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【摘要】目的探討按DenisWeber分類的40例B型踝關節骨折外踝的固定方法。方法內踝用螺釘、張力帶鋼絲固定，后踝以螺釘或可吸收釘內固定，外踝采用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方。結果本組病例平均隨訪15個月，骨折全部愈合。治療效果根據患者主觀感覺、功能檢查、X線征予以評定，優32例，良4例，可4例，優良率90％。結論將鋼板置于外踝后方能有效的固定骨折，減少內固定物外露的可能，減少鋼板對外踝皮膚的刺激，更利于患者接受內固定物的存在；踝關節骨折應視為急診手術，爭取在局部組織水腫之前手術治療；指導患者早期踝關節鍛煉，使關節功能得到良好的恢復。【關鍵詞】防滑鋼板；B型骨折；踝關節骨折；切開復位踝關節骨折是臨床上常見的骨折，B型骨折所占比例較大，對外踝的解剖復位以及選擇適合的內固定物是手術成敗的關鍵。作者自2003年至2006年采用防滑鋼板手術治療B型踝關節骨折40例，取得良好的效果，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組40例，男28例，女12例；年齡21～70歲，平均37.5歲。左踝22例，右踝18例，均為單側。開放性骨折5例，閉合性骨折35例。所有病例按DenisWeber分類法均為B型骨折。1.2治療方法本組35例在傷后8h內手術，5例在傷后1周內手術。取健側臥位，外、后踝固定后取平臥位，行內踝手術。雙踝骨折先固定外踝，三踝骨折固定順序為外踝、后踝、內踝。手術入路取外踝后側縱形切口和內踝縱形切口。外踝用鋼板固定，將鋼板置于外踝后方，拉開腓骨長短肌腱，鋼板遠端置于肌腱鞘管入口上方，骨折遠端打入2～3枚全螺紋松質骨釘，骨折近端打入相應皮質骨螺釘固定。后踝骨折塊累及關節面大于1/4者，用松質骨螺釘固定或用可吸收螺釘內固定。內踝用螺釘、張力帶鋼絲固定。有下脛腓聯合分離的病例經骨折固定后均無不穩的跡象。術后對于骨質疏松的患者石膏外固定2～3周，其余病例均無需外固定，術后第2天指導患者進行踝關節功能鍛煉。2結果本組40例均得到隨訪，隨訪時間最短6個月，最長32個月，平均15個月。骨折愈合時間10～16周。治療效果根據患者主觀感覺、功能檢查、X線表現予以評定［1］，優32例，良4例，可4例，本組病人優良率90％。該組病例切口均一期愈合，3例患者術后訴鋼板處有“錯動感”，未予特殊治療，鋼板取出后癥狀消失。3討論踝關節手術時機的掌握對于手術操作的難易以及患者術后功能恢復至關重要。踝關節骨折8h以內局部腫脹為血腫所致，張力性水皰未形成，此時軟組織條件尚好，皮膚彈性好，有利于牽拉顯露，且骨折為新鮮骨折，復位簡單，手術容易操作。關節內積血流出后皮膚可無張力縫合，預后效果好。3d左右軟組織腫脹達到高峰，多形成張力性水皰，加之脛距關節脫位，距骨多向外側移位，致使內踝骨折處壓迫皮膚，極易造成局部皮膚的缺血壞死及破潰，影響術區的手術條件，造成顯露欠佳，皮下組織變脆因而縫合困難，后期有內固定物外露的危險。隨著時間的推移，軟組織攣縮，骨折端血腫機化、纖維化，致使骨折復位困難，難以解剖復位，有因強求復位造成醫源性骨折的危險，增加手術難度。因此，強調對于踝關節骨折的病例，應急診手術治療。對于骨折時間較長局部軟組織水腫明顯的以及并存基礎病無法急診手術的病人，應予以骨折脫位初步復位后石膏固定，積極消腫，治療基礎病，1周左右手術治療。距骨關節面在單位面積內所承受的壓力是全身關節中最大的，當它不穩或者稍微傾斜都會顯著地增加其承受力，最終造成創傷性關節炎。距骨的穩定性取決于外踝的精確復位及可靠的固定。腓骨負重占體重1/7～1/6，因此外踝不僅為髁穴的外側壁，還是承重的重要結構。外踝上移后造成踝穴增寬，加之外踝的側方移位及旋轉移位，使腓骨短縮踝穴外側增寬，距骨在踝穴中失去穩定而發生外移致使踝關節不穩，易引起創傷性關節炎。Kellen［2］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是發生創傷性關節炎的決定因素，而關節面解剖復位的精確程度與創傷性關節炎是密切相關的。Burwell和Charnley統計復位不良發生創傷性關節炎為100％［3］。因此外踝的精確復位及牢固內固定至關重要。術中必須恢復腓骨長度，矯正旋轉移位使其位于結節間溝內，保持外踝正常的外開角，從而恢復踝穴正常的解剖關系。手術操作時取健側臥位，外踝后方縱形切口，逐層切開，將腓骨長短肌腱向后方拉開，向前方骨膜下剝離，充分顯露骨折。骨折復位后將預彎的鋼板置于外踝后側，鋼板遠端達肌腱鞘管入口水平。遠端打入2～3枚全螺紋松質骨螺釘，近端依次打入皮質骨螺釘。有后踝骨折的病例如后踝骨折塊較小，不影響踝關節穩定，可不予固定，但是當后踝骨折塊波及關節面大于1/4時，應予以固定，否則容易發生創傷性關節炎［4］。由皮下向后方剝離，自腓骨長短肌腱和跟腱之間進入，至后踝骨折處，此時后踝骨折已基本復位，踝關節背屈，向下頂壓骨折塊使之解剖復位，以2枚松質骨螺釘或可吸收螺釘固定。后踝操作完成后平臥位行內踝手術，內踝采用縱形切口，向前方剝離可直視下觀察內踝復位后關節面是否光滑平整，骨折復位后以2枚螺釘或張力帶鋼絲內固定。須強調的是要用2枚螺釘固定以防止內踝骨塊旋轉。鋼板放在外側需要良好的預彎，鋼板要和外踝良好貼附，否則會人為地造成外踝外開角的變化，使外側踝穴增寬或變窄，引起創傷性關節炎。骨折遠端較短，固定螺釘有限，由于擔心螺釘過長進入關節，大都選擇較短的螺釘或者僅固定一側皮質，因此固定強度大打折扣。外踝處軟組織菲薄，加之內固定物的存在，拆線時有可能致使皮膚裂開、鋼板外露，給治療帶來麻煩。由于鋼板的長期“壓迫”致使皮下組織萎縮，形成“皮包鋼板”現象，給患者帶來一定的不適感。外踝骨折后遠端一般向外后側移位，大多數病例向后側移位明顯。鋼板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移，從而有效地起到防滑鋼板的作用；由于有肌腱的覆蓋，鋼板外露的危險大大減少；螺釘由后側向前方打入，不存在進入關節的危險，可以從容操作；外踝的前后徑較長，可以用相對長的螺釘固定，對于一般患者遠端可用長24mm或26mm螺釘固定，對骨端把持力增強；骨折多為螺旋形，在遠端打入螺釘的基礎上經鋼板用螺釘對骨折矢狀面加壓固定，增加骨折的穩定性。防滑鋼板適用于B型骨折的治療，對于A、C型骨折優勢不大。術中遠端螺釘要垂直打入，避免螺釘穿透外踝內側壁，下脛腓水平螺釘避免穿入下脛腓前結節。鉆孔時如方向正確，于對側皮下可觸及鉆頭前端。術后如果沒有C型臂，可被動活動踝關節，如活動良好，關節內無異響，說明螺釘旋入的方向及長度合適。由于腓骨長短肌腱的影響，術后應加強踝關節的功能鍛煉。少數患者術后有鋼板處錯動的感覺，考慮肌腱在鋼板上滑動所致，對功能沒有影響。【參考文獻】［1］林博文，黎偉凡，朱杰誠.三踝骨折的治療［J］.中國矯形外科雜志，2000，11(1)：35.［2］KellamJF，WaddellJP.Fracturesofthedistaltibialmetaphysiswithintraarticularextension：thedistaltibialexplosionfracture［J］.JTrauma，1979，19(8)：5933.［3］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2002：11101116.［4］WilsonFC.Fracturesoftheankle：pathogenesisandtreatment［J］.JSouthOrthopAssoc，2000，9(2)：105.