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【摘要】隨著新的《醫療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規章制度。本文主要通過學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發的醫療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學習內容組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規；加強質控；加強護士骨科專業能力培養。

規范書寫內容按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》有關規定，依據上海市衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范，骨科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

評價方法評價學習前及學習后兩組護理記錄書寫質量，甲級、乙級、缺陷病歷的發生率及兩組護理記錄書寫缺陷發生率。

二.結果

學習前后護理記錄書寫質量比較見表1。表1顯示，學習后護理記錄缺陷病歷明顯低于學習前(P＜0.05)，差異有顯著性。

學習前后病歷缺陷發生率比較見表2。表2顯示，學習后病歷缺陷明顯低于學習前，學習前后病歷缺陷發生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

三.討論

缺陷原因分析護理記錄缺陷主要原因是護士法制意識淡薄，傳統的護理習慣致護士自我保護意識不強，工作中只注重做，不注重書寫，護理評估記錄直接影響護理措施是否符合病情，同時評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據，因此，護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，如患者入院時即存在褥瘡，如果護理人員在入院評估中未發現，則評估不準確，又如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患，在實施舉證倒置的程序中，導致院方證據不足；加之護理人員缺編，工作繁重，護理記錄是一項細致而負責的技術工作，一份完整的護理記錄能反映患者整個住院過程動態變化，但目前大部分醫院護士缺編嚴重，不同學歷和不同職稱的護士都從事相同的工作，護士既要完成日常工作又要書寫護理記錄，一份護理記錄有數個護士共同完成，缺乏連續性和完整性的狀況經常發生；護理記錄基本功不夠，責任心不強，從管理上找原因，加強對護理病歷質控，學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》，并依照診療護理規范及骨科護理常規要求書寫病歷，護理記錄缺陷明顯降低且增強了護士的法律意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與學習前比較顯著降低，說明通過學習有關法律、條例，對提高管理質量具有重要意義。

分析學習前后護理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準確

資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。學習前資料收集不準確占20.0%，學習后占10.0%，主要原因為臨床護士未真實準確記錄患者反映的情況，護士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續性。本結果顯示，學習前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學習后占5.0%，主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對功能鍛煉效果進行評價，記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程，若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。

（3）康復理療告知內容不全(告知行為是反映護士職業情感以及對患者的尊重

相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導致給醫院帶來負面影響。如斷肢再植術后患者室內嚴禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質，對修復后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發因子，易引起再植指壞死［3］)。康復理療告知內容不全主要表現在告知內容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。本結果顯示，學習前告知內容不全占10.0%，主要是因為護士法律意識淡薄，未記錄理療事項，如烤燈操作不當易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現皮膚灼傷等危害患者現象，而護理記錄中未體現告知患者相關的注意事項，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學習后未出現護理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全

護理記錄書寫規定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時并建立簽字制度。本結果顯示，學習前書寫不全占8.0%，主要因為護士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位，無詳細記錄，一旦患者發生意外，引起醫療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護依據。由于法律意識的增強，學習后無書寫缺陷。

（5）醫療記錄與護理記錄不一致

臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫療糾紛，本結果顯示，學習前書寫缺陷占6.0%，是因為護士專業水平有限，經驗不足，以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫護人員之間缺乏溝通所致。醫護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫療糾紛的隱患，一旦發生醫療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規范化之后，未出現醫護記錄不一致現象。

四.對策

（1）加強法律意識教育通過此次檢查結果，分析發生護理記錄缺陷的相關因素，說明護士法律意識淡薄，故應加強護士的法律知識培訓，組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規，規范護士行為，嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程，培養護士的法律意識和自我保護意識，維護護患雙方合法權益。規范護理記錄，2002年9月我院護理部根據骨科專業特點，制定了功能鍛煉記錄標準（應記錄功能鍛煉的目的、次數、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補充完善護理記錄標準，體現專科護理特點，避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛，使護士認識到醫療糾紛重在防范。

（2）加強質控

1.健全三級護理責任制，加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任，負責住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。

2.健全醫院護理質控網絡。實行護理部和各科室的二級質控，護理部質控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進行檢查、考核，并將書寫質量評分與月質量考核掛鉤，對護理病歷書寫質量進行監控管理，不斷提高護理病歷書寫質量。

（3）加強護士專業能力培養

護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導，護士不僅要有醫學方面知識，而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業能力，因此護士應不斷加強護理專業知識和技能培訓，使護士熟練掌握本專業的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士綜合素質。在醫療護理行為中，加強護士責任心，多與醫生溝通，交換意見，規范醫護藕合性行為，保持護理病歷與醫療病歷一致性，減少醫療糾紛。

【參考文獻】

[1]衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

[2]王曙紅.護理缺隱與舉證責任倒置的思考.現代護理，2004，10（2）：1151.

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