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麻醉藥品采購

我院是二級甲等醫院，于2006年加入網上河北省特殊藥品監督管理系統，麻醉藥品從此實現網絡采購，網絡建設顯著提高了監管力度。藥品采購時需有專職采購人持主管院長、醫務科主任和藥房主任簽字一式兩份的特藥采購計劃，憑印鑒卡和KEY到指定的麻醉藥品經營單位購買，購買藥品付款必須采取銀行轉賬方式不得現金支付，并有專車運送，保障在路途上的安全。采購完畢，所購藥品、印鑒卡和一份采購計劃一并帶回，妥善保管，后由網絡系統操作員到網上如數勾兌，完成網上進帳。

麻醉藥品的藥庫管理

麻醉藥品入庫做到貨到即驗，雙人開箱，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。清點好數量，置入保險柜。本院因場地所限無專庫，故保險柜設雙鎖，庫房具有相應的防火措施，有監控設施和報警裝置，且報警裝置與醫院保衛部門監控中心聯網。藥庫設有2個登記本:麻醉藥品驗收記錄和麻醉藥品進出庫登記，進出庫詳盡填寫。麻醉藥品的采購計劃要嚴格按臨床用量制訂，多購造成積壓且麻醉藥品不允許退換，購買時也需當面點清。因本院設門診藥房和住院藥房24h值班，為方便取藥故在門診存放一定的周轉量，設二級庫，負責全院麻醉藥品的供給，請領藥品為2周的使用量。同樣建立入庫帳冊，也與藥庫一致，實行雙人雙鎖庫房管理。也由經培訓合格的主管藥師負責麻醉藥品和賬目的管理，每天上網填寫麻醉藥品使用的電子清單，接受省衛生廳的麻醉藥品管理和監督。

麻醉藥品的使用管理

由醫院授權具有麻醉藥品處方權的主治醫師親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，要求其簽署《知情同意書》，病歷由醫院保管。患者到收費通知處交費后由護士持處方到藥房，經藥師審核合格后，由護士在麻醉處方專用登記簿上逐項填寫所列內容。門診患者注射完后，空安瓿由護士立即交回藥房，住院患者由護士在每次取藥前先交一空安瓿給藥房，并填寫空安瓶的登記記錄，審核無誤后發藥。做好當日消耗統計，嚴格做到每日臺賬、手工賬目、實物均相吻合。填寫麻醉藥品專用統計表，做好交接班記錄。

加強麻醉藥品處方的管理

新版處方管理辦法對麻醉藥的管理更凸顯了人性化的特點，提高了患者用藥的可獲得性，倡導讓晚期癌癥患者無痛死亡，體現了對疼痛患者生存質量的重視，同時對醫療機構的專業服務水平、藥品管理水平提出了更高的要求。麻醉藥品處方各科統一請領，記錄發放數量和處方號。嚴格據病情及適應證開具，據癌痛患者對疼痛的感覺程度不同，開具不同劑量及數量的止痛藥，特別要求醫師及藥師對患者做好合理用藥指導，采取個體化跟蹤給藥，避免超量使用而引起依賴性或成癮性。如為門診癌癥患者家屬代取藥，應同時寫明代取藥者的姓名和身份證號。指定醫師開具處方，既方便取藥，又保障麻醉藥品安全。麻醉處方具有編號，填寫錯誤或毀壞的處方，各科均要保存備案，嚴防遺失。隨著信息化高度發達，各大醫院均在逐步淘汰手寫處方，執行電子病歷和電子處方，但至今未對麻醉藥品的電子處方進行相關規定，希望在今后的工作中各醫院相互總結探討出一套符合信息化特點的規章。

完善監督檢查

在監督檢查中應嚴格落實五查［1］:一查管理法規培訓考核落實情況;二查安全設施情況;三查五專落實情況和帳物相符情況;四查麻醉藥品進入醫療機構后各環節記錄的落實情況;五查麻醉藥品處方管理情況，全方位規范麻醉精神藥品的管理。在主管院長的督導下，由醫務科、藥劑科和院紀檢委組成專門檢查小組，定期進行麻醉藥品的全方位督導，在本院麻醉藥品的管理上發揮巨大的作用。在檢查督導基礎上，加強培訓學習，如藥監部門組織的培訓、醫院組織的講課、科室組織的學習。

完善管理，改變臨床用藥觀念，完善合理用藥制度

以往哌替啶在一些基層醫院幾乎成了醫師處方麻醉藥品的惟一選擇，據WHO癌痛治療三階梯方案的要求，不提倡只使用哌替啶。治療原則上盡量采取口服、定時、按階梯給藥治療，因人而異，個體化給藥，將血藥濃度維持在一個穩定水平，盡量使患者處于滿意的無痛狀態。由于嗎啡緩釋片具有藥物釋放平衡、峰谷比值低、成癮性低、止痛效果好等特點，已成為癌痛“三階梯”治療的推薦口服藥物［2］。我院據患者實際情況制定出個體化的用藥方案，規范了哌替啶注射液的使用，明確哌替啶注射液主要用于外科術中強化麻醉和術后鎮痛及結石絞痛，對于癌癥患者不宜選用哌替啶。這是由于哌替啶注射液雖鎮痛起效快，但維持時間短(2．5～3.5h)，其代謝產物去甲哌替啶有毒性且易蓄積出現中樞神經系統癥狀，導致煩躁、焦慮不安及癲癇發作，該藥皮下或肌內注射均可引起局部發炎和軟組織硬化，且鎮痛長期效果僅為嗎啡的1/10～1/8［3］，因此該藥不被推薦用于癌癥患者長期止痛治療，WHO也亦建議不再將哌替啶作為癌痛常規用藥［4］。目前，我院哌替啶注射液主要用于術中強化麻醉和術后鎮痛及結石絞痛，對于癌癥患者選用嗎啡緩釋片、嗎啡注射液，進一步完善合理用藥。芬太尼為強效鎮痛藥，血漿半衰期短、不良反應少，適用于麻醉前、中、后的鎮靜與鎮痛，是目前復合全身麻醉中常用的藥物［5］。我院芬太尼用量隨手術量的上升而增加。芬太尼透皮帖劑適用于阿片類鎮痛藥的癌癥疼痛或其他疼痛患者，其作用時間長達72h，維持時間長、作用強，但其價格昂貴，限制了臨床醫師及癌癥患者的應用頻率及認可。可待因片是強效中樞性鎮咳藥，多用于無痰干咳及劇烈、頻繁的咳嗽，我院用量不多。布桂嗪原為第一類精神藥品，2005年11月改為麻醉藥品，為速效鎮痛藥，鎮痛作用為嗎啡的1/3，與嗎啡相比不易成癮，但有不同程度的耐受性，我院主要用于不能用阿片類藥物的晚期癌癥患者或用于癌癥早期，用量較小。羥可酮用量近年有上升趨勢，有報到多種疼痛中羥可酮的止痛效果優于嗎啡［6］，但在口服止痛藥中嗎啡還是主導藥種。縱觀我院麻醉藥品的用量，排在第一位的為嗎啡緩釋片，其次為芬太尼注射劑、哌替啶注射劑、嗎啡注射劑;從用量上看，哌替啶的用量還是偏大，這和癌癥三階梯療法的理念相勃，還有待于進一步改進。

本文作者：李曉卿工作單位：河北省保定市第三中心醫院藥劑科