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一、醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀

1.觀念錯誤

多數(shù)醫(yī)院認為預算是財務(wù)人員的事情，這種觀念是錯誤的。預算作為醫(yī)院經(jīng)濟工作的總抓手，不但要有專門的預算管理部門，而且必須是“一把手”工程。

2.預算與實際脫節(jié)

多數(shù)醫(yī)院的財務(wù)預算與決算相差較大，原因是將預算作為必須報給上級主管部門的任務(wù)，沒有與醫(yī)院實際工作相結(jié)合，甚至很多醫(yī)院的預算是財務(wù)人員突擊“編”出來的。

3.重收入輕成本

很多醫(yī)院的預算注重收入增長，忽視收入結(jié)構(gòu)和成本控制。

4.沒有與獎懲掛鉤

責任不清，沒有獎懲，缺乏約束力，是當前預算管理普遍存在的問題。沒有考核的管理都是無效管理，沒有獎懲的預算只能是一張廢紙。

二、全員預算管理的概念

全面預算是關(guān)于醫(yī)院在一定時期內(nèi)（一般為一年）經(jīng)營、財務(wù)等方面的總體預測，既是一種管理工具，也是系統(tǒng)的管理方法，通過合理分配醫(yī)院的人、財、物等資源，協(xié)助醫(yī)院實現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標，并與相應(yīng)的績效考核掛鉤，確保戰(zhàn)略目標的完成。其編制、執(zhí)行與調(diào)整涉及醫(yī)院所有部門及主要人員。預算管理有計劃、控制和評價的職能，是通過預算的形式將醫(yī)院的經(jīng)營活動與內(nèi)部控制制度銜接起來的一種機制。全員預算管理是指全員參與的全面預算管理，大家共同參與預算指標的制定、執(zhí)行、考核，共同接受經(jīng)營成果的獎懲。全員預算管理有四個主要特點：全員參與———上到院長，下到一般職工，每個人都有預算指標；全面預算———全部收支指標及相關(guān)管理指標都分解到科室或部門，明確責任人；全程控制———對全部的預算指標進行動態(tài)管理，每季度召開一次經(jīng)濟形勢分析會，對預算完成情況進行分析，查找問題，解決問題；全指標考核———將全部預算指標裝訂成冊，作為全員預算管理考核細則，年終兌現(xiàn)獎懲。全員預算管理是經(jīng)濟工作的總抓手，是醫(yī)院奮斗目標的具體化，是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟增長方式的平臺，是協(xié)調(diào)各個部門的重要手段，是控制日常經(jīng)濟活動的工具，是優(yōu)化二次資源配置的重要措施，是年終業(yè)績考核的標準。通過全員預算管理，可以逐步彌補醫(yī)院經(jīng)營管理的短板。

三、全員預算管理的實踐

1.預算設(shè)計預算設(shè)計是全員預算管理的起點，良好的預算設(shè)計對預算管理能起到事半功倍的效果。預算設(shè)計主要考慮以下因素。

（1）與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相銜接。醫(yī)院預算涉及固定資產(chǎn)及學科建設(shè)投入、收入增幅、收入結(jié)構(gòu)、成本控制等，必須與醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃相銜接，不能出現(xiàn)“兩張皮”現(xiàn)象。

（2）與醫(yī)院管理思路相銜接。全員預算管理是動態(tài)的管理平臺，不能局限于財務(wù)管理，要根據(jù)醫(yī)院管理的需要，把各種管理要素融入其中，把管理的重點和難點納入其中，補齊管理短板，提升管理水平。

（3）廣而告之。預算自上而下、自下而上反復修改，各個部門都要明確各自的任務(wù)和責任。對預算管理可以提出不同的意見，但要個人服從組織，部門服從整體，通過“討價還價”加深對預算管理的理解和認識。

2.預算編制

（1）收入預算。主要針對臨床醫(yī)技科室，基礎(chǔ)增長率為5%，即每個科室的收入預算指標必須保證5%的增長率，同時考慮工作量、設(shè)備投入、床位變化以及科主任發(fā)展欲望，最后確定科室收入預算指標。嚴禁依靠提高收費水平或亂收費增加收入，原則上要求收入與工作量同步增長。

（2）支出預算。支出預算管理重點是變動成本中的可控成本，管理對象主要是職能科室和后勤管理部門，主要控制三類支出：人員經(jīng)費支出、非醫(yī)療性支出、預算外支出。人員經(jīng)費支出：全部人員經(jīng)費支出控制在總收入的30%以內(nèi)。每月以總收入的30%作為人員經(jīng)費發(fā)放上限，倒推績效工資應(yīng)發(fā)總額。非醫(yī)療性支出：是指與工作量沒有直接關(guān)系的支出，如維修費、差旅費、培訓費、辦公費、接待費等。對其實行定量、定向、定人管理，是一種有效的授權(quán)管理模式。非醫(yī)療性支出預算直接分解到科室、部門，由科主任或分管院領(lǐng)導自行掌控，放權(quán)又不失控。預算外支出：預算外支出的多少在一定程度上反映了管理水平的高低。如果過多，說明管理存在一定的隨機性；管理優(yōu)秀的醫(yī)院，預算外支出僅限于特殊情況。因此，應(yīng)盡量減少預算外支出。預算外支出按項目管理，大額支出須社會中介參與審核。

（3）結(jié)余預算。根據(jù)上年結(jié)余、工作量變化、收入增長等確定科室結(jié)余。醫(yī)院總的收支結(jié)余原則上控制在5%以內(nèi)。

（4）工作量預算。結(jié)合上年工作量、新業(yè)務(wù)開展情況、服務(wù)半徑、轄區(qū)人口及宣傳力度等要素，確定科室工作量預算指標，原則上科室工作量增幅不低于5%。

（5）管理指標預算。管理指標關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展方向，關(guān)系到醫(yī)院經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變，關(guān)系到醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)院管理者關(guān)注的重點。管理指標的確定必須帶有強制性，單靠協(xié)商很難做到，包括藥占比、耗材收入占比、平均住院天數(shù)、醫(yī)療費用患者自負率。以山東省泰安市中心醫(yī)院為例，2013年，藥品費和衛(wèi)生材料費占總支出的比例為57.24%，藥品收入和衛(wèi)生材料收入占總收入的比例為58.01%。醫(yī)院作為技術(shù)密集型行業(yè)，物化勞動收入比例如此之高，顯然不合理。這些不合理是某些管理指標偏高造成的。所以，優(yōu)化管理指標、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟增長方式是醫(yī)院管理的當務(wù)之急。

（6）設(shè)備購置預算。以醫(yī)院投資計劃為預算上限，按照投資決策流程確定具體項目。每年年初確定年度設(shè)備采購計劃，具體流程：科室上報擬采購設(shè)備寅設(shè)備科審核、匯總寅資產(chǎn)辦測算投資回收期寅專題會研究寅形成年度設(shè)備采購計劃。除特殊設(shè)備，一般以投資回收期為決策依據(jù)，回收期短的優(yōu)先購買。

3.預算控制

預算控制重點要抓好三個方面。一是按月通報預算進度。將年度預算分解到每月并公開通報預算進度。按月通報有兩個目的：一是提醒作用，對預算責任人提醒預算完成進度、與年度目標的距離；二是獎懲作用，公示本身就是一種獎懲。通過通報，促使科室之間相互學習、相互借鑒、相互促進。因此，通報是預算調(diào)控的基本手段。二是按季度分析預算完成情況。醫(yī)院每季度召開一次經(jīng)濟形勢分析會，預算責任人進行預算完成情況說明，分析預算完成不好的原因，必要時全院會診，提出整改措施。因此，季度分析是預算調(diào)控的關(guān)鍵手段。三是調(diào)整預算指標。預算一旦確定原則上不予調(diào)整。當出現(xiàn)醫(yī)療收費（含藥品）價格大幅調(diào)整、床位或?qū)I(yè)設(shè)置調(diào)整以及其他不可預見的重大因素時，經(jīng)預算管理委員會研究可以適當調(diào)整預算指標。因此，調(diào)整預算指標是預算調(diào)控的補充手段。

4.預算考核

（1）收支結(jié)余。收支結(jié)余按上年完成數(shù)、本年預算數(shù)、本年實際完成數(shù)考核并確定獎懲。

（2）管理指標。藥占比、耗材收入占比、平均住院天數(shù)、患者自負率四項指標按預算定額考核，考核結(jié)果與科室當月獎金掛鉤。

（3）非醫(yī)療性支出。所在科室的非醫(yī)療性支出的考核與獎懲直接與科室預算定額掛鉤；面向全院行使管理職能的專項費用由相應(yīng)職能科室控制，比如對外宣傳費的控制科室是宣傳中心，設(shè)備維修費的控制科室是設(shè)備科，超支部分按管理責任大小，由專題會研究獎懲措施。非醫(yī)療性支出考核目的是提高職能科室的管理意識，不要盲目審批，要科學、合理使用預算經(jīng)費。同時，職能部門要提高預算意識，編制下年度預算的過程，就是對下年度工作思考和安排的過程。所以，真正的預算是自己給自己安排、設(shè)計、規(guī)劃工作，財務(wù)部門只是負責匯總。

（4）預算外支出。預算外的大額支出按項目預算管理，超支按一定比例處罰。本項考核的目的是盡量減少預算外支出，提前把工作考慮全面，避免隨意性。必須安排的大額預算外支出，要嚴格遵循預算管理和審計制度。

四、全員預算管理的注意事項

1.樹立權(quán)威性

全員預算管理的執(zhí)行效果關(guān)鍵看執(zhí)行力度，如果僅僅作為一份文件存檔，不會產(chǎn)生任何管理效益；如果將“全員預算管理”打造成醫(yī)院的內(nèi)部“憲法”，違法必究，一定會收到意想不到的管理效果。

2.預算內(nèi)容與考核要有可操作性

全員預算管理的力度與廣度要與單位實際相結(jié)合，不能好高騖遠、貪大求全，要積極穩(wěn)妥，把可操作性放在首要位置。

3.明確責任人

預算是對未來的規(guī)劃，要明確“將來板子打在誰身上”，沒有責任人的獎懲是盲目的，集體獎懲不痛不癢，預算執(zhí)行力度會大打折扣。

4.與獎懲掛鉤

沒有獎懲的管理一定是無效的管理，責權(quán)利不會得到真正的落實。獎懲是最好的總結(jié)，今年的獎懲是為了明年預算指標的改進和提高。

五、體會

1.提升了醫(yī)院戰(zhàn)略管理水平

通過全員預算管理，將醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃分解到年度計劃、科室計劃，使預算執(zhí)行與醫(yī)院戰(zhàn)略目標同步，有利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)；通過全員預算管理，將財務(wù)管理與醫(yī)院經(jīng)營管理融為一體，賦予管理實實在在的價值，財務(wù)管理的作用得到充分體現(xiàn)，醫(yī)院整體管理水平得到提升，成為醫(yī)院經(jīng)濟工作的總抓手。

2.轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟增長方式的有效載體

轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)濟增長方式是醫(yī)院管理者必須面對的大課題。對此，可以根據(jù)醫(yī)院的實際情況設(shè)定轉(zhuǎn)變經(jīng)濟增長方式的路徑和標準，通過全員預算管理分步實施。

3.便于考核

缺乏有效考核一直是醫(yī)院管理的短板，賞罰不明的醫(yī)院一定存在管理漏洞。在全員預算管理體系中，明確了考核對象、考核內(nèi)容、考核方法、考核期限，讓考核獎懲問題變得簡單、易行。

4.實現(xiàn)了科學授權(quán)與分權(quán)

全員預算管理將責權(quán)利有效結(jié)合在一起，按照預算任務(wù)授權(quán)，按照預算責任分權(quán)，分而不離，放而不亂，成為控制日常經(jīng)濟活動的工具。

5.實現(xiàn)了全員參與管理

原來醫(yī)院發(fā)展是院長的事，現(xiàn)在通過任務(wù)預算變成大家的事；原來院長被動控制支出，現(xiàn)在各個部門主動控制支出，節(jié)約變成職工的自覺行動；原來職工不關(guān)心預算指標，現(xiàn)在預算指標關(guān)系到每個職工的切身利益。

作者:王興玲韓濤單位:山東省泰安市中心醫(yī)院