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【論文關鍵詞】糖尿病；低血糖癥

【論文摘要】目的糖尿病患者合并低血糖的臨床研究。方法集2007年2月至2008年2月臨床所遇到的糖尿病患者并發低血糖癥25例，采取分析病歷記錄、實驗室血糖測得值、臨床用藥情況的方法等，數據分析采用描述性方法。結果25例中在3d內血糖恢復穩定者23例(占92．0%)，其中6h內血糖恢復穩定14例;6~24h血糖恢復穩定6例;24~72h血糖恢復穩定3例;1例搶救治療5d未清醒，且反復抽搐(2次腦CT未見異常)自動出院;1例合并陳舊性多發性腦梗死、腦出血及癡呆，住院15d，自動出院。結論老年糖尿病患者，特別是有伴存病的患者應盡量選用半衰期短，血藥濃度積蓄較小的降糖藥，并宜從小劑量開始，注意個體化，及時隨訪血糖，治療上應防止再次低血糖癥狀發生，減少病死率。

低血糖是糖尿病治療中最常見的問題，也是最嚴重的并發癥之一，需盡量予以避免，其臨床表現多樣化，如不及時診治，神經細胞可能發生不可逆的損傷和死亡，遺留癡呆等癥狀，甚至死亡。尤其是老年人缺乏自覺癥狀，以致產生重癥低血糖甚至昏迷。本院從2007年2月至2008年2月治療老年人糖尿病低血糖反應25例。現總結分析如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組集2007年2月至2008年2月臨床所遇到的糖尿病患者發生低血糖癥25例，均為2型糖尿病住院患者，其中男15例，女10例，年齡64~86歲，平均73．4歲。合并腎病5例，高血壓病17例，冠心病8例，血脂異常15例，陳舊性腦卒中5例，感染2例，膽結石6例。胰島素治療9例，應用口服降糖藥治療16例(口服優降糖2例，消渴丸4例，美吡達2例，達美康3例，優降糖與二甲雙胍并用3例，消渴丸與二甲雙胍并用2例)。

1．2診斷標準糖尿病診斷參照1997美國糖尿病協會ADA/WHO糖尿病診斷標準。低血糖癥參照測得的血糖結果:①有低血糖的檢驗結果:血漿葡萄糖濃度<3．9mmol/L;②臨床上以自主神經癥狀和神經低糖癥狀為主要表現[1]。

1．3研究方法采取分析病歷記錄、實驗室血糖測得值、臨床用藥情況的方法等，數據分析采用描述性方法。

2結果

2．1臨床表現低血糖發作時，表現為心悸、出冷汗、煩躁，緊急性低血糖反應17例，無明顯急性低血糖反應5例。表現為意識喪失、小便失禁、抽搐、雙眼上翻2例，其中被誤診為腦血管意外1例。發作時查血糖均<3．9mmol/L，其中最低1例達0．6mmol/L。

2．2影響低血糖癥發作因素①磺脲類藥物服用過程中未及時監測血糖、調整藥物用量的13例(占52．0%);②用藥同時過分限制飲食，熱量攝入不足3例(占12．0%);③糖尿病腎功能不全4例(占16．0%);③胰島素投用過量3例(占12．0%)。

2．3治療與轉歸確診后立即給予50%葡萄糖液50~100ml靜脈注射，隨后以10%或5%的葡萄糖液靜脈點滴維持，1~2h監測1次血糖，直到患者神志漸清，血糖穩定在7~10mmol/L，此后72h內仍要嚴密監測血糖變化，病情嚴重如反復抽搐、煩躁、休克者當加用地塞米松或氫化考的松。25例中在3d內血糖恢復穩定者23例(占92．0%)，其中6h內血糖恢復穩定14例;6~24h血糖恢復穩定6例;24~72h血糖恢復穩定3例;1例搶救治療5d未清醒，且反復抽搐(2次腦CT未見異常)自動出院;1例合并陳舊性多發性腦梗死、腦出血及癡呆，住院15d，自動出院。[3討論

3．1老年人糖尿病患者低血糖反應常見原因①降糖藥物應用不合理，老年患者使用長效磺脲類藥物劑量過大或隨意加大藥物劑量，服用降糖藥物或注射胰島素后不進食，結果很快發生低血糖昏迷。據報道，磺脲類藥物導致低血糖癥發生率為5%~20%[2]，胰島素所致的發生率為10%[3]，藥物低血糖癥病死率為10%。在老年患者及心、肝、腎功能不全患者，藥物作用時間更長，易發生低血糖反應。在腎功能不全時，優降糖的半衰期比正常人延長約3倍[4]。此類患者不宜應用經腎臟排泄、降解的降糖藥物而宜選用糖適平;②好發于夜晚及凌晨，本組出現5例在夜間22:00至凌晨2:00;③起病多隱匿;④臨床表現個體差異較大，不少老年糖尿病患低血糖時無典型急性低血糖癥狀，而表現為其它疾患的典型癥狀，這主要取決于血糖下降的速度和自主神經功能狀態，若血糖下降速度慢<0．056mmol/(L•min),即使血糖較低，亦可不出現急性低血糖癥狀，若血糖下降速度快>0．056mmol/(L•min),即使血糖>2．8mmol/L亦可出現急性低血糖反應[5];⑤在治療老年人糖尿病其他伴隨病時，某些藥物可能增強磺脲類藥物的降糖作用，如本組伴高血壓者可能與長期使用含利血平的復方降壓片以及心得安、可樂定等有關;⑥老年人對自身疾病的認知性較差，用藥的隨意性較大，對糖尿病初期的治療方案一直沿用不變或不經醫囑擅自增加降糖藥物種類或劑量;⑦老年患者各種器官功能衰退，降糖藥物(尤其是優降糖)在體內的代謝分解及排泄作用下降，老年體弱，抵抗低血糖反應的升血糖激素如胰高血糖素、腎上腺素等分泌減弱，導致低血糖反復發生[3];⑧并發癥及合并癥多，老年糖尿病患者常有兩種以及兩種以上并發癥或合并癥共存。如同時合并心腦血管疾患和腎功能不全等，常致病情復雜和治療棘手，同時低血糖可損害心肌細胞、腦細胞，可誘導或加劇心腦血管疾患;⑨病情恢復慢且易反復:由于老年人、腎功能多有不同程度減退，且多有胰島素拮抗激素分泌反應障礙，應激能力差，致其低血糖恢復慢且易反復，故對老年糖尿病并低血糖患者應適當延長葡萄糖靜脈滴注時間以免復發。

3．2老年人糖尿病低血糖防護措施①提高警惕，早發現、早治療。老年糖尿病患者發生低血糖，癥狀多不典型，甚至缺乏自主癥狀，應提高警惕。老年糖尿病患者血糖低于4．0mmol/L時,即應引起重視。使用胰島素治療患者血糖水平應維持在4．2mmol/L以上,以免發生非感知性低血糖;②老年糖尿病患者，常伴有肝腎功能減退，因而常易發生低血糖反應。因此對這類患者可適當放寬控制標準。以餐后2h血糖在11．1mmol/L(200mg/dL)以下較好;③老年糖尿病患者，需要使用胰島素治療時，主張盡可能使用無吸收峰值的甘精胰島素;④老年糖尿病患者常合并有冠心病、高血壓等基礎疾病，由于β受體阻滯劑可以阻斷腎上腺素能神經對低血糖的反應,導致發生非感知低血糖,臨床上以神經低糖癥狀為主,此外,β受體阻滯劑可抑制兒茶酚胺介導的葡萄糖拮抗調節,使低血糠癥狀的恢復延遲。[6]因此，老年糖尿病患者在使用這類藥品時，應避免使用非選擇性β受體阻滯劑。應選用相對選擇性的β1受體阻滯劑，以降低發生低血糖的危險性。

參考文獻

［1］陳灝珠.實用內科學.人民衛生出版社，2001：979.

［2］BoylePT，krentzAJ，OylePT，etal.Octreotidereverses.Hyperinsulinemiaandpreventshypoglycemiainducedbysulfonylureaoverdose.JClinEndocrinolMetab，1993，76:752．

［3］Fernerk，Neil，Haw.Sulfonylureasandhypoglycemia.BRMEDJ，1998，296:947.

［4］陳慧，潘長玉，湯仲明，等.優降糖的藥代動力學及臨床研究.中華醫學雜志，1987，67:533.

［5］馮憑方.糖尿病、低血糖.天津科學翻譯出版公司，1996:294.

［6］潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.人民衛生出版社,2007:622-623.