(jī)效管理逐步精細(xì)化。住院部分績(jī)效改革后，充分利用病案首頁(yè)信息，通過對(duì)病案首頁(yè)信息的提取，可以計(jì)算出院人數(shù)等反映科室工作量的指標(biāo)、CMI等反映科室工作難度的指標(biāo)、平均住院日等反映工作效率的指標(biāo)、次均費(fèi)用等反映科室醫(yī)療費(fèi)用的指標(biāo)，最終用于考核醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效，評(píng)估科室的運(yùn)營(yíng)，分析醫(yī)院的工作效率與效益，使醫(yī)院管理者能夠及時(shí)掌握醫(yī)院運(yùn)行狀況，提高績(jī)效管理水平。

2住院績(jī)效考核改革的實(shí)施辦法

2.1科室內(nèi)部以醫(yī)師組為單元進(jìn)行考核。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，也叫“Attending制”，是在國(guó)外醫(yī)院普遍使用的一種醫(yī)療服務(wù)模式，主要是指將科室分為若干診療組,分別負(fù)責(zé)患者在醫(yī)院的所有診療活動(dòng)[2]。主診醫(yī)師主要負(fù)責(zé)本診療組的醫(yī)療質(zhì)量、績(jī)效考核和績(jī)效分配等事項(xiàng)，進(jìn)行具體決策和管理。住院績(jī)效改革初期，醫(yī)院對(duì)每個(gè)科室進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)研和訪談，明確了科室的崗位設(shè)置及人員安排，并根據(jù)科室崗位梳理結(jié)果，要求各科室以“疾病分組或醫(yī)療技術(shù)分類”為原則，對(duì)病房醫(yī)師進(jìn)行分組，確定每組的一線、二線、三線醫(yī)師以及主診醫(yī)師，在科室內(nèi)組建多個(gè)主診醫(yī)師組，為住院患者提供更為專業(yè)、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。每月進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)，根據(jù)各醫(yī)師組確定的主診醫(yī)師姓名，在病案首頁(yè)中根據(jù)“主診醫(yī)師”等相關(guān)字段提取信息，將住院部分績(jī)效考核由以科室為單元進(jìn)一步細(xì)化到以醫(yī)師組為單元進(jìn)行考核，避免了改革前績(jī)效考核“大鍋飯”的局面，使科室內(nèi)部各醫(yī)師組之間產(chǎn)生了良性競(jìng)爭(zhēng)，有利于促進(jìn)科室整體醫(yī)療質(zhì)量提高、服務(wù)流程改進(jìn)、內(nèi)部管理優(yōu)化[3]。2.2多維度選取指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核。2.2.1基礎(chǔ)指標(biāo)。將出院患者數(shù)作為基礎(chǔ)考核指標(biāo)，雖然較為片面的反映了科室在一定時(shí)期內(nèi)的工作數(shù)量，但確是住院績(jī)效考核模式從“與收入掛鉤、按比例提成”逐步過渡到“從工作量、工作質(zhì)量、服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用、成本控制、滿意度等多個(gè)維度進(jìn)行考核”的必備考核指標(biāo)。隨著醫(yī)改的不斷深入和分級(jí)診療制度的推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)于危重疾病和疑難雜癥的診療和救治。由于不同科室和不同主診醫(yī)師組之間收治的病種差異，單純通過工作量進(jìn)行考核，難以反映出科室及醫(yī)師組的真實(shí)工作情況。為了鼓勵(lì)科室收治更多的危急病和罕見病，促進(jìn)科室提升服務(wù)水平、提高服務(wù)能力，此次住院績(jī)效考核改革引入病例組合指數(shù)(CMI)指標(biāo)，CMI指標(biāo)是根據(jù)病案首頁(yè)信息中患者基本信息、主要診斷、并發(fā)癥、手術(shù)操作、檢查治療、醫(yī)療費(fèi)用等因素，經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算得出。CMI反映科室收治病例的技術(shù)難度，CMI越高，表示收治病例的難度越大[4]。通過引用CMI指標(biāo)對(duì)科室基礎(chǔ)工作量按照病案難易程度進(jìn)行修正，避免了只注重?cái)?shù)量，忽視質(zhì)量和難度的考核誤區(qū)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)于不同科室和醫(yī)師組之間的相互比較與績(jī)效評(píng)價(jià)。2.2.2綜合指標(biāo)。通過對(duì)病案首頁(yè)有關(guān)信息的提取和計(jì)算，可以篩選出與住院績(jī)效考核緊密相關(guān)的考核指標(biāo)，進(jìn)一步對(duì)科室的工作效率、醫(yī)療安全等維度進(jìn)行綜合考核。改革后，醫(yī)院在住院績(jī)效考核改革中，已將平均住院日、床位使用率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、30天再入院率等指標(biāo)納入考核體系，逐漸被科室及醫(yī)務(wù)人員所接受，成為促進(jìn)住院醫(yī)療工作質(zhì)量和效率不斷提高的內(nèi)在動(dòng)力。2.3利用病案首頁(yè)信息進(jìn)行績(jī)效考核。病案首頁(yè)信息是績(jī)效考核指標(biāo)的直接來源，利用病案首頁(yè)信息提取數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，可以按月度對(duì)科室進(jìn)行績(jī)效考核。將出院患者數(shù)和病案難度系數(shù)CMI作為基礎(chǔ)指標(biāo)，對(duì)病房各醫(yī)師組的工作量和出院患者的病案難易程度進(jìn)行考核，計(jì)算科室月度基礎(chǔ)績(jī)效。同時(shí)為了鼓勵(lì)各科室多收治疑難復(fù)雜病例，醫(yī)院對(duì)于例均CMI值比定額有所增長(zhǎng)的科室，特別增加了CMI進(jìn)步獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)科室在提高工作量的基礎(chǔ)上，提高病案收治難度[5]。因此，在月度績(jī)效考核時(shí)，提取病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行核算，對(duì)平均住院日、床位使用率、藥占比、30天再入院率等指標(biāo)進(jìn)行考核，對(duì)月度基礎(chǔ)績(jī)效考核進(jìn)行修正，綜合體現(xiàn)住院服務(wù)產(chǎn)出水平。

3基于病案首頁(yè)信息的住院績(jī)效改革的實(shí)施效果

3.1疑難雜癥救治水平逐步提高。由于實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，主診醫(yī)師組內(nèi)的三級(jí)醫(yī)師各盡其責(zé)，對(duì)患者從住院到出院全程負(fù)責(zé)，使診療流程逐步優(yōu)化，權(quán)責(zé)關(guān)系更加明確，服務(wù)效率得到提升。住院績(jī)效改革后，科室以醫(yī)師組為單位，根據(jù)各主診醫(yī)師組的診療能力、救治難度、服務(wù)效率等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核與分配，進(jìn)一步鼓勵(lì)科室各醫(yī)師組加大收治疑難復(fù)雜患者、加強(qiáng)專業(yè)特色與技術(shù)創(chuàng)新。2018年，醫(yī)院某科室出院患者數(shù)比2017年同期增長(zhǎng)4%，比2016年同期增長(zhǎng)6%，實(shí)現(xiàn)了科室出院患者數(shù)在較高水平上的持續(xù)增長(zhǎng)，同時(shí)該科室三個(gè)主診醫(yī)師組(A組、B組、C組)的例均CMI逐年增長(zhǎng)，對(duì)于疑難雜癥患者的診療救治能力得到提高。3.2住院醫(yī)療服務(wù)能力逐步加強(qiáng)。新的住院績(jī)效考核體系充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)師的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，全面提高了醫(yī)院的服務(wù)水平和運(yùn)行效率。截止2017年底，與2012年改革初期相比，醫(yī)院出院患者數(shù)增長(zhǎng)44.2%，平均住院日縮短1.84天。在2018年2月北京市衛(wèi)計(jì)委公布的《以DRGs為工具對(duì)北京地區(qū)醫(yī)療服務(wù)及重點(diǎn)專科進(jìn)行評(píng)價(jià)(2017年度)》的報(bào)告中，圍繞醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的核心內(nèi)容，北京市衛(wèi)計(jì)委分別對(duì)全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療服務(wù)從“能力”、“效率”和“醫(yī)療安全”三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，涉及DRG組數(shù)、總權(quán)重、綜合醫(yī)院每床位權(quán)重、病例組合指數(shù)(標(biāo)化CMI)值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率7個(gè)考核指標(biāo)，醫(yī)院在綜合醫(yī)院中，醫(yī)療服務(wù)能力管理綜合評(píng)價(jià)排名第二，考評(píng)成績(jī)名列前茅，見表1。3.3病案首頁(yè)內(nèi)容填寫逐步規(guī)范。改革后，住院績(jī)效考核以病案首頁(yè)信息為數(shù)據(jù)來源，病案首頁(yè)填寫的準(zhǔn)確性和規(guī)范性直接影響到DRG入組，從而影響疾病難度系數(shù)CMI的數(shù)值，同時(shí)也會(huì)影響績(jī)效評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和績(jī)效指標(biāo)的考核結(jié)果。因此，從科室主任到各組醫(yī)師都越來越重視病案首頁(yè)填寫，積極與病案科進(jìn)行溝通交流，在科室內(nèi)部組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫，促進(jìn)科室病案質(zhì)量進(jìn)一步提高[6]。2014年，北京市醫(yī)院管理局為了督促醫(yī)院關(guān)注病案管理，提高臨床病歷書寫質(zhì)量，在市屬醫(yī)院績(jī)效考核體系中[7]，新增“病案首頁(yè)填寫準(zhǔn)確率”考核指標(biāo)，由于醫(yī)院病案首頁(yè)填寫逐步規(guī)范，因此在此項(xiàng)考核中，考核成績(jī)逐年上升，見表2。3.4病案信息需進(jìn)一步充分利用。某院在住院績(jī)效考核不斷優(yōu)化的過程中，實(shí)現(xiàn)了利用病案首頁(yè)信息進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率等方面的管理，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。但是隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，病案信息的應(yīng)用價(jià)值不斷提高，應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大，在醫(yī)院績(jī)效管理工作中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)病案信息的挖掘與利用，探索實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用、病種結(jié)構(gòu)、臨床科研、藥學(xué)管理、經(jīng)營(yíng)運(yùn)行等內(nèi)容的全面綜合分析，將病案信息轉(zhuǎn)化為推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的重要的信息來源和數(shù)據(jù)支撐，最大限度的發(fā)揮病案信息的使用價(jià)值，為科室管理提供建議，為醫(yī)院發(fā)展提供決策。

隨著信息化發(fā)展以及大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，住院病案信息已逐漸成為評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量效率的核心數(shù)據(jù)來源，同時(shí)也是公立醫(yī)院精細(xì)化管理的重要支持[8]。充分利用病案首頁(yè)信息，將病案原始數(shù)據(jù)提煉為重要信息資源，將有利于進(jìn)一步優(yōu)化住院績(jī)效管理，從而助力醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量安全與技術(shù)水平，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，為患者提供高層次的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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作者:蘭 茜 陳 潔 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院