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【關鍵詞】腰麻非住院手術患者

現代醫療服務要求降低醫療費用。腰麻簡單易行，麻醉效果確切，肌肉松弛良好，常用于下腹部、下肢及會陰部手術的住院患者。作者自2006年9月至2007年5月選擇會陰及下肢短小手術非住院患者50例應用低濃度布比卡因復合小劑量芬太尼腰麻，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

50例患者中男23例，女27例；年齡20～55歲；ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分成A、B兩組，每組25例。A組男12例，女13例。腰麻時用0.125%布比卡因2.0ml(內含芬太尼25μg)；B組男11例，女14例。腰麻時用0.5%布比卡因2.0ml(不含芬太尼)。

1.2方法

患者進入手術室后開放靜脈通路，監測血壓、心率、氧飽和度、心電圖。取患側臥位L3～4間隙蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功見腦脊液流出后以0.2ml/s注入藥物，退出腰麻針，改平臥位或截石位。用針刺法測定麻醉阻滯平面及起效時間，給藥后5min內，測1次/min，以后測1次/5min，1h后，測1次/h，記錄感覺阻滯、運動阻滯起效時間、最終阻滯平面、最終運動阻滯程度、最終運動阻滯時間、感覺、運動恢復時間、麻醉效果及術中、后的不良反應與并發癥。運動阻滯采用Bromage評分：1=完全運動阻滯；2=只能移動踝關節；3=只能移動膝關節；4=能抬腿但不能保持；5=能抬腿保持＞10s；6=無運動阻滯。麻醉效果由患者評價，好：手術部位無感覺或僅有觸摸覺；差：感不舒服或疼痛，要求另加鎮痛藥。術后需插導尿管確定為尿潴留。患者均留院12h，感覺、運動完全恢復，無自覺不適后方能離院，離院后電話回訪3d。

1.3統計學分析

實驗中取得的計量數據以(x±s)表示，各項指標用t檢驗，計數數據用χ2檢驗，感覺阻滯平面、運動阻滯程度用秩和檢驗，P＜0.05有顯著性差異。

2結果

兩組患者性別、年齡、ASA分級、手術種類、手術時間均無顯著性差異（P＞0.05）。A、B兩組麻醉效果無顯著性差異（P＞0.05），與術前相比，B組注藥后10、15、30min收縮壓、舒張壓變化明顯比A組劇烈（P＜0.05），見表1，而心率變化兩組之間無顯著性差異(P＞0.05）；A組的感覺、運動恢復時間明顯快于B組（P＜0.01）見表2。并發癥：尿潴留A組1例，B組13例，兩組間有顯著性差異（P＜0.01）；惡心嘔吐A組2例，B組1例，組間無顯著性差異（P＞0.05）；腰麻后頭痛A組、B組各1例，組間無顯著性差異(P＞0.05）。表1兩組患者用藥前后血壓、心率變化比較(略)表2兩組患者感覺、運動阻滯比較(略)

3討論

據文獻報道，蛛網膜下腔布比卡因最低鎮痛劑量（MLAD）為1.99mg（95％可信區間1.71～2.27mg）［1］；椎管內最低有效鎮痛劑量局麻藥加入阿片類藥物能增強鎮痛效果，同時又不產生交感神經阻滯［2］。本實驗A組以2.5mg布比卡因復合25μg芬太尼腰麻取得了良好的麻醉效果。B組中完全運動神經阻滯率達92%，而A組無1例完全運動神經阻滯，Bromage評分均≥4分，運動神經阻滯程度明顯降低，這主要因為A組布比卡因的藥物濃度較低，低藥物濃度的布比卡因可產生感覺和運動神經阻滯的分離［3］。

腰麻后血壓下降主要是由于交感神經節前纖維被阻滯，使小動脈擴張，周圍阻力下降及下肢肌肉松弛后血液瘀積于周圍血管系，靜脈回心血量減少而造成。血壓下降的程度，取決于阻滯平面的高低，而阻滯平面的范圍取決于腰麻藥物的用量［4］。A組腰麻藥物的用量僅2.5mg，最高阻滯平面限于低平面腰麻與鞍區麻醉，對脊髓交感神經阻滯范圍較小，運動神經阻滯輕微，下肢肌肉張力對靜脈血管的擠壓作用仍存在，靜脈回心血量影響較輕，血壓波動幅度小，這可能是A組腰麻后循環更為穩定的原因。

尿潴留是腰麻的常見并發癥，在一定程度上限制了腰麻的廣泛使用，B組尿潴留13例，而A組1例。Kamphuis［5］認為感覺神經阻滯是引起尿潴留的主要因素，只有當感覺阻滯平面低于S3時，膀胱功能才恢復。文獻資料［6］表明，蛛網膜下腔阻滯持續時間，與局麻藥種類有關，但主要取決于藥物濃度，濃度高則持續時間長。本實驗A組中，布比卡因的濃度較低，感覺阻滯恢復快，且運動阻滯輕微，手術結束后，大部分患者即可起床小便，這是A組尿潴留發生率低的重要原因。

腰麻后頭痛一般認為是腦脊液外漏，腦脊液壓力降低引起［3］。實驗中，作者選用細穿刺針，減少腦脊液外漏，因此，頭痛發生率低，癥狀輕微。

惡心嘔吐是椎管內應用阿片類藥物的常見不良反應，因阿片類藥物刺激中樞化學感受器，引起延髓嘔吐中樞興奮所致［3］，本實驗A組發生2例，B組1例，無顯著性差異（P＜0.05）。由于本實驗觀察例數較少，小劑量（25μg）芬太尼椎管內應用是否會增加惡心嘔吐發生率仍有待進一步觀察。

椎管內注入阿片類藥物有可能引起呼吸抑制，但Varrassi［7］的研究及本實驗中也未發現有呼吸抑制病例發生，表明注入25μg芬太尼不會導致呼吸抑制，只要＜50μg是安全的。皮膚瘙癢是椎管內應用阿片類藥物的常見并發癥，本實驗中2例皮膚瘙癢，但較輕微，無需特殊處理。

總之，2.5mg布比卡因復合25μg芬太尼腰麻麻醉效果好，循環穩定，運動神經阻滯輕微，并發癥發生率低，是非住院手術患者腰麻的理想局麻藥。

【參考文獻】

1StocksGM,HallworthSP,FernandoR,etal.Minimunlocalanalgesicdoseofintrathecalbupivacaineinlaboraneleffectsofintrathecalfentanyl.Anesthesiology,2001,94:593～598.

2魏闖，唐延光.小劑量左旋布比卡因復合芬太尼腰麻-硬膜外麻醉用于經尿道前列腺電切術的觀察.臨床麻醉學雜志，2005，21(7)：449.

3杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當代麻醉學.上海：上海科學技術出版社，2002，303，357～359，936.

4劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，1992.584～585.

5KamphuisEDT,TrianI,PeterWG,etal.Recoveryofstorageandemptyingfunctionsoftheurinarybladderafterspinalanesthesiawithlidocaineandwithbupivacaineinmen.Anesthesiology,1999,91:1239～1245.