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一、現(xiàn)存護理專業(yè)課程體系的特點及其影響

當前，我國護理專業(yè)課程體系的構建，明顯地受到醫(yī)學專業(yè)學科體系的影響。這種課程體系類比醫(yī)學教育課程體系，按照醫(yī)學基礎、護理學基礎、臨床護理學等進行分類，分別被命名為病理學、生理學、藥理學、微生物學，基礎護理學、內科護理學、外科護理學、婦產科護理學、兒科護理學、五官科護理學、中醫(yī)護理學等課程。對照基于工作過程的職業(yè)教育課程體系構建分析，其優(yōu)缺點敘述如下。

(一)優(yōu)點

這種由醫(yī)學基礎、專業(yè)基礎、專業(yè)主干課程組成的課程體系結構，在醫(yī)學基礎課程中，集中敘述了病理學、生理學、藥理學以及微生物學等醫(yī)學基礎知識，知識歸類明確。在專業(yè)課程的設置中，由基礎護理學到臨床護理學，理論層次清晰，非常便于知識和技能的集中存放，比較易于理論傳授。在專業(yè)課程的構建方面，把護理專業(yè)知識和技術分為基礎護理學和臨床護理學兩大類。而臨床護理學的課程，既采用了學科體系的優(yōu)點，又在一定程度上結合了臨床實踐過程，把他們分為基礎護理學、內科護理學、外科護理學、婦產科護理學、兒科護理學、五官科護理學、中醫(yī)護理學等等。

(二)不足之處

1．學科獨立性的課程地位與課程思想表達不明確

護理學作為一門獨立的學科，其專業(yè)課程體系的構建，缺乏自己應有的獨立的學科思想。在當今的臨床護理學課程中，依照醫(yī)學課程體系的構建思路，內容和結構以疾病為主要線索，從每一個疾病的發(fā)生原因開始，在理論上對其發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷檢查的常用方法或手段，以及治療方法、轉歸等，逐一展開敘述。這一內容和結構模式，幾乎是完全照搬了醫(yī)學學科體系的課程構建思路，使得護理專業(yè)課程中，醫(yī)學知識體系較護理學知識體系反而更加突出，沒有能夠體現(xiàn)出護理學獨立學科的課程地位和課程思想。

2．工作過程的整體性被零碎化

按照學科體系構建的臨床護理課程，首先，為了便于對知識較好地進行分類與歸納，就將每一疾病過程整體中的病理、生理、治療、藥物等，強行分拆開來，形成了多個層面或者多個模塊的零碎的知識與技能架構;然后再將這些零碎的知識與技能模塊，以類似于“符號”“編碼”的形式，分別陳列到每一門相對獨立的病理學、生理學、藥理學課程中，顯得呆板而缺乏活力。此類課程構建模式，相對于以工作過程為導向的現(xiàn)代職教課程體系構建理念，雖然具有系統(tǒng)性，但是卻缺乏整體性，其結果是把護理學的知識和技能細分到了不同的板塊(點)中，并最終將一個整體的工作過程零碎化掉了。

3．有重醫(yī)輕護之嫌

從當前我國護理專業(yè)的課程體系可以明顯看出，無論中職還是高職，課程無一例外地都包含了醫(yī)學生課程所涉及的全部課程內容;而且這部分內容，不僅在臨床護理學的課程結構中處于獨立的知識體系結構狀態(tài)，而且其內容大約占到了臨床護理學總內容的70%左右。顯而易見，這種課程大有重醫(yī)輕護之嫌。

4．醫(yī)護知識體系之間缺乏連接性

查閱當前的臨床護理學課程，我們不難發(fā)現(xiàn)，內容與結構基本遵循同樣的規(guī)律:以具體的疾病為線索，前面介紹有關疾病的醫(yī)學與醫(yī)療的知識，如疾病的原因、發(fā)生發(fā)展規(guī)律、輔助檢查結果、治療與轉歸等，后面闡述護理的要點或者護理措施等。這種課程模式，從課程內容結構來看，醫(yī)療與護理知識體系之間有大量的重置與重復，而從醫(yī)學與護理學的學科之間關系來看，卻缺乏緊密的聯(lián)系，似乎兩者之間可以相互獨立。給人一種錯覺就是:沒有醫(yī)學知識也可以當好護士。

(三)對教學的不良影響

1．不利于護理專業(yè)的向前發(fā)展

缺乏獨立的學科思想以及重醫(yī)輕護的課程現(xiàn)象，直接導致社會人群產生對護理學科與護士社會地位的認識偏差。傳統(tǒng)的社會人群意識認為，護理學學科地位低下、護士地位不如醫(yī)生地位。這種意識的形成，很難說與護理專業(yè)這種傳統(tǒng)的課程構建模式沒有直接的相關性。這種課程形成的社會人群意識對護理專業(yè)發(fā)展的影響，主要表現(xiàn)在兩個方面:一是這種社會人群意識將極大地影響了護理專業(yè)人員的職業(yè)熱情和職業(yè)態(tài)度，不利于護理質量的提高;二是影響了護理人員的個人價值、社會地位評判，不利于調動護理人員專業(yè)積極性，從而阻礙專業(yè)的發(fā)展。

2．增加了教學負擔

縱觀護理專業(yè)現(xiàn)有的課程現(xiàn)狀，不難看出，護理專業(yè)課程內容的學習，對護理專業(yè)學生提出了比醫(yī)學專業(yè)學生更高的學習要求:從課程內容結構來看，他們被要求學習既包含醫(yī)學專業(yè)學生學習的醫(yī)療知識體系，又包含護理專業(yè)學生必須掌握的護理學知識體系;從課程知識面覆蓋的范圍來看，護理專業(yè)的課程內容，知識范圍不僅覆蓋了全部醫(yī)學知識體系，而且必須覆蓋全部護理知識體系。結合護理專業(yè)學生的年齡、心智水平以及護理專業(yè)的學制設置等綜合考量，很顯然，這種課程體系的構建，是一種脫離了護理教學現(xiàn)實的課程體系，不僅增加了教學負擔，而且還增加了護理專業(yè)學生的學習難度，不利于學習效率的提高。

3．教學效果事倍功半

人才培養(yǎng)的過程，應該是知識、技能、價值觀的整體教育過程。護理教育的整體過程，是學生的知識、技能以及價值觀的自動構建過程，目前這種課程體系把整體的人才培養(yǎng)過程通過理論上的知識歸類方法，將其分割成為一個一個零碎的知識類別。護理專業(yè)教學實踐，又簡單地將這些零碎的知識(能力系統(tǒng)的要素)呈獻給學生，缺乏對這些要素進行系統(tǒng)的、規(guī)律的整裝連接過程。用系統(tǒng)理論的觀點分析這種課程體系，其特點就是完成了學生對知識和技能模塊的認知功能，并沒有完成其應用功能。實施上，這些知識或技能的模塊，只是相當于系統(tǒng)要素的一部分，而知識和技能的應用才是職業(yè)教育的整體功能。也就是說，當前的護理專業(yè)課程體系，使得我們的護理教育實現(xiàn)的只是其“部分”功能，而并不是“整體”功能。根據(jù)系統(tǒng)理論的觀點，系統(tǒng)的整體功能大于部分功能之和。由此可見，這種課程體系實現(xiàn)的教學效果是事倍功半。

4．脫離實踐，應用困難

由于護理實踐的知識和技能被課程從理論上分解得支離破碎，其結果是學生學過之后，根本不知道什么時候該用，什么時候不該用，以及如何應用這些模塊式的知識和技能，以至于臨床實踐過程中，感覺在學校學習的知識或者技能根本用不上，或者在學校根本沒有學到任何知識和技能。因此，這樣的教學是一種由局部求整體的教學方式，學習者實際上獲得的能力較小，不能較快的適應臨床實踐過程，護理教學也沒有實現(xiàn)為護理臨床一線培養(yǎng)高技能應用型人才的預期目標。

5．不利于學生職業(yè)能力的形成

目前，護理專業(yè)的課程構建脫離了護理臨床工作過程，忽視了職業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)在“工作情境”中培養(yǎng)的教育過程，以至于護理專業(yè)學生因缺乏工作過程這一最有效的學習途徑，而無法找到形成或者鍛煉的機會，不利于護理專業(yè)學生知識體系與價值觀的自動構建與形成，因而難以形成適應市場的“做事”或“做成事”的職業(yè)能力要求。

6．學生的參與性不強

由于當前護理課程體系結構受到醫(yī)學學科體系結構的影響，大多數(shù)的知識技術被以類似于“符號”、“編碼”等可以復制和拷貝的陳述性知識的形式寫進課程中，因而，這樣的課程決定了其教學過程基本處于半封閉狀態(tài)，由于缺乏工作過程，教學只能以教師講授，學生被動接受的“灌輸”為主，學生參與度不夠，學習的主動性不強。

7．中職、高職學生的學習任務區(qū)分不明

現(xiàn)有的護理專業(yè)教材，較少區(qū)分中職和高職的差別，內容大同小異，知識、技能層次深度差別不大，使中職學生和高職學生學習任務區(qū)分不明確。

二、專業(yè)課程改革思考

課程始終處在人才培養(yǎng)的核心地位。現(xiàn)代教育學認為，課程包含教學。由此，課程也是以一種教學系統(tǒng)的形式呈現(xiàn)的。

(一)預期目標

1．體現(xiàn)護理學的一級學科地位

護理學作為一級學科，中高職課程體系的構建，不僅應當擺脫傳統(tǒng)的醫(yī)學學科體系的束縛，還應當以現(xiàn)代職業(yè)教育理念為指導，構建屬于護理學科自己獨立的課程體系，充分表達護理學作為一級學科的獨立性。在當今護理程序理論的支持下，這一思想完全可以實現(xiàn)。

2．實現(xiàn)培養(yǎng)“應用型人才”的教學目標

課程目標是對課程實施結果的一種預期，是課程價值的具體表現(xiàn)形式。確定了什么樣的課程目標，就決定了需要選擇什么樣的課程模式。護理職業(yè)教育中職與高職的層次差別。其區(qū)別在于:前者主要“培養(yǎng)生產、管理和服務第一線的技能型人才”，而后者的人才培養(yǎng)，則定位于培養(yǎng)面向生產、建設、服務和管理第一線所需要的高素質技能型人才［1－2］。總而言之，護理職業(yè)教育是要為社會培養(yǎng)臨床第一線的應用性人才。因而中高職護理課程體系要突出培養(yǎng)護理臨床應用性人才的目標特點。

3．兼顧學生的可持續(xù)發(fā)展

學生可持續(xù)發(fā)展的基礎是核心能力或者關鍵能力的培養(yǎng)。學生“關鍵能力”的概念由德國提出，是指學生獲得為完成今后不斷發(fā)展變化的工作任務而應獲取的跨專業(yè)、多功能及不受時間限制的能力和終身不斷繼續(xù)學習的能力，它由專業(yè)能力、方法能力、社會能力組成。由此可見，課程體系的構建，需要考慮以工作過程為導向、積極開展學生團隊活動，把職業(yè)技能的傳授貫穿于學生團隊完成的工作過程之中。在這樣的課程體系中，學生不僅逐漸掌握了從事職業(yè)活動所必須的專業(yè)能力，而且通過團體活動的社會實踐，掌握了人際交往的語言溝通技巧;通過承擔社會責任、調整與人合作的態(tài)度，獲得與他人協(xié)作的機會，積累社會活動的經驗，并最終提高社會能力。以工作過程為導向的課程體系，還可促進針對某一項目任務，自尋學習資料、研究教材，掌握學會學習的方法，自主學習，從而具備從事這些活動所必須的學習方法和工作方法。

4．區(qū)別中、高職教育人才培養(yǎng)的層次差別

(1)課程構建體現(xiàn)就業(yè)崗位層級差別的要求

“國外護士的資歷要求及分類”資料，對我國的中高職護理教育課程的構建具有啟示意義。國外的護理職業(yè)教育體現(xiàn)出了護理人員的分層級管理的特征。以美國為例，護理人員分為兩個水平:操作護士(TN)及注冊護士(RN)。注冊護士一般分為初級水平及高級水平。操作護士:一般需要經過一年左右的專業(yè)培訓。注冊護士:高中畢業(yè)后，可通過三種途徑完成注冊護士所需要的專業(yè)基礎教育———證書教育(DP)，一般為3年;專科教育(AD)，一般在社區(qū)大學或護理院校，學制2－4年;本科教育(BD)，一般學制4年。

(2)護理中職生崗位特點

當前我國醫(yī)療單位中，中職護理畢業(yè)生就業(yè)單位及其崗位職責特點主要表現(xiàn)在三個方面:一是其技術要求與工作內容居于較低管理層級。二是其工作內容重點局限于基礎護理技術及非專業(yè)性護理。只需“完成低技術性基礎護理工作及非技術性護理工作”“不得從事創(chuàng)傷性或侵入性護理技術操作，不得獨立承擔危重病人的生活護理工作”等。三是這些護士在臨床實踐的早期階段，都伴隨有高層級護士的持續(xù)指導和培訓教育。也就是說，中職護理學生的個人發(fā)展需求，比較高職學生來說，在時間上相對較晚。

(3)護理高職生崗位特點

護理臨床實踐對高職護理學生的期望遠比中職學生要高。一是高職學生就業(yè)單位的級別、專業(yè)技術水平普遍較高。二是臨床實踐中，給高職學生的工作崗位適應期比較短暫，高職學生畢業(yè)后往往很快被分配到獨立崗位，承擔相應職責。

(二)工作過程系統(tǒng)化的護理專業(yè)課程體系構建思路

當代護理專業(yè)課程體系的構建，需要考慮護理臨床實踐的要求，必須從培養(yǎng)學生職業(yè)能力入手，以工作過程為教學實踐途徑，組織、構建護理專業(yè)的課程體系。

1．工作過程的內涵

根據(jù)不來梅大學技術與教育研究所以Rauner教授為首的職業(yè)教育學專家的研究，工作過程是“在企業(yè)里為完成一件工作并獲得工作成果而進行的一個完整的工作程序”，是“一個綜合的、時刻處于運動狀態(tài)的，但結構相對固定的系統(tǒng)”［3］。工作過程的要素內涵:第一，工作過程是綜合的;第二，工作過程時刻處于運動狀態(tài)之中［4］。

2．護理程序是工作過程

對于護理專業(yè)來說，什么是工作過程?如何確定構建護理專業(yè)課程的工作過程?這些都是課程構建的重點和難點。相較于其他專業(yè)來說，護理專業(yè)有一種特殊的工作過程———護理程序。什么是護理程序?護理程序是護理人員為服務對象提供護理照顧時所應用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。它是現(xiàn)代護理的核心，是一種科學的確認問題和解決問題的方法，是綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程［5］。由此可見，無論從工作過程的概念出發(fā)還是從工作過程的理論本身出發(fā)，可以毫無疑問地判斷護理程序是一種成熟的、系統(tǒng)的工作方法;是一個經過提煉了的、科學的護理工作過程。

3．以護理程序為框架，構建臨床護理課程

程序是事物指向一定目標所進行的一系列活動。護理程序包含了五個步驟:護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價。以護理程序為框架，構建臨床護理課程的方法，是將醫(yī)學基礎知識，分別貫穿到護理程序的五個步驟當中，而不再如當前的課程一樣，雖然也有護理程序的內容，卻不知道醫(yī)學知識與護理學知識體系應該如何“貫穿”，因而形成現(xiàn)存的護理臨床課程這種“一門課程，兩種知識體系并存”的現(xiàn)象。

4．以護理程序為框架，構建臨床護理課程的意義

以護理程序為框架，構建臨床護理課程的意義，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

(1)實現(xiàn)了課程的工作過程系統(tǒng)化目標

護理程序的理論基礎來源于與護理有關的各學科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護理程序的框架，層次需要論為估計病人健康狀況、預見病人的需要提供了理論依據(jù)，信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行。解決問題論為確認病人健康問題、尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎。各種理論相互關聯(lián)，互相支持。由此可見，以護理程序為框架構建臨床護理課程，實現(xiàn)了課程的工作過程系統(tǒng)化目標。

(2)貫通醫(yī)護兩種知識體系

以護理程序為框架構建的護理臨床課程，克服了當前課程體系中醫(yī)護兩種知識體系并存的弊病。它不僅沒有忽略醫(yī)學知識在課程中的內容選取，更重要的是，它根據(jù)護理實踐的應用要求，通過工作過程的主線，將醫(yī)學理論知識融入到護理臨床實踐的應用過程之中，使之成為護理知識體系的組成部分。這樣既兼顧了護理學生對醫(yī)學知識學習的要求，又不至于在心理上形成過多學習內容的心理負擔，而且還在課程結構的形式上，極大地減少了重復重置醫(yī)學知識的現(xiàn)象，使得課本變薄、學習輕松，從而增加學生的學習信心。

(3)體現(xiàn)中高職護理專業(yè)知識結構的層次性差別

在護理程序的相關步驟中，依據(jù)中高職護理學生的就業(yè)崗位要求和可持續(xù)發(fā)展實踐差別，可以將對應的醫(yī)學知識體系中，相應基礎知識進行增減和擴展，以此滿足崗位就業(yè)需要和學生可持續(xù)發(fā)展的需求，從而體現(xiàn)中高職護理課程人才層級培養(yǎng)中的作用與差別，真正做到因人施教、因材施教、改革護理專業(yè)課程的總目標。

(4)推動護理學歷史向前發(fā)展

以護理程序為框架構建的臨床護理課程中，人們已經看不到獨立的醫(yī)學知識體系的存在，而是純粹的護理知識體系結構的表達。因而以護理程序為框架構建的臨床護理課程體系，完全擺脫了臨床醫(yī)學教育的影響，是護理理論在護理教育實踐中的具體應用，促進了護理學科的獨立發(fā)展，補充和完善了護理教育獨立的、完整的課程體系，更加有利于鞏固護理學科的一級學科地位，推動護理學歷史向前發(fā)展。

作者：劉東山工作單位：1.湖北工業(yè)大學職教中心2.黃岡職業(yè)技術學院