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四肢長骨骨折致相鄰主要血管損傷在平時或戰時均較為多見，如不及時正確處理，可能引起肢體嚴重供血不足，影響其功能，重者導致截肢甚至危及生命。我科于2001年6月～2006年6月共收治此類損傷患者33例，由于加強了圍術期的護理，重視患者的早期急救和術后嚴密病情觀察，保證了手術的效果?，F將有關圍術期護理報告如下。

1臨床資料

1.1病例資料本組33例，男29例，女4例，年齡16～47歲，平均33.8歲，開放性損傷16例，閉合性損傷17例。致傷原因：交通傷25例，墜落傷4例，絞軋傷2例，火器傷1例，刀砍傷1例。致傷部位：肱動脈損傷2例，尺橈動脈損傷3例，股動脈損傷3例，股深動脈損傷3例，腘動脈損傷14例，脛前、后動脈損傷8例。動脈損傷類型：動脈完全斷裂5例，不完全斷裂20例，動脈血栓形成7例，假性動脈瘤1例。本組病例均合并骨折，合并創傷失血性休克7例，伴行靜脈損傷15例，神經損傷6例，其他臟器損傷5例。

1.2治療方法血管吻合4例,血管修補20例,切開取栓子7例,結扎1例,靜脈移植1例。根據骨折類型,分別用鋼板、交鎖髓內針、外固定器固定。

1.3結果手術成功修復32例，小腿中段截肢1例，小腿骨筋膜室綜合征2例，切開減壓治愈。股動脈吻合口血栓1例，切除血栓部位后靜脈移植再吻合成功。無死亡病例。

2術前護理

2.1迅速止血，控制損傷部位的血管出血四肢血管因管徑不同，損傷后發生出血的程度和休克的比例也不同。大血管如股動脈、國動脈損傷后出血迅速，休克發生率高。對活動性出血部位，用無菌敷料加壓包扎止血，力量的大小能達到止血目的，而不影響肢體血循環為宜，壓力均勻，避免對局部血管神經的繼發性損傷。也可用止血帶法，盡量靠近傷口，以能阻斷動脈出血為宜。兩種方法聯合應用，則止血效果更佳。切忌用止血鉗盲目鉗夾血管，以免損傷鄰近的血管神經，給手術修復帶來困難。對骨折的肢體予簡單有效的外固定，防止骨折分離移位，進一步損傷血管和神經，加重局部出血和疼痛。

2.2迅速補充血容量，積極抗休克本組患者均有不同程序的血容量不足，盡快恢復有效的循環血容量是救治成功的基礎。接診后立即建立兩條以上的靜脈通道，通常使用16～18號留置靜脈針，其有操作簡單、迅速、管徑粗、補液速度快等優點。對穿刺困難者，果斷行頭靜脈或大隱靜脈切開插管，禁止在損傷肢體遠端建立靜脈通道，在緊急情況下，在配血的同時，10min內快速輸入7.5%的氯化鈉液200～400ml，多能迅速提高血漿滲透壓，擴充血容量，一般均能使血壓回升。隨后可輸入平衡液2000ml，此時如配血完成，即可輸入適量全血，保證重要臟器的血液灌注，從而保存患者的生命。

2.3加強傷肢觀察，警惕血管損傷的可能四肢動脈損傷的局部臨床表現有硬指標和軟指標兩大類征象［1］。前者臨床表現典型，包括肢體受傷部位趾（指）端脈搏減弱或消失；傷口活動性出血；快速增大的血腫或搏動性血腫；肢體遠端有缺血征象；捫及震顫或聞及雜音。后者表現不典型，包括小而穩定的非搏動性血腫；與血管解剖有關的神經損傷；不能解釋的低血壓；受傷當時曾有活動性出血；接近大的血管部位的穿透性損傷。由骨折導致的血管損傷，尤其是閉合性損傷主要動脈完全斷裂者較少，多為不全斷裂或血栓形成，有時臨床表現不典型，因此常重視骨折表現，而忽視了血管損傷的癥狀。我們將上述硬指標和軟指標的觀察作為常規觀察指標，24h內連續密切觀察，一旦發現問題，及時報告醫生。必要時行多普勒超聲檢查。

2.4積極進行術前準備一般認為，四肢主要血管損傷在6～8h內得到修復比較安全，因此接診后應在抗休克的同時快速做好術前準備。在靜脈穿刺成功后立即抽取血標本進行交叉配血，以便能及時輸血，同時急查血常規、生化、腎功。對休克患者行留置導尿，觀察并記錄尿量及尿的性質。及時做抗生素及TAT、奴夫卡因皮試。根據結果，盡快使用抗生素，能有效預防術后感染的發生。

3術后護理

3.1監測生命體征，重視全身情況的觀察和處理術后早期常規監測體溫、脈搏、呼吸、血壓。對傷情重者進行CVP、24h出入量、尿量監測，若CVP<5cmH2O，尿量<30ml/h，則提示有效循環血容量不足，應快速補液；若CVP<15～20cmH2O，提示血容量過多或心排出量下降，應減慢輸液速度，酌情予強心、利尿治療。還要每天監測血生化、腎功能的動態變化，早期發現腎功能不全，早期處理。直到患者一般情況穩定。

3.2防止血管痙攣和血栓形成及骨筋膜室綜合征等并發癥術后室內應保持溫暖、安靜，室溫維持在22℃～25℃，溫度過低時可用烤燈局部照射。室內禁止吸煙，防止尼古丁引起血管痙攣。疼痛患者及時給予止痛鎮靜藥物。術后1周內每小時觀察1次患肢血循情況，注意與健側對比。若患肢出現皮膚蒼白或淺灰色，皮溫下降，毛細血管充盈時間延長，動脈搏動減弱或消失，多為動脈栓塞；若出現肢體腫脹，皮膚顏色變為紫紅色或暗紅色，毛細血管充盈時間縮短，多為靜脈栓塞。應立即報告醫生，進行血管探查手術。本組1例術后發現股動脈血栓形成，及時手術獲得成功。還要密切注意患肢是否出現嚴重腫脹、感覺運動是否出現異常，特別是牽拉痛明顯時，應警惕出現骨筋膜室綜合征。本組2例術后小腿出現骨筋膜室綜合征，及時發現切開減壓。

3.3保持肢體適當體位，正確指導功能鍛煉本組患者均同時進行骨折固定和血管手術，制動和功能鍛煉是一對矛盾。術后抬高傷肢，使之略高于心臟并維持在功能位，過高動脈供血不足，過低靜脈回流不暢。在2周內，傷肢嚴格制動，絕對臥床休息，因此時手術的血管張力高，脆性大，吻合口易發生痙攣或栓塞。此期間可進行遠端肢體的被動伸屈活動，有利于血液回流和防止靜脈血栓形成，2周后方可進行主動功能鍛煉。

3.4重視心理護理患者多為意外傷害，傷情重，病程長，易產生抑郁甚至絕望心理，多表現為情緒波動大，脾氣暴燥，拒絕治療。對此類患者應注意加強心理護理，多與患者交談，關心安撫和鼓勵患者，同時了解每位患者的心理，針對具體情況進行心理疏導?？烧埢謴推诨颊哌M行現身說法或讓患者觀看救治成功的圖片，使患者情緒穩定，積極配合治療。

【參考文獻】

1時德.努力提高急性血管損傷的診治水平.中華創傷雜志，2001，10（17）：581-582.