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【摘要】隨著我國醫療衛生事業的發展，人民群眾特別是老弱群體對輔助護理服務的需求日益增長，因此護理員行業在我國得到了迅速發展，但同時護理員隊伍存在的諸多問題也日益凸顯，對護理員發展的研究越來越受到重視。該文就護理員行業的管理現狀進行綜述，以期對醫療衛生部門建立規范的護理員管理模式等相關決策提供參考。

【關鍵詞】護理;護理員;管理

隨著醫療衛生領域優質護理服務［1］的深化，人們對生活護理質量要求提高，對護士和陪護人員(護理員)的要求也不斷提高［2］。人口老齡化的加劇和“全面二孩”生育政策的影響，社會對護理員的需求急劇增加，護理員行業將迎來巨大的發展空間。護理員作為補充性護理人員，很好地適應了當前醫療衛生行業的需求。但隨著護理員行業發展、市場規模擴大，一些行業管理方面的問題逐漸增多，如護理員市場混亂、護理員職業素質低、培訓與管理不規范等，使得護理員行業的健康發展受阻［3］。本研究就護理員的規范化定義、職責范圍、管理運營機制、護理員行業發展現狀等進行綜述，并提出解決對策與建議，為促進護理員行業的健康發展以及相關政策制定提供理論依據。

1護理員的規范化定義及分類

護理員作為補充性護理人員，使得護理工作得以延伸。在我國，對護理員的定義有很多。起初在醫院、社區衛生服務中心、養老院、敬老院或福利院等醫療衛生機構為患者提供生活照料的人員稱為護工［4－5］。也有學者認為護理員指的是在醫療機構中為患者提供陪護和日常生活護理工作、協助護士完成照顧患者工作的非技術性人員。張紅梅等［6］將護理員定義為非衛生技術人員。不同的護理員類型，可按照服務對象分為:醫療護理員、家庭護理員、康復護理員、養老護理員等;按照護理員來源分為:從正規學校畢業，醫院將其編制的正規護理員，通過第三方即中介、家政服務公司推薦介紹的護理員和患者家屬自行雇用尋求的臨時護理員;按照護理時間分為:長期護理員、臨時護理員、鐘點護理員、24小時陪護等［7］。國家《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》稱該類人員為“輔助型護理人員”，簡稱護理員。2019年8月，國家《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》里明確將醫療護理員定義為:醫療護理員是醫療輔助服務人員之一，主要從事輔助護理等工作，其不屬于醫療機構衛生專業技術人員。根據服務對象不同，分為以患者為主要服務對象的醫療護理員、以老年患者為主要服務對象的醫療護理員和以孕產婦和新生兒患者為主要服務對象的醫療護理員。

2護理員的職責范圍

隨著護理員行業的發展，護理員的工作職責發生了一定的轉變。護理員由傳統的對患者進行生活護理，如清潔、喂食、清理排泄物等，轉變為負責各病區的清潔衛生與物品的清潔消毒等工作［8］，甚至還協助護士進行疾病的相關護理。如手術后患者翻身、拍背排痰、床上運動四肢、幫助臥床患者下床活動，以防止下肢深靜脈血栓形成;更換與清洗腸癌術后患者造瘺口糞袋;清除氣管切開處周圍的痰液;幫助病人四肢、骨隆起部位和身體受壓部位的簡單按摩等。因此患者的飲食護理、大小便護理、疾病護理等成了護理員需掌握的基本技能［9］，這些給護理員隊伍的管理提出了新的挑戰。由于護理員的工作范圍、崗位職責不清，甚至有些護士把護理員當作自己的直接下屬，將自己的本職工作交給護理員完成，導致個別護理員在實際操作中出現失誤或偏差，這是醫療事故發生的一種潛在影響因素［10］。因此明確護理員的工作內容與職責所在至關重要。國家《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》里明確醫療護理員職責范圍為在醫療機構內，醫療護理員應當在醫務人員的指導下，對服務對象提供生活照護、輔助活動等服務;在社會和家庭中可以提供生活照護等服務。嚴禁醫療護理員從事醫療護理專業技術性工作，切實保障醫療質量和安全。

3護理員的管理運營機制

目前許多醫院都有護理員，但護理員管理部門尚不明確，護理員直接管理者分別為護理員公司經理或護理員組長、病房護士、普通家政公司主管［11］。有研究指出，我國現行護理員管理體制分為醫療機構管理和公司管理［12］，在醫療機構中，主要由醫院的護理部、后勤部、三產部門對護理員進行統一的管理和培訓;公司管理機構管理主要有家政公司、保安公司、物業管理公司、護理員公司等一些社會化的機構對護理員進行管理和培訓。社會化管理后呈無人監管狀態。護理員管理還存在另外一種自由群體模式，即該群體一般由一兩個經歷豐富的護理員中心人物作為介紹人進行工作推薦和管理。這種非正規性的就業方式給此類群體構建自己的內部社會關系網提供了機會，他們為了獲取更多的工作機會或更好的工作報酬，經常向患者和家屬討價還價，有些病區還存在自由護理員拉幫結派現象，擾亂了護理市場的秩序［13］。因此護理員的管理需要多方協作，其完善的管理運營模式和健全的行業監督機制還亟需探索。

4護理員行業發展現況及存在問題

4．1國內外發展現狀

在美國、日本、英國等國家，護理員的發展較為成熟。日本是亞洲最早步入老齡化社會的國家，日本老年保健及社區護理機構和醫院相比，醫護比例為1∶3.3，護理人員所占比例相當大，其中護理員占53.9%［14］。在日本，護理員所做的工作被稱為介護，以照顧生活自理缺陷的老弱群體日常生活起居為基礎，給獨立生活有困難者提供照護。介護員工作內容包括做好老年住院患者的日常生活護理和溝通交流，患者疾病急性發作時配合救護，幫助被介護者恢復殘存功能等，介護員還被要求掌握一定的心理學知識，以便在護理過程中解決患者的心理問題。英國護士是從A到H分為八個等級，其中A、B級相當于護理員，護理員未取得執業護士或助產士的資格證書，直接從非專業人員中聘用到醫療機構，經過短期臨床培訓后上崗［15］。美國的護理員主要從事最基礎的照顧患者生活護理等工作，如給患者喂食、洗澡、協助生活不能自理者大小便、和患者溝通交流、陪伴其外出檢查、為其測量生命體征等［16］。我國于20世紀90年代中期，提出護工概念，1997年原衛生部下發的《關于進一步加強護理管理工作的通知》提出，可以使用護工分擔護士的部分非技術性工作。2018年7月國家《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》提出“輔助型護理人員”概念，簡稱護理員。2019年8月國家《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》里進一步定義為醫療護理員。在臺灣地區，注冊護理員在長期照護機構是最普遍的，也是正式照護體系內最主要的組成部分［17］。隨著人口老齡化進程的加快，長期照護的需求也急劇增加，對注冊護理員(CNAs)的需求也隨之增加。在臺灣，要成為一名注冊護理員，必須完成一定的由公立或私立照護機構組織的培訓項目，亦或由當地的職業培訓機構或人事部門開展的崗前培訓［18］。而在大陸地區，護理員起步較晚，由于缺乏統一的崗前培訓標準、準入資格、實踐機會等，護理員的陪護質量、素質水平受到了一定程度的影響［19］。

4．2存在的問題

4．2．1缺乏專業培訓，護理員職業素質不高，質量難以保證在我國，政府對護理員行業沒有從業資格方面的政策限制，基本屬于“零門檻”準入，這導致護理員素質高低不一［20］。其次，由于絕大部分護理員來自農村，文化程度低，初中學歷的占89%，沒有基礎醫學知識，導致護理員的素質參差不齊，也難以提高［21］。研究表明，92%的護理員未經過系統的專業培訓即上崗，難以滿足患者全方位、多層次的健康護理需求，而缺乏相應的院內感染預防知識也會造成院內感染的機會增多，使住院患者缺乏醫療安全感［22］。從目前養老機構護理人員素質來看，養老護理員的服務項目主要為喂飯、洗簌等生活照護，并未給予老年人醫療、精神慰藉等服務，培訓內容不夠完善，僅局限于實際操作，缺乏理論培訓［23］，業務技能低。所以即使是患者的基礎生活護理也應具備一定醫學知識，因此亟需加強護理員的崗前培訓，以提升護理員護理專業性及行業規范性，滿足患者對專業、熟練、健康、可靠的職業護理員的需求。4．2．2缺乏與護理員行業發展相適應的管理制度和配套措施，行業監管不到位目前，我國護理員管理尚處于探索階段。與發達國家相比，我國護理員管理較不規范。護理員的職責與管理隸屬模糊不清，導致醫院與護理員公司在護理員管理中存在真空地帶。雖然護理員的工作地點在醫院，但絕大部分并不是醫院的正式或聘用員工，而是隸屬于專業的護理員管理公司，實行的是社會化管理模式。從護理員招聘、培訓、監督、考核至離職未能體現由專門的管理人員全權負責。由于目前護理員尚不屬于一種職業，相關的管理制度還在探索之中［24］。4．2．3護理員權益保障機制不完善，流動性大在勞務市場中，護理員屬弱勢群體，面臨陪護公司、患者及其家屬、醫院三方的壓力，經常會面臨不受尊重、護理安全得不到保障的問題;同時許多護理員沒有與醫院或公司簽訂勞動合同，沒有社會保險。護理員屬于臨時性質的用工人員，護理員的權益保障、薪酬支付、休假等方面均不能按照正規員工執行，導致護理員服務質量與隊伍穩定性受到較大的影響［25］。研究指出，工資待遇低、勞動強度大、風險責任大是護理員職業缺乏吸引力的主要原因，護理員普遍認為其社會地位低，并因此極大地影響了其自身職業認同度和穩定性［26］。護理員服務雖然已成為民生問題，但目前護理員群體仍未引起社會關注與重視［27］。因此增強護理員自身職業歸屬感和榮譽感、權益保障等，對于護理員隊伍的穩定性至關重要。

5解決對策與建議

護理員行業發展存在的問題需及時改進。國家《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》明確提出:加快輔助型護理人員培養培訓;加強護理員規范管理;完善護理員培訓和就業政策。筆者就此提出以下幾點解決對策與建議

5．1建立醫療輔助護理員正規軍，實施護理員標準化的培訓與考核

針對我國尚無行業統一的護理員培訓機構及規范的培訓教材，缺乏專業的護理員培訓學校，導致培訓效率低下、培訓時間不足等問題［24］，首先應完善護理員培訓體系。合格的護理員培訓應結合工作范圍，涵蓋倫理素質、法律知識、權責意識、醫療技術、醫療常識、患者溝通等方面綜合內容;除統一內容外，還應針對不同科室進行分科室操作規范化培訓，培訓結束后實行考核，嚴格準入，持證上崗［28］。縱向方面，應依照不同護理員的護理技能水平，設置不同業務能力進階培訓課程，使護理員培訓體系立體化、系統化，推進護理員行業的進一步職業化與正式化，提升護理員的專業性與規范性，吸引優質人才進入行業，更好地適應行業發展趨勢［29］。有研究指出，針對性技能培訓可有效提高護工生活護理技能及綜合工作能力［30］。有學者［31］通過培訓和使用護理院校畢業但尚未取得護士執業資格者作為助理護士，輔助護士開展臨床護理服務工作，延伸護理服務，發現使用助理護士可提高護理工作滿意度及護理工作質量。可見護理員的來源可多樣化，不應局限于農村轉移勞動力、城鎮登記失業人員、貧困勞動力等人群。引導和培養有醫療或護理專業學習背景的待業畢業生作為醫療護理員值得推薦，一來她們有專業知識的優勢，二來也是增加院校就業率的一個舉措。

5．2健全監管機制與政策，改善護理員管理體制

確保患者的生命安全無疑是一切醫療活動的前提與首要目標，而實現診療安全的關鍵又在于是否具有明確、完善的規章制度與嚴格的監督機制［32］。目前，護理員公司的管理體制仍不完善，缺乏高效的管理模式，因此需加強院方合作，將護理員監管納入醫院質量管理體系，將監管工作分散至科室，實行科室專業化監督，并加強管理［33－34］。將護理員納入衛生監督體系的監管范圍中，并將護理員管理責任明確化，解決當前多部門交叉管理的現狀。建立護理員準入機制［35］，完善準入機制是從源頭對護理員實施行業規范性的控制，包括護理員人員準入與公司準入兩部分。首先，應針對護理員人員嚴格技能考核，設定統一、明確的標準，并實行執業注冊制，逐步將護理員職業化，降低護理員行業人員的隨意性;其次，政府應著重完善公司審核機制，保證護理員公司具備對護理員的基本權益保障能力、質量保證能力和公司運營能力。

5．3薪酬激勵與權益保障，保證護理員隊伍的穩定性

良好的職業安全保障、優厚的福利待遇是各行各業吸引和穩定人才的重要條件［36］。合理地提高護理員的經濟薪酬有利于提高其服務質量［37］。調動護理員的工作主動性，吸引更多的人從事護理員行業，合理的服務薪酬是關鍵。應根據護理員的綜合素質及患者滿意度合理提高護理員的服務薪酬，制定相應的工資標準。應參照其他相應工種規范護理員管理，提高護理員待遇，比如建立長期工、臨時工、鐘點工不同薪酬制的護理員最低工資標準，對長期從事護理員崗位工作的要簽訂勞動合同、給予保險補貼等，使護理員有職業歸屬感，提高從業依從性。國家《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》要求有資質的勞務派遣機構、家政服務機構要建立健全醫療護理員管理和派遣制度，并依法繳納社會保險費，保障其工資福利待遇等合法權益。國家對醫療護理員培訓和規范管理工作的高度重視對護理服務業人員隊伍的壯大和健康發展有著重要的意義。

作者：李高葉 應燕萍